PEMERIKSAAN DAH

NAMA TANGGAL PEMERIKSAAN

NO REKAM NAMA PASIEN SELEKSI
MEDIS PENGOBATAN
DILAKUKAN

1 10743 RITA N 5/11/2022 √

2 11265 RISNAINI 6/18/2022 √
3 10376 FATMAWATI 7/18/2022 √
4 11497 RISKI FITRIA ANANDA 8/3/2022 √
5 11703 BERTI ENDAH 8/10/2022 √
6 11796 VORINE KURNIATI 8/12/2022 √
7 11819 RANDU SUGANDA 9/1/2022 √
8 12093 NURAZISA PUTRI ARAFAH 9/7/2022 √
9 12427 M TITO WAHYUDI 10/13/2022 √
10 9033 HARIS SIMANJUNTAK 10/14/2022 √
11 12498 MASROPEN IRIADI 11/1/2022 √
12 13072 ASMADI 12/8/2022 √
13 13008 SUHERMAN 12/12/2022 √
14 12997 LUNA CALISTA ZAHIRA 12/14/2022 √
15 13073 SENIMIN 12/16/2022 √
16 13143 FELICIA GRACELLA 12/25/2022 √
17 8115 ADNAN FATTAN PRATAMA 12/26/2022 √
18 13012 NESA PUTRI AMELIA 1/9/2023 √
19 13298 ROSITA 1/12/2023 √
20 13680 AFNAN FATIH IRAWAN 2/16/2023 √
21 12947 NURHAYATI 2/8/2023 √
22 13764 NAILA MIRE AULIA 2/28/2023 √
23 13900 GUNAWAN 3/3/2023 √
24 13967 PONIDI 3/8/2023 √
25 14010 MILURIAH 3/20/2023 √
26 12651 SUMITRO 3/29/2023 √
27 14068 BAMBANG IRAWAN 4/4/2023 √
11
 FORMULIR INM KEBERHASILAN PENGOBATAN PASIEN TB SEMUA KASUS SENSITIF OBAT (SO)

PEMBERIAN OBAT SESUAI

PEMERIKSAAN DAHAK YANG TEPAT DAN BENAR
YANG TEPAT (

EMERIKSAAN DIAGNOSIS PMO TAHAP AWAL

PERMOHONAN
PEMERIKSAAN TCM/
PEMERIKSAAN
TIDAK EXPERT 1 2
BAKTERIOLOGIS
POSITIF NEGATIF POSITIF NEGATIF ADA TIDAK
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
NSITIF OBAT (SO)

ERIAN OBAT SESUAI REGIMEN & DOSIS PEMANTAUAN PENGOBATAN DAN EFEK
PENCATATAN
YANG TEPAT (TB01) SAMPING
PEMERIKSAAN ULANG PEMANTAUAN
TAHAP LANJUTAN
DAHAK EFEK SAMPING
LENGKAP
AKHIR AKHIR AKHIR DAN
TIDAK BENAR
1 2 3 4 BULAN BULAN BULAN ADA
ADA
KE-2 KE-5 KE-6
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
PENCATATAN

TIDAK
LENGKAP
DAN
BENAR