PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
Jl. Cikande - Kopo Desa Nyompok Kec. Kopo Kab. Serang Prov. Banten
Kode Pos 42178 No. Telp. 08119717005 e-mail : pkmnyompok@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR :870/ /PKM/VIII/2022

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua
puluh Dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Diah Syahbar Viana (pihak yang menyerahkan)

NIP : 19781026 201001 2 006
Jabatan : Kepala Puskesmas Nyompok

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT puskesmas Nyompok ( pihak
yang menyerahkan ), yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA .

2. Nama : Nila Puspita Dewi S, Farm.Apt ( Pihak yang diserahkan)

NIP : 19830404 200902 2 002
Jabatan : Kepala UPT gudang Farmasi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
( Pihak yang diserahkan ) selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil

pekerjaan kepada PIHAK KEDUA berupa distribusi Vaksin Corona Virus Disease
2019 (Covid 19) sebagaimana Laporan Hasil Penelitian Terlampir.

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Nyompok Kepala UPT Gudang Farmasi

Dr. Diah Syahbar Viana Nila Puspita Dewi S, Farm.Apt

NIP. 19781026 201001 2 006 NIP. 19830404 200902 2 002