PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
Jalan Cikande - Kopo Desa Nyompok Kecamatan Kopo Kab Serang - Banten
Kode Pos 42178 No. HP.08119717005 Email : pkmnyompok@gmail.com

CHEKLIST KEBERSIHAN FASILITAS SANITASI RUANGAN UNIT GAWAT

Bulan :
Tahun :

Tanggal
No. Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Wastafel Bersih
2 Sabun Cuci tangan
3 Terdapat Tisu

4 Terdapat tempat sampah medis (bersih)

Terdapat tempat sampah non medis
5 (bersih)
6 Lantai disapu
7 Lantai dipel
8 Kaca dilap
9 Meja bersih
10 Kursi bersih

Keterangan :
˅ : Jika ya
× : Jika tidak
Mengetahui,
Kepala UPT PKM Nyompok

dr. Diah Syahbar Viana

NIP. 19781026 201001 2 006
TAH KABUPATEN SERANG
INAS KESEHATAN
USKESMAS NYOMPOK
Nyompok Kecamatan Kopo Kab Serang - Banten
08119717005 Email : pkmnyompok@gmail.com

TAS SANITASI RUANGAN UNIT GAWAT DARURAT

Tanggal
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Kesling

Neneng Sugiarti, Am.KL