PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARYA TANI
Jl. Lintas Timur Sumatera Desa Karya Tani Kode Pos 34198
Email: puskesmaskaryatani@yahoo.com Telp/HP. 0822 8121 3838

CEKLIST PEMELIHARAAN KEBERSIHAN

DI UPTD PUSKESMAS KARYA TANI

Ruangan : BP Umum
Bulan : Tahun : 2018

Tanggal
No Jenis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Meubelair

5 Membersihkan Lawa-lawa
6 Mencuci gorden
7 Membersihkan sampah
(Medis & non Medis )
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan :
1. Menyapu dilaksanakan setiap hari
2. Mengepel dilaksanakan setiap hari ( plus cairan disenfektan ) Mengetahui,
3. Membersihkan Kaca dilaksanakan minimal 1 minggu 1 kali Kepala UPTD Puskesmas Karya Tani
4. Membersihkan meubelair dilaksanakan minimal 1 minggu sekali ataua jika sudah kotor
5. Membersihkan lawa-lawa ( sarang laba-laba ) dilaksanakan minimal 1 minggu sekali
6. Mencuci gorden setiap 3 bulan sekali atau jika sudah kotor
Karyanto, Amd. Kep
X : Tidak dilaksanakan NIP. 197306151994031003
B : Bersih
KB : Tidak Bersih