PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Jl. Desa Bandar Agung Rt. 05 Dusun 02 P. 16 B Kecamatan. Lalan Kab. MUBA
HP/WA : 081219101572 Email : puskesmas.bandaragung01@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : /BAST/PKM-BA/VIII/2022

Pada hari ini Senin bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang bertanda tangan
dibawah :

I. Nama : dr. Amer Hamzah

NIP : 19850426 201412 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bandar Agung Kab. MUBA
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung Kab. MUBA

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama dr. Amer Hamzah yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

II. Nama : apt. Dedi Tri Saputra, S.Farm

NIP : 198212003 201001 1 020
Jabatan : Sub. Koordinator Kefarmasian Dinas Kesehatan Kab. MUBA
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. MUBA

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama apt. Dedi Tri Saputra, S.Farm selanutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada
PIHAK KEDUA berupa Vaksin Corona Virus Disease 2019 ( Covid-19) rusak dan/atau
kadaluarsa (unopened vial) sebagaimana Laporan Hasil Penelitian (Terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bandar Agung Subkoor Kefarmasian Dinas Kesehatan

dr. Amer Hamzah apt. Dedi Tri Saputra, S.Farm

NIP. 19850426 201412 1 001 NIP. 198212003 201001 1 020
 Laporan Hasil Penelitian Vaksin Covid-19 Rusak Dan/Atau Kadaluarsa
(unopened vial) di Puskesmas Bandar Agung Kabupaten Musi Banyuasin
Provinsi Sumatera Selatan

No Kode Nama Vaksin No. Jumlah Jumla Alasan

Vaksin Batch Vial h Dosis Pembuangan
1 019 PFIZER 1 VIAL @6 DOSIS FH321 52 312 Kadaluarsa
(BILATERAL) 9
2
3
dst

Keterangan Pengisian :
Kode Vaksin : Diisi dengan Nomor kode vaksin yang terdapat pada daftar kode vaksin
Nama Vaksin : Diisi dengan nama Vaksin COVID-19 seperti yang terdapat pada Daftar
Kode Vaksin
No. Batch : Diisi dengan Nomor Batch Vaksin COVID-19
Jumlah Vial : Diisi dengan total jumlah vial Vaksin COVID-19
Jumlah Dosis : Diisi dengan total jumlah dosis Vaksin COVID-19
Alasan Pembuangan : Dipilih alasan pembuangan Vaksin COVID-19 ‘Rusak, Kadaluarsa,
atau Rusak dan/atau Kadaluarsa’

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bandar Agung Subkoor Kefarmasian Dinas Kesehatan

dr. Amer Hamzah apt. Dedi Tri Saputra, S.Farm

NIP. 19850426 201412 1 001 NIP. 198212003 201001 1 020