Tata Naskah PKM Lanjut Baru

PERATURAN KEPALA PUSKESMAS LANJUT
NOMOR : 001/PER/KA/2018
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS LANJUT
KEPALA PUSKESMAS LANJUT,
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
Puskesmas Lanjut, perlu mengatur Tata Naskah di lingkungan
Puskesmas Lanjut;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, diatas

perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Lanjut
dengan Peraturan Kepala Puskesmas Lanjut;
Mengingat : 1. Peraturan Bupati Lingga Nomor 89 Tahun 2017 Tentang Pedoman

Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lingga;
2. Peraturan Bupati Lingga Nomor 89 Tahun 2017 Tentang Pedoman

Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lingga;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.HK.07.06/III/4437/09 Tentang

Pemberian Ijin Penyelenggaraan Perpanjangan (I) Kepada Yayasan
Sejahtera;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128

Tahun 2004, Tentang Puskesmas;
www.puskesmas.lanjutprima@gmail.com
MEMUTUSKAN
Menetapkan PERATURAN KEPALA PUSKESMAS LANJUT TENTANG PEDOMAN
UMUM TATA NASKAH.
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Lanjut

Kesatu :
digunakan sebagai acuan dalam tertib adminstrasi di lingkungan
Puskesmas Lanjut.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila

Kedua : dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
diadakan perbaikan sebaimana mestinya.
Ditetapkan di Lanjut
Pada tanggal...................
Plt.Kepala Puskesmas Lanjut
ENNY ROZANTY
LAMPIRAN
NOMOR : 001/PER/KA/2018
TANGGAL : .....................
BAB. I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Lanjut di perlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Puskesmas Lanjut. Salah satu
komponen penting dalam ketalaksanaan Puskesmas Lanjut adalah administrasi
umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah Panamaan
lembaga, singkatan dan akronim kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah dilingkungan Puskesmas Lanjut sebagai salah satu unsur

administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang Kabupaten, lambang UPTD, logo, stempel dan
penggunaan bahasa indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan Tata Naskah di Puskesmas Lanjut sangat diperlukan untuk

menunjang kelancaran komonikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas
Puskesmas Lanjut secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan
pedoman umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Lanjut sebagai acuan
dalam melaksanakan Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Lanjut.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Lanjut
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan Puskesmas Lanjut.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Lanjut bertujuan
menciptakan kelancaran komonikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya
guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
Puskesmas Lanjut.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Lanjut.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan Tata Naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komonikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas
Lanjut yang efisien dan efektip.
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan Tata Naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar
dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah di Proses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusunan naskah dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggung jawaban
Penyelenggaraan Tata Naskah dapat dipertanggung jawabkan dari segi
isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahannya.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan Tata Naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata Naskah harus aman secara fisik dan subtansi ( isi ) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan, dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman umum Tata Naskah dilingkungan Puskesmas Lanjut
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatangan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komonikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format penyiapan, penangamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang diguanakan
dalam komonikasi.
3. Komonikasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah ( tata persuratan, distribusi, formulir dan media ), penamaan
lembaga singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komonikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Puskesmas Lanjut, secara
vertikal dan horizontal.
5. Komonikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Puskesmas Lanjut dengan pihak lain diluar lingkungan
Puskesmas Lanjut.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo dan
stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Stempel/ Cap Dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau
SKPD.
10. Lambang/ Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk
gambar atau tulisan.
11. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
12. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan
atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul
naskah.
13. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
14. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
15. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung
jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
BAB. II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Puskesmas Lanjut terdiri dari dua jenis yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi.
2. Naskah yang dibentukan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat.
1) Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi
a) Peraturan Kepala;
Peraturan Kepala Puskesmas Lanjut adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan Puskesmas Lanjut
untuk memuwujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru,
melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih
tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan puskesmas
lanjut.
b) Keputusan Kepala;
Keputusan Kepala adalah naskah yang bersifat penetapan,
dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang
merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan,
yaitu kebijakan dalam ketalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi
dan tata kerja unit pelaksa teknis, penetapan ketalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
c) Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional ( SPO ) adalah naskah yang
memuat serangkaian petunjuk tentang cara atau urutan suatu
kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus di
ikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
d) Surat Perjanjian
Surat Perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan
bersama tentang suatu objek yang mengingat antara kedua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan
atau pembuatan hukum yang telah disepakati bersama.
e) Kerangka Acuan Kegiatan
kerangka acuan kegiatan adalah naskah sistematika atau
format kerangka acuan kegiatan yang terdiri dari :
pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus,
kegiatan pokok dan rincian kegiatan, cara melaksanakan
kegiatan, sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan.
f) Pedoman/ panduan
Pedoman atau panduan adalah kumpulan ketentuan dasar
yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan.
2) Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

hukum berupa surat
a. Surat Biasa
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan dan permintaan jawaban atau
saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah
dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.
d. Surat Perintah Tugas
Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
e. Surat Tugas
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan untuk melaksanakan suatu tugas tertentu.
f. Surat Perjalanan Dinas
Surat perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu
untuk melaksanakan perjalanan dinas.
g. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian
izin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak
melakukan sesuatu.
h. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat penyataan pelimpahan wewenang
dari pimpinan kepada Pejabat/Pegawai bawahannya atau orang
lain guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu
perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang tersebut
didalamnya
i. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat atau tujuan untuk menghadiri
suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan dan
sebagainya.
j. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
Surat pernyataan melaksanakan tugas adalah naskah dinas
dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa
seorang pegawai telah menjalankan tugas.
k. Surat Panggilan
Surat panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk
memanggil pejabat / pegawai instansi pemerintah / Badan
hukum / swasta / perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan / persoalan.
l. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh
yang dibuat oleh seorang pejabat / pegawai dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorendum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang
tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju,
Memorendum dibuat menggunakan kertas setengah polio.
m. Pengumuman
Pengumuman adalh naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan Puskesmas Lanjut.
n. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada
atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan / dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditanda tangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
o. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan
singkat atau informasi mengenai suatu pengiriman yang
digunakan untuk mengantar / menyampaikan barang atau
naskah.
p. Lembar Disposisi
Lembar disposisi adalah alat komonikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah lembar
disposisi dibuat diatas kertas ¼ polio.
q. Berita Acara
Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang
bersifat pengesahan atau sesuatu kejadian, peristiwa,
perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik
berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
r. Telaahan staf
Telaahan adalah naskah yang dibuat staf atau bawahan yang
memuat analis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan
saran-saran tentang sesuatu masalah.
s. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan /
penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang
sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
oleh atasan.
t. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah yang digunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
u. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.
v. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan,
pembahasan masalah sampai dengan pengambilan peraturan
serta penutupan.
B. PRINSIP
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :
1. Ketelitian
Yaitu diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah
ejaan didalam pengetikan.
2. Kejelasan
Yaitu diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik
dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Singkat dan Padat
Yaitu diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia
yang baik dan benar.
4. Logis dan Menyakinkan
Yaitu diselenggarakan secara runtut, logis dan meyakinkan serta
struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
C. PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
1. Pengelolaan surat masuk
a. Menindaklanjuti surat masuk yang diterima melalui tahapan :
1) Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta di
distribusikan ke unit pengelola;
2) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat
dan arahan pimpinan; dan
3) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak.
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
tingkat pimpinan tertinggi hingga ke unit kerja yang berwenang.
2. Pengelolaan Surat Keluar
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh unit tata
usaha dalam rangka pengendalian dokumen;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pimpinan yang
berwenang diberi nomor dan di stempel;
c. Surat keluar segera dikirim;dan
d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
3. Tingkat Keamanan
Dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas
sebagai berikut:
a. Surat Sangat Rahasia disingkat SR, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan dan keselamatan
negara.
b. Surat Rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak
kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa.
c. Surat Penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat.
d. Surat Konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak
kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan.
e. Surat Biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak
berhak.
4. Kecepatan Proses
a. Amat Segera/ Kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
dan
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.
5. Penggunaan Kertas Surat
a. Kertas yang digunakan untuk surat menyurat Surat Keputusan,
Standar Prosedur Operasional, Kerangka Acuan Kegiatan, Daftar
tilik adalah folio F4 (215x330mm);
b. kertas yang digunakan untuk Panduan /pedoman, Makalah,
Laporan adalah A4 ( 210 x 297 mm).
6. Pengetikan Sarana Administrasi dan Komunikasi Perkantoran
a. Penggunaan jenis huruf arial;
b. Judul BAB /dokumen menggunakan arial 12 pt ditebalkan huruf
kapital;
c. Judul sub BAB menggunakan arial 12 pt;
d. Jenis dokumen menggunakan arial 14 pt ditebalkan; dan
e. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
7. Warna dan Kualitas Kertas
Berwarna putih dengan kualitas baik.
D. PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN

Atas nama yang disingkat a.n. merupakan pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pegawai dibawahnya.
Pegawai yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggung jawabkan kepada atasan yang melimpahkan
wewenang.
E. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Kepala
Bentuk dan susunan naskah peraturan kepala adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar Logo Kabupaten,
Beserta alamat dan email Puskesmas Lanjut.
b) Kata Peraturan dan Nama Jabatan Pejabat yang
menetapkan, ditulis simetris di tengah dengan huruf Kapital.
c) Nomor Peraturan ditulis dengan huruf kapital dibawah kata
peraturan.
Penomoran Naskah dengan Peraturan Kepala
001 / PER / KA / I / 2018
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan kepala
Singkatan jenis surat
Nomor urut berdasarkan
jenis surat
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital
ditebalkan.
e) Judul Peraturan ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan
huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan berbentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan
ditengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan
tanda baca titik dua dan diletakkan dibagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan perbuatan peraturan tersebut. Peraturan
perundang-undangan menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans mengingat diletakan dibagian kiri tegak
lurus dengan kata menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan, ditulis simetris ditengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakan ditengah
marjin.
(2) Diktum Menetapkan, dicantum setelah kata memutuskan
disejajarkan kebawah dengan kata Menimbang dan
Mengingat, huruf awal dengan kata menetapkan ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua.
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul ( Kepala ) tanpa RI,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua subtansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya,
dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan
yang memuat penanda tanga penetapan peraturan,
pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat, yang menandatangani.
5) Penandatanganan
Peraturan kepala ditandangani kepala Puskesmas Lanjut.
FORMAT NASKAH PERATURAN KEPALA
PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS LANJUT
JL.Air Pelangi Lanjut Kec.Singkep Pesisir
Email : puskesmas.lanjutprima@gmail.com Kode Pos.29871

NOMOR : ..............................
TENTANG
..............................................................................
KEPALA PUSKESMAS LANJUT
Menimbang : a. ..................................................................................................;
b. ..................................................................................................;
Mengigat : 1. ..................................................................................................;
2. ..................................................................................................;
3. dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : .......................................................................................................;
Kedua : .......................................................................................................;
Ketiga : .......................................................................................................;
Ditetapkan di : ................................
Pada Tanggal : ................................
KEPALA ...............................................
NAMA JELAS
Pangkat/Gol.
NIP.
Peraturan Kepala Puskesmas Lanjut berupa :

1. Pedoman
a. Pedoman pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Kebijakan
b. Keputusan Kepala
Bentuk dan susunan naskah keputusan kepala Puskesmas Lanjut
adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri dari Logo Kabupaten, Logo
Puskesmas beserta alamat dan email Puskesmas Lanjut.
b) Kata Keputusan dan Nama Jabatan Pejabat yang
menetapkan ditulis simetris ditengah margin dengan huruf
kapital.
c) Nomor Keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Kepala

001 / SK / KA / I / 2018
Tahun Penerbitan Surat
Bulan Penerbitan Surat
Singkatan Kepala
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf Kapital.

e) Judul Keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris ditengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
Menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan
tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat, memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital tanpa spasi diantara suku kata dan diletakkan
ditengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan kebawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awarl kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul ( kepala )
keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan,
dan pada halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan, dan stempel jabatan, serta nama lengkap
pembuat keputusan.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Kepala ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas Lanjut.
FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN

PUSKESMAS LANJUT
JL.Air Merah Desa Lanjut Kec.Singkep Pesisir
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LANJUT

NOMOR : ..............................
TENTANG
.................................................................................................
Menimbang : a. .................................................................................................;
b. .................................................................................................;
Mengigat : 1. .................................................................................................;
2. .................................................................................................;
3. dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : ........................................................................................................;
Kedua : ........................................................................................................;
Ketiga : ........................................................................................................;
Ditetapkan di : ................................
Pada Tanggal : ................................
KEPALA ...............................................
NAMA JELAS
Pangkat/Gol.
NIP.
c. Standar Operasiona Prosedur l ( SOP )
Bentuk naskah dan susunan Standar Operasional Prosedur ( SOP ) adalah
sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar operasional prosedur terdiri atas Logo kabupaten,
Logo Puskesmas beserta alamat dan email Puskesmas Lanjut
dibawahnya.
(2) Tulisan standar prosedur operasional dicantumkan dibawah Kop
Puskesmas Lanjut.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar opersional yang ditulis dengan huruf kapital
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
PKM / SPO / PLP / 001
Nomor urut SPO
Singkatan dari Instalasi
Singkatan Standar Prosedur Opersional
Singkatan Puskesmas Lanjut
(3) Tanggal Penerbitan Surat diletakan dibawah nomor Dokumen

(4) Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur oerasioanl dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.
Format Standar Prosedur Operasional
.......................................................
Nomor :
SOP No.Revisi :
Tgl.Diberlakukan :
Halaman :
Ditetapkan
Plt. Kepala Nama .NIP
Puskesmas Lanjut
A Pengertian ..................................................................
B Tujuan ...................................................................
C Kebijakan ..................................................................
D Referensi ..................................................................
E Alat dan Bahan ..................................................................
F Langkah-Langkah .................................................................
G Diagram alur Jika dibutuhkan
H Hal –hal yang .......................................................................
perlu diperhatikan
I Unit terkait ....................................................................
J Rekaman historis No Yang Isi perubahan Tanggal
perubahan berubah mulai
diberlakukan
d. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :
1) Kepala Naskah Perjanjian
a) Kop Surat Perjanjian terdiri dari logo kabupaten, beserta alamat dan email
Puskesmas Lanjut.
b) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas.
c) Nomor dan tahun
d) Tulisan “Tentang”
e) Judul surat perjanjian
2) Isi Naskah Perjanjian
a) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan
b) Nama, pangkat, NIP ( bagi PNS ), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam naskah perjanjian.
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d) Sanksi-sanksi hukum.
e) Penyelesaian – penyelesaian
3) Bagian Akhir Naskah Perjanjian

a) Tulisan “Pihak Ke ....................”
b) Nama jabatan pihak – pihak yang membuat perjanjian.
c) Tanda tangan pihak – pihak yang membuat perjanjian.
d) Materai.
e) Nama jelas pihak – pihak penandatangan.
f) Pangkat dan NIP bagi PNS
g) Stempel Jabatan / Instansi
h) Saksi – saksi ( nama jelas dan tanda tangan ).
FORMAT NASKAH PERJANJIAN

PUSKESMAS LANJUT
Jl.Air Pelangi Desa Lanjut Kec.Singkep Pesisir
SURAT PERJANJIAN
Nomor : ....../......./......./
Pada hari.............. Tanggal .......... Bulan .................... dan Tahun .................,

bertempat di ..............., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. 1. .......................................................................................................................................
2. ............................................... PIHAK KE I
3. 2. .............................................................................................................................
4. .............................................. PIHAK KE II
Pasal...............
.......................................................................................................................................
............................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal......................
......................................................................................................................................................
..........................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. .......................... ( Tanda tangan )
2. .......................... ( Tanda tangan )
e. Kerangka Acuan Kegiatan
Bentuk dan susunan kerangka acuan kegiatan adalah sebagai berikut:
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal –hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan program.
2) Latar belakang
latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya di lengkapi dengan data –data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program /kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah –langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program /kegiatan
tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan
dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain –
lain.
6) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan –tujuan program /kegiatan .
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah–
langkah pelaksanaan program /kegiatan
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan .
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat
9) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waktu ( kapan ) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan program/ kegiatan secara menyeluruh .
Format Kerangka Acuan Kegiatan

PUSKESMAS LANJUT
Jln. Air Pelangi Desa Lanjut Kec. Singkep Pesisisr
Email:puskesmas.lanjutprima@gmail.com Kode Pos 29871
A. Pendahuluan
..........................................................................................................
..........................................................................................................
B. Latar belakang
.........................................................................................................
.........................................................................................................
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
.........................................................................................................
.........................................................................................................
D. Kegiatan pokok dan Rincian Kegiatan
.........................................................................................................
.........................................................................................................
E. Cara Melaksanakan kegiatan
.........................................................................................................
.........................................................................................................
F. Sasaran
.........................................................................................................
.........................................................................................................
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
.........................................................................................................
.........................................................................................................
H. Evaluasi Pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
.........................................................................................................
.........................................................................................................
I. Pencatatan ,Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
........................................................................................................
........................................................................................................
NAMA
GOL
NIP....................
d. Pedoman/ Panduan
1. Format pedoman pengorganisasian unit kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran umum puskesmas
BAB III Visi, Misi,Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB IX Kegiatan orientasi
BAB XI Pelaporan
Laporan bulanan/ triwulan
2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan pedoman
C. Ruang lingkup pelayanan
D. Batasan operasional
E. Landasan hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Jadwal kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat
a. Surat Biasa
FORMAT NASKAH SURAT BIASA
PUSKESMAS LANJUT
Jl.Air Pelangi Desa Lanjut Kec.Singkep Pesisir
Tempat, Tanggal Bulan dan tahun

Nomor : 101/pkm-tu/I/2019 Kepada Yth,
Sifat : ................... ............................................
Lampiran : ................... ............................................
Perihal : ................... di-
.....................................
Dengan hormat,
.........................................................................................
................................................................................................
.................................
.........................................................................................
................................................................................................
.................................
.........................................................................................
................................................................................................
.................................
NAMA JELAS
PANGKAT/GOL
NIP.
b.Surat Keterangan
1). Surat keterangan

PUSKESMAS LANJUT
Jln. Air Pelangi Desa Lanjut Lama Kec. Singkep Pesisir
Email:puskesmas.lanjutprima@gmail.com KodePos 29871
SURAT KETERANGAN
NOMOR : ............................
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : .........................................................
b. Jabatan : Kepala Puskesmas Lanjut
Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama / NIP : ...........................................................
b. Pangkat / Golongan : ...........................................................
c. Jabatan : ...........................................................
d. Maksud : ...........................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat,Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMAJELAS
Pangkat
NIP.
2). Surat Keterangan Sehat

PUSKESMAS LANJUT
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : ...................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Lanjut menerangkan

bahwa:
Nama : ........................................................................................
Tempat /Tanggal Lahir : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Maksud / Tujuan : ........................................................................................
.....................................................................
Golongan Darah : ........................................................................................
Tinggi Badan : ..................
Berat Badan : ..................
Telah di periksa Kesehatannya pada Tanggal :

.........................................................
KESIMPULAN :
===== SEHAT =====
Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Lanjut, ................................
Dokter Puskesmas Lanjut
NAMA
3). Surat Keterangan Sakit

PUSKESMAS LANJUT
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : ................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Lanjut

menerangkan bahwa :
Nama : .................................................................................
Umur : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa nama yang diatas adalah benar

dalam keadaan sakit dan hendaknya diberikan istirahat selama ............... (
.................. ) hari terhitung mulai tanggal ................. sampai
.....................................................................................................
Demikianlah surat keterangan sakit ini di buat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.
DIKELUARKAN DI : Lanjut
TANGGAL : ..........................
NAMA
4). Surat Keterangan Lahir

PUSKESMAS LANJUT
SURAT KETERANGAN LAHIR

NOMOR : ...................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lanjut dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : ........................................................................
Umur : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Istri dari :
Nama : ........................................................................
Umur : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Telah melahirkan seorang anak pada :
Hari : ........................................................................
Tanggal : ........................................................................
Pukul : ........................................................................
Tempat di : ........................................................................
Jenis kelamin : ........................................................................
Yang diberi nama :
Anak ke : ........................................................................
Berat badan : ........................................................................
Panjang badan : ........................................................................
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
Lanjut, .................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lanjut Bidan/ Perawat yang menolong
NAMA NAMA
Pangkat
NIP.
5). Surat Keterangan Hamil

PUSKESMAS LANJUT
SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : .................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Puskesmas Lanjut menerangkan bahwa :
Nama : .........................................................................
Umur : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Sedang mengalami kehamilan usia .............. - ................ minggu anak Ke .................... dan
kepadanya telah boleh diberikan Cuti Hamil sebanyak - banyaknya 1
( satu ) bulan sebelum bersalin dan 2 ( dua ) bulan sesudah bersalin ( sesuai dengan Peraturan
Pemerintah No. 24 Tahun 1976 ) , terhitung mulai tanggal :
.................................................................................................
Demikianlah surat keterangan hamil ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Mengetahui, Lanjut, ...............................

KEPALA PUSKESMAS LANJUT Dokter / Bidan Pemeriksa
.................................................... .................................................
Pangkat
NIP.
6). Surat Keterangan Calon Pengantin/ Catin

PUSKESMAS Lanjut
SURAT KETERANGAN CALON PENGANTIN

NOMOR : .........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Lanjut menerangkan

bahwa :
Nama : .....................................................................
Umur : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Adalah benar yang bersangkutan telah melakukan Imunisasi Tetanus

Toxsoid di Puskesmas Lanjut untuk persiapan Calon Pengantin.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Lanjut, ...........................
NAMA
GOL
NIP.
c. Surat Perintah

PUSKESMAS LANJUT
SURAT PERINTAH
NOMOR
. . . . . . . . . . . . . . . …………
Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Jabatan : ..................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a.Nama : ................................................................
b.Jabatan : ................................................................
Untuk :
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................
Ditetapkan di :.……………
Pada tanggal : …………....
NAMA
Pangkat
NIP.
d. Surat Perintah Tugas

PUSKESMAS LANJUT
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : .... / SPT / III (Bulan) / 2017 (Tahun)
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lanjut dengan ini memberi tugas kepada :
Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
Pangkat / Gol : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................
Untuk melaksanakan perjalanan dinas selama satu hari :
Pada tanggal : .......................................................................

Tujuan : .......................................................................
Maksud : ......................................................................................................
........................................................................................................
................................................
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
TEMPAT : .....................................
TANGGAL : .....................................
NAMA
Pangkat
NIP
e. Surat Tugas

PUSKESMAS LANJUT
SURAT TUGAS
Nomor : ... / ST / Bulan / Tahun
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lanjut dengan ini menugaskan
kepada :
1. Nama : ....................................................................
NIP :....................................................................
Pangkat/Gol : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Untuk melaksanakan perjalanan dinas selama ..... hari :
Pada tanggal : ....................................................................

Tujuan : ....................................................................
Maksud : ....................................................................
....................................................................
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
TEMPAT : ..............................
TANGGAL : ..............................
NAMA
Pangkat
NIP.
f. Surat Perjalanan Dinas

PUSKESMAS LANJUT
SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / SPD / (TAHUN ANGGARAN)
1. Pejabat yang memberi perintah :

2. Nama pegawai yang diperintah :
3. a. NIP :
b. Jabatan :
c. Pangkat dan Golongan :
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas :
5. Alat angkut yang digunakan

6. a. Tempat Berangkat :
b. Tempat Tujuan :
7. a. Lamanya perjalanan dinas :
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal Harus kembali :
8. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Mata Anggaran :
9. Keterangan :
Dikeluarkan di (tempat kedudukan) :

Pada tanggal :
NAMA
PENATA
NIP.
Berangkat dari ( tempat kedudukan ) :

Ke :
Pada tanggal :
Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala
Tiba di ( tempat kedudukan ) : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
Pada tanggal : perintahnya dan semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
PEJABAT YANG MEMERINTAH PEJABAT YANG MEMERINTAH

KEPALA PUSKESMAS LANJUT KEPALA PUSKESMAS LANJUT
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
PERHATIAN :
Pejabatyang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan perundang-undangan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
g. Surat Izin

PUSKESMAS LANJUT
PERMOHONAN IZIN
Lanjut, .................................
KepadaYth.
……………..................................
di -
..........................
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,saya:

Nama :………………………….
NIP / NRPTT :………………………….
Jabatan :………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan izin selama :
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal………………dan bekerja

Kembali pada tanggal……………. . Adapun alasan saya mengajukan permohonan izin adalah
untuk keperluan urusan ......................... di .......................................... .
Selama izin saya dapat dihubungi ke:

Alamat :………………………………...
Telepon :……………….........................
Demikianlah surat permohonan izin ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya. Atas perhatian dan izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.
Menyetujui,
Kepala Urusan Tata Usaha Hormat saya,
Nama Jelas Nama Jelas

NIP.
Mengetahui,
Nama jelas
Pangkat
NIP.
h. Surat Kuasa

PUSKESMAS LANJUT
SURAT KUASA
Nomor .............................
Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .........................................
b. Jabatan : .........................................
MEMBERI KUASA
Kepada:
a. Nama : ........................................
b. Jabatan : ........................................
c. NIP : ........................................
Untuk :
.............................................................................................................................................................
................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Yang diberi Kuasa, Yang memberi Kuasa,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
i. Surat Undangan

PUSKESMAS LANJUT
Kepada
Nomor :.................................... Yth. ................................................
Sifat : .................................... ...........................................
Lampiran :....................................
Hal :Undangan di -
..........................
...........................................................................................................................................................
...............................................................
Hari : ……………………….
Tanggal : .................................
Pukul : ....…………………….
Tempat :….……………………
Acara :…….…………………
...................................................................................................................................................................
............................................................
NAMA
Pangkat
NIP
Catatan :
1. .............................................................
2. .............................................................
j. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

PUSKESMAS LANJUT
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 065 / SPMT / PKM – TU / I / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................................
NIP. : ...........................................................
Pangkat / Gol : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................................
NIP / NRPTT :....................................................
Jabatan : ...........................................................
Sesuai dengan Keputusan Kepala Puskesmas Lanjut No. .... / KPTS / PKM / Bulan / Tahun tanggal
..............................., terhitung sejak tanggal ........................... untuk melaksanakan tugas.
Telah secara nyata melaksanakan tugas di Puskesmas Lanjut terhitung mulai tanggal
......................................
Demikianlah Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar –
benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lanjut, Tanggal Bulan Tahun

KepalaPuskesmas Lanjut
NAMA
Pangkat
NIP.
k. Surat Panggilan

PUSKESMAS LANJUT
RAHASIA
SURAT PANGGILAN
NOMOR : .... / PKM-TU / Bulan / TAHUN
I. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :
a. Nama : .................................................................
b. NIP : .................................................................
c. Pangkat : .................................................................
d. Jabatan : .................................................................
Unit Organisasi : .................................................................
...............................................................
Untuk menghadap kepada :
Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Pangkat : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Pada :
a. Hari : ................................................................
b. Tanggal : ................................................................
c. Jam : ................................................................
d. Tempat : ................................................................
Guna didengar keterangannya sehubungan dengan sangkaan pelanggaran disiplin karena telah
meninggalkan tugas tanpa keterangan dan telah melanggar Peraturan Pemerintah No 53. Tahun 2010
BAB II Pasal 3 Angka 11 tentang masuk kerja dan mentaati ketentuan jam kerja.
II. Demikian untuk dilaksanakan.
Lanjut, Tanggal, Bulan, Tahun

Kepala Urusan Tata Usaha
NAMA
PANGKAT
NIP.
Tembusan : disampaikan Kepada Yth :

1. Plt.Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga di Dabo
Singkep
2. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan Dan Pelatihan di Daik Lingga
3. Arsip
l. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a)Kop memorandum terdiri atas logo Kabupaten Lingga
b)Kata memorandum ditulis ditengah dengan huruf kapital;
c)Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d)Kata kepada ditulis disebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka,isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a)Nama jabatan,
b)Tandatangan pejabat,
c)Nama lengkap,
d)Tembusan,memuat nama jabatan pejabat penerima.
Format Naskah Memorandum

PUSKESMAS LANJUT
Jln.Air Pelangi Desa Lanjut Kec. Singkep Pesisir
Email:puskesmas.lanjutprima@gmail.comKodePos 29871
MEMORANDUM
................., ......…………
Kepada
Yth. ....................
........................................................................................
..................................................
........................................................................................
..................................................
........................................................................................
..................................................
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
m. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Kabupaten Lingga
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan dibawah pengumuman ditulis dengan
huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris
dibawah tentang.
2) BatangTubuh
Batang tubuh memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
kapital,diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tandatangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani;
e) Stempel.
Format Naskah Pengumuman

PUSKESMAS LANJUT
Jln. Air Pelangi Desa Lanjut Kec. Singkep Pesisir
PENGUMUMAN
NOMOR : ....................
TENTANG
.........................................................................................
.........................................................................................
............................................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................
..............................................................................................................
......................................................................................................................
..................................................................................
.............................................................................................................
.....................................................................................................................
..................................................................................
Ditetapkan di …………………
pada tanggal …………………
NAMA JELAS
n. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1)Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan
huruf kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal
penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
2)Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan,
ruang lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain
yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terimakasih.
50
Format Sampul Laporan

PUSKESMAS LANJUT
LAPORAN BULANAN BIDANG......

PUSKESMAS LANJUT
TAHUN ............
LOGO KABUPATEN
LAPORAN PROGRAM
1.
2.
3.
4.
5.
51
o.Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1)Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Kabupaten Lingga.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis disebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan
tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis dibawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
2)Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom,dan
memuat
a) Nomor urut,
b) Jenis naskah dinas yang dikirim,
c) Banyaknya naskah/barang,dan
d) Keterangan.
3)Kaki (disebelah kanan pengirim)

Bagiankaki terdiri atas
a) Nama jabatan pembuat pengantar,
b) Tandatangan,
c) Nama dan
d) Stempel jabatan/instansi.
4)Kaki
a) Tempat dan tanggal penerimaan,
b) Nama jabatan penerima,
c) Tandatangan,
d) Nama dan
e) Stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas
pengirim. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat
pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk
penerima,dan lembar kedua untuk pengirim.
52
Format Surat Pengantar

PUSKESMAS LANJUT
Email:puskesmas.lanjutprima@gmail.comKodePos 29871
KepadaYth.
............................
SURAT PENGANTAR
NOMOR :……………
No. Banyaknya Keterangan

Jenis yang dikirim
Diterima tanggal…………….
Yang Menerima
Jabatan Jabatan
NAMAJELAS NAMA JELAS
53
p. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat
2) Diteruskan kepada
3) Catatan
4) Paraf atasan
Format Lembar Disposisi

PUSKESMAS LANJUT
Jln. Raja Ali Haji Kel. Dabo Lama Kec. Singkep
Email:puskesmasdabolama@gmail.comKodePos 29871
54
q. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1)Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Kabupaten Lingga
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan ditengah margin.
2)Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3)Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tandatangan para pihak;
d) Nama jelas penandatangan;
e) Stempel jabatan/instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada
bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan
tandatangan.
55
Format Berita Acara Serah Terima

PUSKESMAS LANJUT
BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : ..../ BA-ST/.../ ...
Pada hari ................. tanggal ........ bulan ........................ tahun ............. kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. NAMA : .........................................
NIP : .........................................
Pangkat/ Gol : .........................................
Jabatan : ..........................................
Selanjutnya disebut Sebagai PIHAK KEDUA
Sebagai ......................................... Puskesmas Dabo Lama yang diganti dan mengganti, dengan ini
menyatakan Serah Terima di Puskesmas Dabo Lama sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
jabatan sebagai ............................... Puskesmas Dabo Lama.
Pasal 2
Segala urusan yang menyangkut masalah pada .............. Puskesmas Lanjut sebelum tanggal
serah terima menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
Segala urusan yang menyangkut masalah pada ..................... Puskesmas Lanjut terhitung mulai
tanggal serah terimamenjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikianlah berita acara ini dibuat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun dan
ditanda tangani oleh kedua belah pihak dihadapan Kepala Puskesmas Lanjut untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : .......................
Pada Tanggal
Dibuat di .................………….
Pihak kedua Pihak Pertama

NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA JELAS NAMA JELAS
Mengetahui/ Mengesahkan
NAMA
Pangkat
NIP.
56
r. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1)Kepala
Bagian kepala memuat
a) Judul telaahan dan judul itu diletakkan ditengah atas;
b) Telaah ditujukan, dari, tanggal, nomor, lampiran, hal, dan uraian
singkat permasalahan.
2)Batang Tubuh
a) Persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/ persoalan yang akan dipecahkan.
b) Pra anggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa
yang akan datang.
c) Fakta-fakta yang mempengaruhi yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan permasalahan/ persoalan.
d) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/ persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan.
e) Kesimpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/ persoalan yang
dihadapi.
3)Kaki
a) Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal
kapital
b) Tanda tangan
c) Nama lengkap
d) Pangkat
e) NIP
57
Format Naskah Telaah Staf

PUSKESMAS LANJUT
TELAAH STAF
Kepada :
........................................................
Dari :
........................................................
Tanggal :
........................................................
Nomor :
........................................................
Lampiran :
........................................................
Hal : ..............................................................
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
58
S . Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1)Kepala
a) Tulisan“Rekomendasi“ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan“Rekomendasi“;
2)Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3)Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :

a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
Format Naskah Rekomendasi

PUSKESMAS LANJUT
REKOMENDASI
.........................................
NOMOR …………….....
...............................................................................................................
..........................................................................................................................
.............................................................................
a. ...................................................................................................................
..................................................................................................................
b. .........................................................................................................................
.......................................................................................................................
.................................................................................................................
..............................................................................................................................
............................................................................................

NAMA JABATAN
NAMA
59
t.Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1)Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan

Daftar Hadir sebelah kiri.
2)Isi Daftar Hadir terdiri atas :

a) Kolom nomor urut
b) Kolom nama
c) Kolom jabatan
d) Kolom tandatangan/ paraf
Format Daftar Hadir

PUSKESMAS LANJUT
DAFTAR HADIR
Hari/tanggal:
Waktu :
Acara :
No Nama Jabatan TandaTangan
60
u.Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “SertifikatPelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti,
nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
b) Nama jabatan dan instansi
c) Tandatangan
d) Nama jelas.
Format Sertifikat Pelatihan

PUSKESMAS LANJUT
Jln.Air Pelangi Desa Lanjut Kec.Singkep Pesisir
SERTIFIKAT
Di berikan Kepada :
..................................................................................................................
Sebagai :
PESERTA
..........................................................................................
..........................................................................................
KEPALA PUSKESMAS LANJUT KEPALA URUSAN TATA USAHA
.................................................... .................................................
61
v. Notulen rapat

PUSKESMAS LANJUT
NOTULEN RAPAT
..............................................................................................
Puskesmas Lanjut Tahun 2017
Tempat penyelenggaraan : Puskesmas Lanjut
Waktu hari, tanggal, jam : ................., ....................................., ..................
Pimpinan rapat : ...........................................
Peserta rapat : Seluruh Staf Puskesmas Lanjut
1. Agenda rapat:
........................................................................................................................................
2. Pembukaan:
...........................................................................
3. Pembahasan rapat hari ini:

.............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
4. Masukan :
.............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
5. Kesimpulan:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
6. Penutup:
.............................................................................................................................................................
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS LANJUT Pemimpin Rapat
NAMA NAMA
Pangkat NIP
NIP
62
F. PENEMPATAN a.n dan Plt
1. Penggunaan “a.n.” :
a.n. KEPALA PUSKESMAS LANJUT

KEPALA URUSAN TATA USAHA
....................................................
Pangkat
NIP
2. Penggunaan “Plt” :
Plt. KEPALA PUSKESMAS LANJUT
..............................................................
Pangkat
NIP
G. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL
Yang tidak menggunakan Lambang.
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
63
H. BENTUK DAN ISI KOP NASKAH DINAS
Contoh : Kop naskah dinas Puskesmas Lanjut

PUSKESMAS LANJUT
Jln. Air Pelangi Desa Lanjut Kec.Singkep Pesisir
I. BENTUK DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS
Contoh : Kop sampul naskah dinas Puskesmas Lanjut

PUSKESMAS LANJUT
Jln. Air Pelangi Desa Lanjut Kec.Singkep Pesisir
Kepada
Nomor : ....../ ..../ ...../ .... Yth. .............................................
di –
....................................
64

Tata Naskah PKM Lanjut Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah PKM Lanjut Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN KEPALA PUSKESMAS LANJUT

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS LANJUT

KEPALA PUSKESMAS LANJUT,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, diatas

Mengingat : 1. Peraturan Bupati Lingga Nomor 89 Tahun 2017 Tentang Pedoman

2. Peraturan Bupati Lingga Nomor 89 Tahun 2017 Tentang Pedoman

3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.HK.07.06/III/4437/09 Tentang

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Lanjut

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila

Tata naskah dilingkungan Puskesmas Lanjut sebagai salah satu unsur

Keterpaduan Tata Naskah di Puskesmas Lanjut sangat diperlukan untuk

2) Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

D. PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

PERATURAN KEPALA PUSKESMAS LANJUT

Peraturan Kepala Puskesmas Lanjut berupa :

Penomoran Surat Keputusan Kepala

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf Kapital.

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LANJUT

(3) Tanggal Penerbitan Surat diletakan dibawah nomor Dokumen

3) Bagian Akhir Naskah Perjanjian

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

Pada hari.............. Tanggal .......... Bulan .................... dan Tahun .................,

NAMA JELAS NAMA JELAS

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

KEPALA PUSKESMAS LANJUT

2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

3. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

Tempat, Tanggal Bulan dan tahun

1). Surat keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

b. Jabatan : Kepala Puskesmas Lanjut

Dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat,Tanggal, Bulan dan Tahun

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Lanjut menerangkan

Telah di periksa Kesehatannya pada Tanggal :

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Lanjut

Dengan ini menerangkan bahwa nama yang diatas adalah benar

Demikianlah surat keterangan sakit ini di buat untuk dapat dipergunakan

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

SURAT KETERANGAN LAHIR

Telah melahirkan seorang anak pada :

Yang diberi nama :

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

SURAT KETERANGAN HAMIL

Mengetahui, Lanjut, ...............................

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

SURAT KETERANGAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Lanjut menerangkan

Adalah benar yang bersangkutan telah melakukan Imunisasi Tetanus

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA