Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan

Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.Per.04/MEN/1980

Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan
Jangka Pemeriksaan :
 1 bulan √ 3 bulan 6 bulan Diperiksa oleh : Irvan Firmansah, S.Kep T.Tangan …………………........

Periode Pemeriksaan : Januari 2022 s/d Juni 2022 Tgl. Pemeriksaan : 06 Juni 2022 Diktetahui oleh : …………………
Tekanan Kartu Bukti
Kondisi Luar Tabung Metode Pemenuhan
No. Lokasi Jenis Berat Tabung Pemeriksaan
PIC Ket.
APA APAR APAR APAR Berlaku Isi Ganti Tera
Green Red Tabung Handle Label Selang Label
R sampai ulang Baru Ulang
 31 Nov 
01. Samping Aula Powder 6 Kg     Ada Irvan
2022
31 Nov 
02. R. Flamboyan Powder 6 Kg      Ada Irvan
2022
31 Nov 
03. R. Hemodialisa Powder 6 Kg      Ada Irvan
2022
31 Nov 
04. R. Kenanga Powder 6 Kg      Ada Irvan
2022
31 Nov 
05. R. Bougenvile Powder 6 Kg      Ada Irvan
2022
Selasar 31 Nov 
06. Powder 6 Kg      Ada Irvan
R.Bougenvile 2022
Ada 31 Nov 
07. Poli Kebidanan Powder 6 Kg      Irvan
2022
Ada 31 Nov 
08. R.Mawar Powder 6 Kg      Irvan
2022
31 Nov 
09. Depan R.OK Powder 6 Kg      Ada Irvan
2022 9
31 Nov 
10. R.Laboratorium Powder 6 Kg      Ada Irvan
2022
31 Nov 
11. R.Melati (Mlt.3) Powder 6 Kg      Ada Irvan
2022
Selasar 31 Nov 
12. Powder 6 Kg      Ada Irvan
R.Kenanga 2022
 31 Nov 
13. Pintu R.Mawar Powder 6 Kg     Ada Irvan
2022
31 Nov 
14. R.Radiologi Powder 6 Kg      Ada Irvan
2022
31 Nov 
15. Depan R.Perina Powder 6 Kg      Ada Irvan
2022
31 Nov 
16. Samping R.UGD Powder 6 Kg      Ada Irvan
2022
17. R. VK Powder 6 Kg      Ada 31 Nov  Irvan
Page 1 of 2
 2022
31 Nov 
18. R.Teratai (T3) Powder 6 Kg      Ada Irvan
2022
31 Nov 
19. R. Anggrek Powder 6 Kg      Ada Irvan
2022
Ada 31 Nov 
20. R. Tulip Powder 6 Kg      Irvan
2022
Ada 31 Nov 
21. R. ICU Powder 6 Kg      Irvan
2022
Ada 31 Nov 
22. Sampin Office Powder 6 Kg      Irvan
2022
Kantin Ada 31 Nov 
23. Powder 6 Kg      Irvan
Belakang 2022
Ada 31 Nov 
24. Depan Medrek Powder 6 Kg      Irvan
2022
Ada 31 Nov 
25. R. Gizi Powder 6 Kg      Irvan
2022
Ada 31 Nov 
36. Poli Dalam Powder 6 Kg      Irvan
2022
Ada 31 Nov 
27. Medrek Powder 6 Kg      Irvan
2022
Samping poli Ada 31 Nov 
28. Powder 6 Kg      Irvan
jantung 2022
Ada 31 Nov 
29. Poli Anak Powder 6 Kg      Irvan
2022
Ada 31 Nov 
30. R.Melati (M 7) Powder 6 Kg      Irvan
2022
Ada 31 Nov 
31. R. UGD Dalam Powder 6 Kg      Irvan
2022
Selasar Ada 31 Nov 
32. Powder 6 Kg      Irvan
Bougenvile 2022
Pintu Masuk Ada 31 Nov 
33. Powder 6 Kg      Irvan
R.Kenanga 2022
 Ada 31 Nov 
34. R. Cendana Powder 6 Kg X    Irvan
2022

Menegtahui,
Kabag Umum K3RS

Dadang Syarieffiddayat, Amd.Kom Irvan Firmansah, S.Kep

Page 2 of 2