PEDOMAN TATA NASKAH

UPT PUSKESMAS BANDAR AGUNG

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah karena atas rahmat kami dapat menyelesaikan penyusunan
Pedoman Tata NaskahUPTD Puskesmas Bandar Agung sebagai acuan pengaturan administrasi
dii lingkungan UPTD Puskesmas Bandar Agung.
Dalam kesempatan ini perkenankan kami menyampaikan ucapan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin beserta staf yang telah memberikan
kepercayaan kepada UPTD Puskesmas Bandar Agung untuk melaksanakan Akreditasi di
tahun 2019
2. Tim Pendamping Akreditasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin yang telah
membina dan membimbing kami selama ini
3. Seluruh staff UPTD Puskesmas Bandar Agung yang telah berkomitmen dan bekerja
keras untuk membantu menyelesaikan penyusunan Pedoman TataNaskahUPTD
Puskesmas Bandar Agung.
Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan Pedoman Tata
NaskahUPTD Puskesmas Bandar Agung, masukan dari semua pihak sangat kami harapkan.
Semoga Allah SWT senantiasa memberikan kekuatan sehingga penerapan Pedoman Tata
Naskah yang sesuai dengan StandarAkreditasi dapat terwujud.

Bandar Agung, 2019

Kepala UPTD Puskesmas Bandar Agung

dr.Amer Hamzah
Nip.19850426 201412 1 001

Daftar Isi
HALAMAN JUDUL........................................................................................................ i
KATA PENGANTAR...................................................................................................... ii
DAFTAR ISI............................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................1
A. Latar Belakang..........................................................................................1
B. Maksud dan Tujuan...................................................................................2
BAB II RUANG LINGKUP..............................................................................................3
BAB III TATA LAKSANA ..............................................................................................4
A. Pedoman Tata Naskah Kedinasan...............................................................4
B. Pedoman Tata Naskah Akreditasi................................................................17
C. Prosedur Pengendalian Dokumen................................................................35
D. Rekaman Implementasi..............................................................................37
BAB IV PENUTUP........................................................................................................38
Daftar Lampiran.........................................................................................................39
Lampiran-lampiran.....................................................................................................40
 PEDOMAN TATA NASKAH
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan naskahUPTD Puskesmas Bandar Agung merupakan pengaturan tentang
cara melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan administrasi di lingkungan
UPTD Puskesmas Bandar Agung. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan naskah
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas,
penamaanlembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umummeliputi, antara lain,
pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskahdinas, penggunaan lambang negara, logo dan
cap dinas, penggunaanbahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah
dinaskorespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan produkhukum, dan
ralat.
Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku diUPTD Puskesmas Bandar
Agungmengacu pada :
1. Peraturan Bupati Musi Banyuasin Nomor 22 Tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin.
2. Surat Nomor 222 / Dinkes – POA BOK/ 2016 tentang Kelengkapan administrasi POA BOK
Tahun 2016.
3. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP, Ditjen Bina Upaya KesehatanDirektorat
Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman tata naskah dinas UPTD Puskesmas Bandar Agung dimaksudkan sebagai
acuan penyelenggaraan tata naskah dinas pada UPTD Puskesmas Bandar Agung
2. Tujuan
Pedoman tata naskah dinas UPTD Puskesmas Bandar Agung bertujuan menciptakan
keseragaman dan kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam
penyelenggaraan puskesmas.
3. Definisi
Adapun definisi yang terkait dengan pedoman tata naskah UPTD Puskesmas Bandar
Agung meliputi hal-hal berikut :

1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputitata

naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim dan kearsipan.
2. Naskah dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dilingkungan instansi
pemerintah dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan.
3. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bandar Agung meliputi
pengaturan tentang jenis dan format naskah dinas; penyusunan naskah dinas; pengurusan
naskah dinas korespondensi; pejabat penandatangan naskah dinas; penggunaan lambang
negara dan logo dalam naskah dinas; serta perubahan, pencabutan,pembatalan, dan ralat
naskah dinas.
Tata naskah dinas UPTD Puskesmas Bandar Agung terbagi dua, yaitu :
1. Pedoman Tata Naskah Kedinasan
2. Pedoman Tata Naskah Akreditasi
 BAB III
TATA LAKSANA

A. PEDOMAN TATA NASKAH KEDINASAN

Pedoman pelaksanaan tata naskah UPTD Puskesmas Bandar Agung :

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati Musi Banyuasin ini, yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Musi Banyuasin;

2. Pemerintah Kabupatenadalah Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin;
3. Bupati adalah Bupati Musi Banyuasin;
4. Wakil Bupati adalah Wakil Bupati Musi Banyuasin;
5. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Musi Banyuasin;
6. Asisten Sekretaris Daerah adalah Asisten Sekretaris Daerah Kabupaten Musi Banyuasin
7. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten
Musi Banyuasin
8. Perangkat daerah adalah unsur pembantu BupatiKabupaten Musi Banyuasin dalam
penyelenggaraanPemerintah Daerah yang terdiri dari Sekretaris Daerah, Sekretaris
DPRD, Dinas Daerah, Lembaga Teknis Daerah dan Lembaga Lain;
9. Satuan Kerja Perangkat Daerah selanjutnya disingkat SKPD adalah SatuanKerja
Perangkat Daerah Kabupaten Musi Banyuasin yang terdiri dari sekretariat
daerah,sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan dan
kelurahan.
10. Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau
badan.
11. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputipengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi danpenyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
12. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yangdibuat
dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkunganPemerintah
13. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang / logo dan cap dinas.
14. Stempel / cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
15. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
16. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama
SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
17. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
18. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari pejabat kepada
pejabat atau dibawahnya.
19. Penandatanganan naskah adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
20. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
21. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
22. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
23. Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan atau
pejabat yang berwenang kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
24. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
25. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukansuatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
26. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/ pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
27. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seseorang pegawai telah menjalankan tugas.
28. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan
kepada seorang pegawai untuk menghadap.
29. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
30. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
31. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
32. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan
atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
kedinasan.
33. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
34. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak.
35. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
36. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
37. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
38. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
39. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak
ditetapkan pencabutan tersebut.
40. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah
dikeluarkan dasarnya dapat pula disediakan oleh sektor swasta ;

BAB II
TATA NASKAH DINAS

Pasal 2
Asas tata naskah dinas terdiri atas :
a. Asas Efisien dan Efektif;
b. Asas Pembakuan;
c. Asas Akuntabilitas;
d. Asas Keterkaitan;
e. Asas Kecepatan dan Ketepatan;
f. Asas Keamanan.

Pasal 3
(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf a, dilakukan
melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang ataulembar naskah
dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan BahasaIndonesia yang baik,
benar dan lugas.
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf b, dilakukan melalui
tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf c, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf d, yaitu tata naskah
dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf e, yaitu
tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf f, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.

Pasal 4
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :
a. Ketelitian
b. Kejelasan
c. Singkat dan Padat
d. Logis Dan Meyakinkan

Pasal 5
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf a,diselenggarakan
secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi,struktur, kaidah bahasa
dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf b, diselenggarakan
dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan
metode yang cepat dan tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf c,
diselenggarakan dengan menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar.
(4) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf d,
diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat
harus lengkap dan efektif.

Pasal 6
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :
a. Pengelolaaan Surat Masuk;
b. Pengelolaan Surat Keluar;
c. Tingkat Keamanan;
d. Kecepatan Proses;
e. Penggunaan Kertas Surat;
f. Pengetikan Sarana Administrasi dan Komunikasi Perkantoran;
g. Warna dan Kualitas Kertas.

Pasal 7
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a, dilakukan melalui
:
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola;
2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan;
dan
3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha
b. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak.
c. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi
hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.

Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b, dilakukan melalui
tahapan:
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas
dankewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam
rangka pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor,
tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat
daerah;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada hurup b wajib segera dikirim;
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

Pasal 9
Tingkat keamananan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c, dilakukan dengan
mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut :
a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara,keamanan
dan keselamatan negara.
b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan tinggi yang berdampak pada kerugian negara, disintegrasi bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapat perhatian penerima surat.
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalan pemerintahan
dan pembangunan.
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak
dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.

Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut:
a. amat segera/ kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
d. biasa dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.

Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf e, sebagai berikut :
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah F4 70 gram ( 21,5 cm x 33,0 cm);
b. penggunaan kertas F4 diatas 70 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai kesamaan tertentu dan nilai kegunaan dalam
waktu lama;
c. ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat dan laporan adalah F4;

Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam pasal 6
huruf f, sebagai berikut :
a. Tahoma 11 atau disesuaikan dengan kebutuhan;
b. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
c. Ukuran Margin kertasadalah 2,5 cmuntukseluruhjenissurat
d. Ukuran Nama pemerintah Tahoma 13
e. Ukuran nama SKPD/Pemerintah Tahom 15
f. Ukuran Nama UPTD Puskesmas Tahoma 14
g. Ukuran Alamat, Email dan No telp Puskesmas Tahoma 7
h. Ukuran Logo Pemerintah/ Muba Tinggi 2,6cm dan Lebar 2,64cm
i. Ukuran Logo Puskesmas Tinggi 2,66cm dan Lebar 3cm

Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna putih
dengan kualitas baik.

BAB III
NASKAH DINAS

Pasal 14
Bentuk dan susunan naskah dinas di UPTD Puskesmas Bandar Agung, terdiri atas :
a. Surat Keterangan;
b. Surat Keputusan
c. Surat Izin;
d. Surat Perjanjian;
e. Surat Tugas;
f. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
g. Surat Kuasa;
h. Surat Undangan;
i. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
j. Surat Panggilan;
k. Lembar Disposisi;
l. Pengumuman;
m. Laporan;
n. Rekomendasi;
o. Berita Acara;
p. Notulen;
q. Memo;
r. Daftar Hadir;

BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS,
PELAKSANA HARIAN DAN PEJABAT

Pasal 15
(1) Atas nama disingkat a.n merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan
internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
(2) Untuk Beliau yang disingkat u.b merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
Pasal 16
(1) Pelaksana tugas disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatantertentu
yang mendapat pelimpahan wewenang penandatangan naskah dinas, karena pejabat
definitif belum dilantik.
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala SKPD
atau keputusan bupati dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.
(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggungjawab atas naskah dinas yang
dilakukannya.

Pasal 17
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara
padajabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganannaskah dinas, karena pejabat defenitif berhalangan sementara.
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala SKPD
atau keputusan bupati dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan
pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya pejabat defenitif.
 BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, PENDELEGASIAN PENANDATANGANAN
NASKAH DINAS DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS

Pasal 18
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
(2) Naskah dinas dalam bentuk susunan produk hukum sebelum ditandatangani terlebih
dahulu diparaf oleh pejabat pembuat naskah dinas pada setiap lembar sebelah
kanan bawah.
(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat
terkait secara horizontal dan vertikal.
(4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan
singkat sebagai bentuk redaksi dan pengetikan naskah dinas.
(5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi :
a. paraf hirarki; dan
b. paraf koordinasi.

PENULISAN NAMA
Pasal 19

(1) Penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah dinas :

a. dalam bentuk dan susunan produk hukum menggunakan gelar dan NIP(nomor
induk pegawai );
b. dalam bentuk dan susunan surat juga menggunakan gelar dan NIP ( nomor induk
pegawai );
(2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan Huruf
Kapital

Pasal 20
(1) Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud Pasal 14 ayat (2) terdiri atas :

a. Surat Keterangan;
b. Surat Izin;
c. Surat Perjanjian;
d. Surat Tugas;
e. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
f. Surat Kuasa;
g. Surat Undangan;
 h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
i. Surat Panggilan;
j. Lembar Disposisi;
k. Pengumuman;
l. Laporan;
m. Rekomendasi;
n. Berita Acara;
o. Notulen;
p. Memo;
q. Daftar Hadir;

(2)Apabila kepala puskesmas berhalangan, penandatanganan naskah dinas sebagaimana

dimaksud dalam pasal 21 ayat (2) dilakukan oleh Kepala sub bagian tata usaha.

PENDELEGASIAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

Pasal 21

Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan keputusan

kepala puskesmas.

PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS

Pasal 22

(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam

(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna
Hitam.

BAB VI
STEMPEL

Pasal 23
Jenis stempel untuk naskah dinas di UPTD Puskesmas Bandar Agungadalah stempel
puskesmas terdiri atas:
a. Stempel Puskesmas
b. Stempel nama dokter puskesmas / NIP / SIP

Pasal 24
(1) Stempel puskesmas sebagaimana dimaksud dalam pasal 23 huruf a, stempel
Puskesmas.
(2) Stempel puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi nama puskesmas
dan nama Kabupaten Musi Banyuasin dengan pembatas tanda bintang

Pasal 25
Stempel nama dokter puskesmas / NIP / SIP sebagaimana dimaksud pada pasal 23 huruf
b, berisi :
a. Nama dokter danNIP
b. Nama dokter dan SIP
Pasal 26
(1) Yang berhak menggunakan stempel puskesmas sebagaimana dimaksud
pada pasal 21 huruf a, Kepala Puskesmas, tata usaha dan bendahara
(2) Yang berhak menggunakan stempel nama dokter / NIP / SIPsebagaimana dimaksud
dalam pasal 21 huruf b, kepala puskesmas, tata usaha,bendahara, petugas loket /
pendaftaran

Pasal 27
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibutuhkan pada
bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.

KEWENANGAN PEMEGANG DAN MENYIMPAN STEMPEL

Pasal 28
(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel puskesmas untuk naskah dinas
dilakukan unit yang membidangi urusan ketatausahaan.
(2) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel nama dokter/NIP/SIP dilakukan oleh
unit yang membidangi urusan ketatusahaan dan pendaftaran pada setiap Puskesmas
pembantu di Wilayah UPTD Puskesmas Bandar Agung.
(3) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
(4) Penunjukkan yang berhak pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) ditetapkan dengan keputusan Kepala Puskesmas

BAB VII
KOP NASKAH DINAS

Pasal 29
Kop naskah dinas di UPTD Puskesmas Bandar Agung berisi lambang Pemerintah
Kabupaten MusiBanyuasin dan lambang Puskesmas.
 Pasal 30

Kop naskah dinas UPTD Puskesmas Bandar Agung digunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

BAB VIII
SAMPUL NASKAH DINAS

Pasal 31
Jenis sampul naskah dinas di UPTD Puskesmas Bandar Agung berisi lambang Pemerintah
Kabupaten MusiBanyuasindan lambang akreditasi.
Urutansusunan kop suratyaitu:
1. Namapemerintahan
2. Nama SKPD
3. UPT/ Puskesmas
4. AlamatLengkap
5. NomorTelpondanAlamat Email

Pasal 32
Sampul naskah dinas UPTD Puskesmas Bandar Agung sebagaimana yang dimaksud dalam
pasal 31 berbentuk empat persegi panjang.

Pasal 33
(1) Ukuran sampul naskah dinas UPTD Puskesmas Bandar Agung sebagaimana dimaksud
pada pasal 28 adalah sampul seperempat folio ukuran panjang 23cm dan lebar 11cm.
(2) Jenis naskah dinas UPTD Puskesmas Bandar Agung menggunakan casing warna
putih/hijau.

BAB IX
PAPAN NAMA

Pasal 34
Jenis Papan nama di UPTD Puskesmas Bandar Agung terdiri atas :
a. Papan nama UPTD Puskesmas Bandar Agung

Pasal 35
Papan nama di UPTD Puskesmas Bandar Agungsebagaimana dimaksud dalam pasal 34
berbentuk empat persegi panjang.
 Pasal 36
Ukuran papannama di UPTD Puskesmas Bandar Agung sebagaimana dimaksud dalam
pasal 34 disesuaikan dengan besar bangunan.

PENEMPATAN
Pasal 37
Papan nama Puskesmas dan Puskesmas Pembantu ditempatkan pada tempat strategis, mudah
dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.

BAB X
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN

Pasal 38
(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas di PuskesmasBandar Agung sebagaimana
dimaksud dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.
(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat
dilakukan oleh pejabat yang menetapkan.

BAB XI
PELAPORAN

Pasal 39
Kepala Puskesmas melaporkan pelaksanaan naskah dinas kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten.

BAB XII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 40
Dinas Kesehatan Kabupaten MusiBanyuasin melakukan pembinaan dan pengawasan atas
penyelenggaraan naskah dinas di UPTD Puskesmas Bandar Agung

BAB XIII
KETENTUAN-KETENTUAN LAIN

Pasal 41
Ketentuan-ketentuan yang mengatur naskah dinas yang karena sifat kekhususannya atau
sifat teknisnya yang tidak diatur dalam peraturan ini, tetap berlaku sepanjang untuk
keperluan khusus atau bersifat teknis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
 Tata naskah kedinasan mengacu pada format-format sesuai dengan Peraturan
BupatiMusiBanyuasinNomor 22 Tahun 2013

B. PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI

DOKUMEN AKREDITASI FKTP

1. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

a. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraanupaya kesehatan masyarakat (untuk
puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan olehKepala
FKTP. Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang
harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk memenuhi
standar akreditasi.
b. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota
dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagian FKTP dalam menyelenggarkan
administrasi manajemen dan upaya

kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya

kesehatan masyarakat.

Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut, sebagai dokumen yang

dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan
dalam penilaian akreditasi.

2. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

a. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.
b. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ad perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI”.
c. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai
 acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung Jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusahkan.

3. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
5. Standar Operasional Prosedur (SOP),
6. Perancanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
(1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
(2) Rencana Pelaksaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan.
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pendoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
1. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
2. Pedoman Pelayanan Klinis,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/kegiatan Pelayanan Klinis dan
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh Klinik Pratama dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, antara lain adalah:
1. Rencana strategis/ rencana lima tahunan,
2. Rencana tahunan,
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
4. Pedoman/panduan mutu,
5. Standar Operasional Prosedur (SOP),
6. Panduan-panduan teknis,
7. Kerangka Acuan Kegiatan.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupum pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/ panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
Penyusunan Peraturan/ Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam
keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dan peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/ Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/ Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengantanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
 3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiridengan
tanda baca (;)
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
c. Diktum:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
d. Batang Tubuh.
2) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu:
Kedua:
Dst
3) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/ Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
4) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
e. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:
1) Tempat dan Tanggal Penetepan,
2) Nama Jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3) Tanda tangan Pejabat, dan
4) Nama Lengkap yang menanda tangani.
f. Penandatanganan:
 Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama tanpa gelar.
g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
2) Keputusan

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/SuratKeputusan

yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP telah berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum
tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

B Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu 13
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyararatan sasaran
b. Tinjauan terhadap Persayaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (Jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
 g. Tindakan preventif

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian Indikator kinerja Klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan Pelanggan
b) Audit Internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan Preventif

VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
B. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategi Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/ Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data Umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk Sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
 d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan Kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan

D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program Kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/Klinik.

2. Langkah-langkah penyusunan rencana kerja lima tahunan puskesmas sebagai

berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahunan yang terdiri dari kepala
puskesmas bersama dengan upaya puskesmas dan upaya pelayanan klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Propinsi/ Kab/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
puskesmas.
 c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh kepala
puskesmas.
h. sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas.

Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (Panduan dalam mengisi matriks rencana
kinerja lima tahunan) :
a. Nomor diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/ upaya puskesmas diisi dengan pelayanan klinis (upaya kesehatan
perorangan) dan upaya kesehatan masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencan tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah
kerjanya.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup
seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan
hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari
lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan
rutin, sarana, prasarana, dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan
RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan
Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun
sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan
di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di
Dinas kesehatan Kab/ kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kab/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuanpembiayaan dan
dukungan politis.
Setelah mendapat persetujuan selanjutnya diserahkan ke puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kab/ Kota. RUK dijabarkan ke dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan.
2. Tahap Penyusunan RUK
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf puskesmas yang terlibat dalam penyusunan RUK
agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan
tahap-tahap perencanaan. Kepala puskesmas membentuk tim penyusunan PTP
yang anggotanya terdiri dari staf puskesmas.
b. Tahap analisis situasi
Untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi
puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah
ditunjuk oleh kepala puskesmas.
 Data-data tersebut mencakup data umum dan data khusus (hasil penilaian kinerja
puskesmas).
c. Tahap penyusunan RUK
1. Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat
Dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun PTP dan lintas sektoral puskesmas
melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dengan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.

2. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
d. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu terintegrasi, dengan langkah-
langkah:
1. Mempelajari alokasi kegiatan,
2. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
3. Menyusun rancangan awal secara rinci,
4. Mengadakan lokakarya mini,
5. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

E. Pedoman/Panduan
Pendoman/ Panduan adalah:kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menetukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pendoman/ Panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pendoman/ panduan maka FKTP
menyusun/membuat sistematika buku pendoman/ panduan sesuai kebutuhan.
 Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pendoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pendoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala FKTP untuk pemberlakuan pendoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP.
3. Setiap pendoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pendoman/Panduan untuksuatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pendoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pendoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan Pendoman
3. Sasaran Pendoman
4. Ruang Lingkup Pendoman
5. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2. Distribusi Ketenagaan
3. Jadwal Kegiatan
 BAB III STANDAR FASILITAS
1. Denah Ruang
2. Standar Failitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
1. Lingkup Kegiatan
2. Metode
3. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi pedoman/panduan. Pendoman/panduan yang harus dibuat adalah
pendoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai
regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pendoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP.

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/ Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP. Program/ kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai akreditasi, program
pengembangan SDM, program peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien,
program pencegahan bencana, program pencegahan kebakaran, kegiatan pelatihan triase
gawat darurat dan sebagainya.
Sistematika kerangka acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
c. Tujuan umum dan khusus
Tujuan umum secara garis besar sedangkan khusus lebih terinci.
 d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan, seperti membentuk
tim, melakukan rapat, melakukan audit dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya kesehatan.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan
digambarkan dalam bentuk ganchart.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi setiap berapa bulan sekali (dalam kurun waktu tertentu) sehingga apabila
dievaluasi dikentahui ada pergeseran/ penyimpangan jadwal makadapat segera
diperbaiki sehingga tidak menganggu program/ kegiatan secara keseluruhan.
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaiman melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporanharus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/ kegiatan secara menyeluruh.

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan
oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 035 Tahun 2002).
Tujuan Penyusunan SOP agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/ seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku
Manfaat SOP:
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan puskesmas
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3. Memastikan staf puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjanya

Format SOP:

Isi SOP:

Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:

1. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan
multi persepsi.
2. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ....”
3. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut,
misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:Keputusan Kepala
Puskesmas No. 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan ibu dan anak.
4. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Langkah-langkah prosedur
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Unit terkait
Yaitu unit-unit terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
7. Diagram alir
Sebaiknya dilengkapi diagram alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkah.
Diagram alir ada 2 macam yaitu digram alir makro dan diagram alir mikro.
a. Diagram alir makro : menunjukkan kegiatan secara garis besar dari proses yang
ingin kita tingkatkan, yaitu simbol balok

b. Diagram alir mikro : menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan.

Diagrammakro, bentuk simbol sebagai berikut :

- Awal kegiatan

- Akhir kegiatan

Ya
- Simbol keputusan ?

Tidak
 - Penghubung

- Dokumen :

- Arsip

8. Syarat penyusunan SOP

a. SOP ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
b. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan
c. Sop harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan
mengapa
d. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus jelas
e. SOP harus menggunakan kalimat perintah
f. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
9. Evaluasi SOP
Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik :
- Daftar tilik adalah daftar urutan kerja yang dikerjakan secara konsisten
- Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan
- Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
- Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP
- Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
Evaluasi isi SOP
- Dilaksanakan minimal dua tahun sekali
- SOP masih bisa digunakan atau diperbaiki/ revisi
- Revisi SOP bila alur tidak sesuai, adanya perkembangan IPTEK pelayanan
kesehatan, perubahan organisasi, perubahan fasilitas
- Peraturan FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian FKTP
3) PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Prosedur pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Bandar Agung harus

ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Bandar Agung yang dijadikan acuan oleh seluruh
unit di puskesmas.Tujuannya agar terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.

1. Identifikasi Penyusunan/ Perubahan Dokumen

Hasil self assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen
sesuai standar akreditasi yang sudah ada.
2. Kepala subag Tata usaha puskesmas, penanggungjawab admen, UKM dan UKP
bertanggungjawab terhadap pelaksanaan identifikasi/ perubahan serta penyusunan
dokumen.
3. Pengesahan dokumen disahkan oleh kepala puskesmas
4. Sosialisasi dokumen
Agar SOP dikenali oleh seluruh pelaksana, jika rumit pelaksanaan SOP dilakukan
pelatihan.
5. Pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen
Kepala puskesmas menunjuk salah satu anggota tim mutu/ tim akreditasi sebagai
petugas pengendali dokumen.

Petugas tersebut bertanggungjawab atas :

a. Penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan :
- Semua dokumen harus diberi nomor
- Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan
tata naskah yang dijadikan pedoman
- Pemberian nomor mengikuti tata naskah puskesmas atau ketentuan penomoran
(bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit)
- Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat

b. Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal

c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
- Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada Unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
- Distribusi harus memakai ekspedisi dan/ atau formulir tanda terima.
 - Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
- Bagi puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi dokumen bisa
melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
sertamengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “KADALUARSA” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun.
g.Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan disekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/ FKTP atau
bagian Tata Usaha Puskesmas.
b. Dokumen fotocopy disimpan dimasing-masing unit upaya puskesmas
c. Dokumen di unit upaya puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi puskesmas/
dikelompokkan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat
yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan dokumen
d. Tanggal tertib dokumen pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

4) REKAMAN IMPLEMENTASI

a. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan puskesmasdalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
b. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendifinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
 simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat
terbaca,segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
BAB IV
PENUTUP

Pedoman tata naskah UPTD Puskesmas Bandar Agung hendaknya setiap pegawai
mengetahui dan menerapkannya dalam tata naskah kedinasan dan akreditasi.Pada
prinsipnya dokumen akreditasi adalah “ TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG
DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun
dalam penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan,
SOP dan program selain diperlukan komitmen kepala puskesmas/ FKTP, juga diperlukan
staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
diharapkan dapat membantu puskesmas dalam pelaksanaan tata naskah kedinasan dan
akreditasi untuk menunjang peningkatan pelayanan yang bermutu.
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Contoh Surat Keterangan

Lampiran 2 Contoh Surat Izin
Lampiran 3 Contoh Surat Perjanjian
Lampiran 4 Contoh Surat Tugas
Lampiran 5 Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas
Lampiran 6 Contoh Surat Kuasa
Lampiran 7 Contoh Surat Undangan
Lampiran 8 Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Lampiran 9 Contoh Surat Panggilan
Lampiran 10 Contoh Lembar disposisi
Lampiran 11 Contoh Pengumuman
Lampiran 12 Contoh Laporan
Lampiran 13 Contoh Rekomendasi
Lampiran 14 ContohBerita acara
Lampiran 15 Contoh Notulen
Lampiran 16 Contoh Memo
Lampiran 17 Contoh Daftar Hadir
Lampiran 18 Kop Surat
Lampiran 19 Stempel
Lampiran 20 Contoh Surat Keputusan
Lampiran 21 Contoh SOP
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Jl Desa. Bandar Agung Rt.05 dusun 02 P.16 B Kecamatan LalanKab.MUBA
No.HP/WA : 081219101572Email : puskesmas.bandaragung01@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama .
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bandar Agung

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama/ NIP :................................................/ ...................

Pangkat/ Golongan :.............................................../............................
Jabatan :...........................................................................
Maksud :...........................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bandar Agung, 2019.

KepalaUPTD Puskesmas Bandar Agung

Nama
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Jl. Desa Bandar Agung rt.05 rw.02 P.16 B Kecamata LalanKab. MUBA
No.HP/WA : 081219101572Email : puskesmas.bandaragung01@gmail.com

SURAT IZIN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG

Nomor :
TENTANG
...................................................................

MEMBERI IZIN :

Kepada
Nama :...............................................................................
Jabatan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Untuk : .............................................................................

Bandar agung, 2019

Kepala UPTD Puskesmas Bandar Agung

Nama
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BNDAR AGUNG
Jl. Desa Bandar Agung Rt.05 Dusun 02 P 16 B Kecamatan Lalan Kab.MUBA
HP. 081219101572 Email : puskesmas.bandaragung01@gmail.com

SURAT PERJANJIAN
Nomor :....../SP/PKM-BA/....../.......

TENTANG
...............................................................

Pada hari.................., tanggal................, bulan...............tahun....................

Bertempat di............................, kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. .....................................................................................................................
.........................................................................................PIHAK KE I
2. ......................................................................................................................
.........................................................................................PIHAK KE II
Pasal
.................................................................................................................
................................................................................................ (isi perjanjian)
Pasal
........................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut di atas.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala UPTD Puskesmas Bandar Agung

............................. Materai
Saksi-saksi
1. ..................(tandatangan) Nama
2. ...................(tandatangan) NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Jl. Desa Bandar Agung Rt.05 Dusun.02 P.16 B Kecamatan Lalan Kab.MUBA
HP. 081219101572 Email : puskesmas.bandaragung01@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :……/ST/PKM-BA/…../

Dasar :

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol :
d. Jabatan :

Untuk : 1. Tujuan :
2. MaksudPerjalanan :

3. BerangkatTanggal :
4. PulangTanggal :
5. Lama Perjalanan :

Bandar Agung,.......................
Kepala UPTD Puskesmas Bandar Agung

Nama
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Jl. Desa Bandar Agung Rt.05 Dusun 02 P.16 B Kecamatan Lalan Kab. MUBA
HP. 0812 19101572 Email : puskesmas.bandaragung01@gmail.com
1

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : Surat Tugas Pimpinan UPTD Puskesmas Bandar Agung

2. Tujuan Kunjungan :
3. Hasil Kunjungan :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.......................................
4. Kesimpulan/ Saran :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.......................................
Mengetahui, Bandar Agung,...................
Pelapor

Nama
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Jl. Desa Bandar Agung rt.05 Dusun 02 P.16 B Kecamatan Lalan – MUBA
HP. 081219101572 Email : puskesmas.bandaragung01@gmail.com

SURAT KUASA
Nomor :……/SK/PKM-BA/………/…….

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama :.................................................................................
b. Jabatan :.................................................................................
MEMBERI KUASA
Kepada : ................................................................................
a. Nama : ................................................................................
b. Jabatan :.................................................................................
c. NIP ..................................................................................
Untuk : ..................................................................................
..................................................................................
Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Agung,.......................
Yang diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,
Kepala UPTD Puskesmas Bandar Agung

Nama Nama
NIP NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Jl. Desa Bandar agung Rt.05 Dusun 02 P.16 B Kecamatan LalanKab. MUBA
HP. 081219101572 Email : puskesmas.bandaragung01@gmail.com

SURAT UNDANGAN

Nomor : / PKM-BA/ / 2019 Bandar Agung, 2019

Lampiran : 1 (Satu ) Lembar Kepada,
Perihal : Undangan Miniloka Karya Yth. Seluruh Staff Puskesmas
Bandar Agung
di -
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan akan diadakannya Kegiatan Minilokakarya DiUPTD Puskesmas Bandar
Agung Bulan September Tahun 2019, bersama ini kami mengundang seluruh Petugas UPTD
Puskesmas Bandar Agung untuk hadir pada acara tersebut. Adapun acara tersebut akan
dilaksanakan pada:

Tanggal : 08 September 2019

Hari : Selasa
Pukul : 09.00 wib
Tempat :RuangAulaPuskesmas

Demikian lah undangn ini kami smpaikan, agar kiranya bapak/ibu berkenan menghadirinya.
Atas Perhatian dan kerja sama nya kami ucapkan terima kasih.

Bandar Agung, September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Bandar Agung

dr. AMER HAMZAH

NIP. 19850624 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Jl. Desa Bandar Agung Rt.05 Dusun 02 P.16 B Kecamatan LalanKab. MUBA
HP/WA.081219101572 Email : pusksmas.bandaragung01@gmail.com

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :......../SKMT/PKM-BA/……/2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................
NIP : ........................................................................................
Pangkat/Golongan :.........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ........................................................................................
NIP : ........................................................................................
Pangkat/Golongan : ........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan......................................................................
Nomor.....................................terhitung.................................................................
Telah nyata menjalankan tugas sebagai...................................................................
Di-
.......................................................................................................................
Demikianlah surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian

Bandar Agung,.......................
Kepala UPTD Puskesmas Bandar Agung

Nama
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Jl. Desa Bandar Agung Rt.05 Dusun 02 P.16 B kecamatan Lalan Kab. MUBA
HP/WA.081219101572 Email : puskesmas.bandaragung01@gmail.com

SURAT PANGGILAN

Nomor : /SP/ PKM-BA/ / 2019 Bandar Agung,.....................

Lampiran : Kepada,
Perihal : Panggilan Yth...............................
di -
...................................

Dengan ini di minta kedatangan Saudara di....................................

............................................................................................................................
pada :
Hari : .........................................................................
Tanggal : .........................................................................
Pukul : .........................................................................
Tempat : .........................................................................
Untuk Menghadap
Kepada : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Untuk : .........................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Bandar Agung,.......................
Kepala UPTD Puskesmas Bandar Agung

Nama
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Jl. Desa Bandar Agung Rt.05 Dusun.02 P.16 B Kecamatan Lalan Kab. MUBA
HP/WA. 081219101572 Email : pukesmas.bandaragung01@gmail.com

Indeks Kode No. Urut

Isi Ringkasan

Dari:
Kartu Kendali surat masuk

Tanggal Surat Nomor Surat Lampiran

Pengelola

Catatan Lembar 1

Bandar Agung,.......................
Kepala UPTD Puskesmas Bandar Agung

Nama
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Jl. Desa Bandar Agung Rt. 05 Dusun. 02 P.16 BKecamatan LalanKab. MUBA
HP/WA. 081219101572 Email : puskesmas.bandaragung01@gmail.com

LAPORAN
TENTANG
Nomor :........./PKM-BA/……/…….

I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan

III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup

Bandar Agung,.......................
Kepala UPTD Puskesmas Bandar Agung

Nama
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Jl. Desa Bandar Agung Rt.05 Dusun.02 P.16 B Kecamatan Lalan Kab. MUBA
HP/WA.081219101572 Email : puskesmas.bandaragung01@gmail.com

REKOMENDASI
Nomor :........./PKM-BA/……/…….

................................................................................................. ..........
.......................................................................................

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........................................................................................
Bandar Agung,.......................
Kepala UPTD Puskesmas Bandar Agung

Nama
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Jl. Desa Bandar Agung Rt.05 Dusun.02 P.16 B Kecamatan Lalan Kab MUBA
HP/WA.081219101572 Email : pukesmas.bandaragung01@gamil.com

BERITA ACARA
Nomor :......../BA/PKM-BA/……./.......
Pada hari ini tanggal .................................................................................................
..................................................kami masing-masing :
1. ........................................................................yang selanjutnya
disebut Pihak Pertama
2. .........................................................................yang selanjutnya
disebut Pihak Kedua
....................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap.......untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di,.......................
Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala Puskesmas Lubuk bintialo

Nama Nama

Mengetahui/Mengesahkan

Nama
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Jl. Desa Bandar Agung Rt.05 Dusun.02 P.16 B Kecamatan Lalan Kab. MUBA
HP/WA.081219101572 Email : puskesmas.bandaragung01@gmail.com

NOTULEN

Hari/Tanggal :
Tempat :
Pimpinan Rapat :
Peserta Rapat :
Pembuka Acara :
Pembahasan :

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...................................................... .....................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Bandar agung, 2019

Kepala UPTD Puskesmas Bandar Agung

dr. AMER HAMZAH

NIP.19850426 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Jl. Desa Bandar Agung Rt.05 Dusun.02 P.16 B Kecamatan Lalan Kab. MUBA
HP/WA. 081219101572 Email : puskesmas.bandaragung01@gmail.com

MEMO
Dari :.........................................................
Kepada :..........................................................

ISI :........................................................................................................................
.......... ............................................................................................................
.......... ......................................................................................................................
......
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
........................................................................................................
Bandar Agung,.......................
Kepala UPTD Puskesmas Bandar Agung

Nama
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Jl. Desa Bandar Agung Rt.05 Dusun.02 P.16 B Kecamatan LalanKab. MUBA
HP/WA. 081219101572 Email : puskesmas.bandaragung01@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT/

MINILOKA KARYA BULAN TAHUN 2019

Hari :........................................................................
Tanggal :.........................................................................
Waktu :.........................................................................
Tempat :.........................................................................
Acara :.........................................................................

NO NAMA JABATAN/PANGKAT TANDATANGAN KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Bandar Agung,...................2019
Kepala UPTD Puskesmas Bandar Agung

dr. AMER HAMZAH

NIP.19850426 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Jl. Desa Bandar Agung Rt.05 Dusun.02 P.16 B Kecamatan Bandar Agung Kab. MUBA
HP/WA. 081219101572 Email : puskesmas.bandaragung01@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Nomor :/SK/PKM-BA/ /2019

TENTANG

PENETAPAN PENANGUNG JAWAB UKM UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG,

Menimbang : a. bahwadalamrangkaefektifitasdanefisiensidalammelaksanakan
program dankegiatanupayakesehatan,
perluditetapkanpenanggungjawab program dankegiatan;
b. bahwauntukmelaksanakanmaksudtersebutbutir a,
perluditetapkanKeputusanKepalaUPTD Puskesmas Bandar Agung;

Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor29Tahun 2004tentang Kesehatan;

2. Undang-undangNomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan
Daerah;
3. Undang-undang RINomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undangNomor 36 Tahun 2014 tentangTenaga Kesehatan;
5. PermenkesNomor 46 Tahun 2015 TentangAkreditasiPuskesmas,
KlinikPratama, Dr/Drg;
6. KEPMENKES Nomor 432 Tahun 2016 TentangKomisiAkreditasi
FKTP;
7. PeraturanPemerintahNomor 47 Tahun 2016 TentangFasyankes;
8. PeraturanPemerintahNomor 04 Tahun 2019Tentang SPM
9. PermenkesNomor 11 Tahun 2017 TentangKeselamatanPasien;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG TENTANG

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM DI UPTD PUSKESMAS
BANDAR AGUNG.

Kesatu : Penetapan penanggung jawab UKM sebagaimana tercantum dalam

lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandar Agung

Pada Tanggal : 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG

AMER HAMZAH
 JUDUL SOP
No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP Tanggal :
mulaiberlaku
Halaman : 1 dari 2
UPTD
PUSKESMAS dr. AMER HAMZAH
BANDAR AGUNG NIP.19850426 201412 1 001
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan

6. Langkah-langkah

7. Petugas Yang
Melaksanakan
8. Bagan Alir

9. Hal-Hal yang
perludiperhatikan

10. Unit terkait

11. DokumenTerkait

12. RekamHistoriPer
ubahan No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan