Jl.R.

Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawa

Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438
Email : rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website : www.rs

CHECK LIST PEMELIHARAAN PERALATAN TA

Hydrant Sistem
Lokasi : No Alat :
Box Hydrant & Isinya
Nozzle tersedia ?
Tanggal Box Hydrant baik & bersih ? Selang ada ?
Straight Spray

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Januari √ √ √ √
Februari √ √ √ √
Maret √ √ √ √
April √ √ √ √
Mei √ √ √ √
Juni √ √ √ √
Juli √ √ √ √
Agustus √ √ √ √
September √ √ √ √

Dilaksanakan oleh, Diketahui oleh,

( ) ( )
-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)
n (0267) 437507 Fax (0267) 438681
da@yahoo.co.id Website : www.rscitrasarihusada.com

HARAAN PERALATAN TANGGAP DARURAT

Hydrant Sistem

Pilar Hydrant Sistem Pemipaan Status

Handle Valve terpasang & Connector terpasang & tidak Line pipa tidak ada yang
Cat line pipa bagus ?
tidak bocor ? bocor ? bocor ?
OK NO
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √