PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKIS AJI
Jl. Raya Jepara - Lebak Km.12 Pakis Aji Telp. (0291) 426066, 4260678
Email : pakisajipuskesmas.jepara@gmail.com
JEPARA 59456

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

Nama Ruang : Ruang Aula
Bulan/Tahun : Januari 2020

Tanggal
Tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Menyapu lantai seluruh sudut

ruangan
Mengepel Lantai
Membuang Sampah
Membersihkan Meubelair
Merapikan meja, kursi
Membersihkan Kaca Jendela
Membersihkan Langit-langit
Membersihkan Lawa-lawa
Membersihkan korden jendela
Menghidupkan/mematikan AC
Mencuci keset
Paraf Petugas
Paraf Koordinator Ruangan
Keterangan :
1. Menyapu & mengepel lantai : Setiap hari Tanda Checklist :
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKIS AJI
Jl. Raya Jepara - Lebak Km.12 Pakis Aji Telp. (0291) 426066, 4260678
Email : pakisajipuskesmas.jepara@gmail.com
JEPARA 59456

2. Membuang sampah : Setiap hari (√) : Sudah dilaksanakan Mengetahui, Koordinator,

3. Membersihkan meubelair : Setiap hari (- ) : Tidak dilaksanakan
Kepala UPTD Puskesmas Pakis Aji Sanitarian UPTD Puskesmas Pakis Aji
4. Merapikan meja, kursi : Setiap hari (x) : Tidak berlaku
5. Membersihkan kaca jendela : 3 hari sekali
6. Membersihkan langit-langit : 3 hari sekali
7. Membersihkan lawa-lawa : 3 hari sekali dr. Anjar Ernaning Karuniawati, M.M. Adni Lestari Ambarwati, SKM
8. Membersihkan korden jendela : Setiap hari NIP. 19750824 200604 2 014 NIK.BP 19841105 201801 2 001
9. Menghidupkan/mematikan AC : setiap hari
10. Mencuci keset : 1 minggu sekali