Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMINTAAN VAKSIN UPT PUSKESMAS NYO

NAMA
NO SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN
ANTIGEN,ADS,SAFETY BOX
1 Fpizer Vial
2 ADS 0,3 ML UNIT
3 Alkohol Swab UNIT

Menyetujui : MENGETAHUI
Kasi Imunisasi , Surveilans dan Krisis Kesehatan Kepala Puskesmas Nyompok
Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Rd. Yeni Handayani dr. Diah Syahbar Viana


NIP.19750101 199803 2 008 NIP. 19781026 201001 2 006
UPT PUSKESMAS NYOMPOK

PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN


5
30
30

Serang, September 2022


Pengelola Imunisasi

Shinta Amelia, STr.Keb


NIP.19860829 201704 2 001

Anda mungkin juga menyukai