PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Padas, Ngawi Telp. (0351)746846

DAFTAR CEKLIS KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

2018
Area kebersihan : RUANGAN
Bulan : APRIL
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
lantai
2 Mengepel
lantai
3 Membersihkan
lawa-lawa
4 Mengelap
mebeler
5 Membersihkan
kaca
6 Membuang
sampah
7 Membersihkan
Pagar
Paraf
pelaksana
Paraf
koordinator
Keterangan :
1. Dilakukan 2x sehari 5.Dilakukan 1x sehari
2. Dilakukan 1x sehari 6.Dilakukan 1x sehari
3. Dilakukan 1x sehari
4. Dilakukan 1x sehari
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Padas, Ngawi Telp. (0351)746846

DAFTAR CEKLIS KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

2018
Area kebersihan : KAMAR MANDI
Bulan : APRIL
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menguras
penyimpanan
air
2 Menyikat
lantai
3 Menyikat
kloset
4 Membersihkan
lawa-lawa
5 Membersihkan
ventilasi
6 Membersihkan
lubang
pembuangan
Paraf
pelaksana
Paraf
koordinator
Keterangan :
1. Dilakukan 1x sehari 5. Dilakukan 1x sehari
2. Dilakukan 1x sehari 6. Dilakukan 1x sehari
3. Dilakukan 1x sehari
4. Dilakukan 1x sehari
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Padas, Ngawi Telp. (0351)746846

DAFTAR CEKLIS KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

2018
Area kebersihan : HALAMAN
Bulan : APRIL
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
Halaman
2 Menyiram
tanaman
3 Membersihkan
pot bunga
4 Membersihkan
kaca
5 Membersihkan
selokan
6 Membersihkan
rumput liar
7 Membuang
sampah
Paraf
pelaksana
Paraf
koordinator
Keterangan :
1. Dilakukan 1x sehari 5. Dilakukan 1x sehari
2. Dilakukan 2x sehari 6. Dilakukan 2x sehari
3. Dilakukan 1x sehari 7. Dilakukan 1x sehari
4. Dilakukan 1x sehari
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Padas, Ngawi Telp. (0351)746846

DAFTAR TILIK KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

Area kebersihan : 2018
Bulan :
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menguras
toren
2 Membersihkan
talang air
3 Membersihkan
penyaring
udara AC
4 Membersihkan
penyaring
udara
exhouse
5 Membersihkan
selokan air
Paraf
pelaksana
Paraf
koordinator
Keterangan :
1. Dilakukan 1x sebulan 5. Dilakukan 1x sehari X : tidak dilakukan
2. Dilakukan 1x sehari B : dilakukan bersih
3. Dilakukan 1x sebulan TB : dilakukan tidak bersih
4. Dilakukan 1x sehari