KASUS

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

Database
Demographic
Nama : Tn. W
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Kediri
Umur : 52 tahun
MRS : 20 Mei 2021
KRS : 19 Juni 2021
No. RM : 10669427
Status : BPJS
Ruang : IRNA Saraf A
• Keluhan Utama :
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan kelemahan tubuh sebelah kiri. 1
hari sebelum masuk rumah sakit pasien kejatuhan batu bata.
• Diagnosis :
Diagnosis etiologis : Cerebrovascular Accident
type Intra Cerebral Haemorrhage
(CVA-ICH)
Diagnosis topis : Sub Cortex
Diagnosis klinis ii : Hemiplegi sinistra, Hemihipestesi
sinistra, Hemiparese N VII dan N IX
sinistra, Vomitting, Cephalgia
• Riwayat Penyakit :
Hipertensi tidak terkontrol sejak 5 tahun yang lalu
• Riwayat pengobatan : -
 Tanggal Pemberian Obat (mulai MRS)
JENIS OBAT
Regimen dosis
No Nama dagang/ Generik 20/ 21/ 22/ 23/ 24/ 25/ 26/ 27/ 28/ 29/

T
  5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
1 Infus RL 2 fls/24 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2
3
NaCl 50cc +
KCl 50 meq
Novalgin
/24 jam
3x1 amp (inj)
√
√
√
√
√
√
//
√ √
   
√ √
 
√
 
√
 
√
  E
4
5
Ranitidin
Neurosanbe
2x1 (inj)
1x1 (inj)
√
√
√
//
√
 
√
 
√
 
√
 
√
 
√
 
√
 
√
 
R
6 Nimotop
Herbesser
6x30 mg (po) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
A
7
8
50 mg/50 cc NS
Citicolin
15 cc/jam
2x250 mg (iv)
√
 
√
√
√
√
//
√ √
   
√ √
 
√
 
√
 
√
 
PI
9 Ceftriaxone 2x2 g (iv)   √ √ √ √ √ √ √ √ √
50 mg/
10 Farmabes 50cc PZ  10cc
5 cc/jam       √ √ √ √ /jam    
1x10 mg
11 Amlodipine (1-0-0)               √ √ √
1x10 mg
12 Lisinopril (0-1-0)                    
13 Allinamin F 1x1 amp (iv)                    
1x 5 mg
14 Diazepam (0-0-1)                    

15 Paracetamol 3x500 mg (po)                    

16 Fosfomicyn 2x2 g                    
 JENIS OBAT Tanggal Pemberian Obat (mulai MRS)

T
Regimen dosis
Nama dagang/ Generik
No 4/6 5/6 6/6 7/6 8/6
  30/5 31/5 1/6 2/6 3/6
1

2
Infus RL

NaCl 50cc + KCl 50 meq

2 fls/24 jam

/24 jam
√

 
√

 
√

 
√

 
√

 
√

 
√

 
√

 
√

 
√

 
E
3
4
Novalgin
Ranitidin
3x1 amp (inj)
2x1 (inj)
√
√
√
√
√
√
//
√
 
//
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
R
5
6
Neurosanbe
Nimotop
1x1 (inj)
6x30 mg (po)
 
√
 
√ √
 
√
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A
7
Herbesser
50 mg/50 cc NS 15 cc/jam                     PI
8 Citicolin 2x250 mg (iv) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 Ceftriaxone 2x2 g (iv) √ √ √ //            

100 mg/50cc
10 Farmabes 50 mg/50cc PZ       PZ 2,5cc/j  // 4cc/j 2,5cc/j //    

11 Amlodipine 1x10 mg (1-0-0) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

12 Lisinopril 1x10 mg (0-1-0)         √ √ √ √ √ √

13 Allinamin F 1x1 amp (iv)         √ √ √ √ √ √

14 Diazepam 1x 5 mg (0-0-1)         √ √ √ √ √ √
15 Paracetamol 3x500 mg (po)                    
16 Fosfomicyn 2x2 g                    
 Tanggal Pemberian Obat (mulai MRS)
JENIS OBAT
Regimen dosis
No Nama dagang/ Generik 9/6 10/6 11/6 12/6 13/6 14/6 15/6 16/6 17/6 18/6 19/6
 
1 Infus RL 2 fls/24 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ T
2

3
NaCl 50cc + KCl 50 meq /24 jam

Novalgin 3x1 amp (inj)

 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
E
4
5
Ranitidin
Neurosanbe
2x1 (inj)
1x1 (inj)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
R
6 Nimotop

Herbesse
6x30 mg (po)                      
A
7

8
50 mg/50 cc NS

Citiclin
15 cc/jam

2x250 mg (iv) √
   

√
 

√
 

√
 

√
 

√
 

√ √
   

√
 

√
 

√
PI
9 Ceftriaxone 2x2 g (iv) √ √ √ √ √ √ √        

10 Farmabes 50 mg/50cc PZ                      

1x10 mg
11 Amlodipine (1-0-0) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1x10 m
12 Lisinopril (0-1-0) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Allinamin F 1x1 amp (iv) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1x 5 mg
14 Diazepam (0-0-1)                      

15 Paracetamol 3x500 mg (po)   √ √ √ √ √ √ √ √ √  

16 Fosfomicyn 2x2 g               √ √ √ √
 Tanggal
DATA KLINIK
(YANG PENT- DA
ING)
20/5 21/5 22/5 23/5 24/5 25/5 26/5 27/5 28/5 29/5 TA
TD (mmHg) 210/130
200/
120
120/
80
160/
80    
210/
120
190/
110
190/
110
170/
110
K
Nadi (x/menit) 88 92 88 84     96 104 100 120
LI
NI
RR (x/menit) 20 20 28 18     28 28 28 28
K
Suhu (T)             37,9   febris  

GCS 4.4.6 3.5.6 3.5.6 3.5.6     4.5.6 4.5.6 4.5.6 4.5.6

Hemiplegi (s) + + + +     + + + +

Hemi
hipestesia (s) + + + +     + + + +
Cephalgi/
vomiting +/+ +/+ +/+ +/+     +/+ +/+ +/+ +/+
Batuk                 + +

Insomnia                    
 Tanggal
DATA KLINIK
(YANG PENTING)
D
30/5 31/5 1/6 2/6 3/6 4/6 5/6 6/6 7/6 8/6
AT
TD (mmHg)
170/
110    
190/
100
170/
100
180/
100
150/
100
180/
120    
A
K
Nadi (x/menit) 120     100 88 110 100 100    
LI
RR (x/menit) 28     28 26 26 22 20    
NI
Suhu (T)               afebris     K
GCS 4.5.6     4.5.6 4.5.6 4.5.6 4.5.6 4.5.6    

Hemiplegi (s) +     + + + + +    
Hemi
hipestesia (s) +     + + + + +    
Cephalgi/
vomiting -/-     +/+ +/+ +/+ +/+ +/-    

Batuk       +            

Insomnia +             +    
 Tanggal
D
DATA KLINIK
(YANG PENTING) AT
9/6 10/6 11/6 12/6 13/6 14/6 15/6 16/6 17/6 18/6 19/6 A
180/ 150/ 160/ 180/ 160/ 160/ K
TD (mmHg)   170/100 170/110 120 100     100 100 100 100
LI
Nadi (x/menit)   120 120 120 120     120 120 84 80 NI
RR (x/menit)   24 24 20 20     20 20 20 20 K
Suhu (T)     37,8 36,7 Afebris       37,5 36,5 Afebris

GCS   4.5.6 4.5.6 4.5.6 4.5.6     4.5.6 4.5.6 4.5.6 4.5.6

Hemiplegi (s)   + + + +     + + + +

hemi
hipestesia (s)   + + + +     + + + +
Cephalgi/
vomiting   +/- +/- +/- +/-     +/- +/- +/- -/-

Batuk                      

Insomnia   +           +      
 SUBJEKTIF
Kelemahan tubuh sebelah kiri. 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien kejatuhan batu bata,

OBJECTIVE
• Vomiting • Chefalgia
Tanggal
DATA KLINIK
(YANG PENTING)
20/5 21/5 22/5 23/5 24/5 25/5 26/5 27/5 28/5 29/5
210 / 200/ 160/ 210/ 190/ 190/ 170/
TD (mmHg) 130 120 80     120 110 110 110
Nadi (x/menit)     120
RR (x/menit) 28     28 28 28 28
Suhu (T)             37,9   febris  
GCS 4.4.6 3.5.6 3.5.6 3.5.6    
Hemiplegi (s) + + + +     + + + +
Hemi
hipestesia (s) + + + +     + + + +
Cephalgi/
vomiting +/+ +/+ +/+ +/+     +/+ +/+ +/+ +/+
Batuk                 + +
 DATA KLINIK Tanggal
(YANG PENTING)
30/5 31/5 1/6 2/6 3/6 4/6 5/6 6/6 7/6 8/6
170/ 190/ 170/ 180/ 150/ 180/
TD (mmHg) 110     100 100 100 100 120    
Nadi (x/menit) 120        
RR (x/menit) 28     28 26 26 22    
Hemiplegi (s) +     + + + + +    
Hemi
hipestesia (s) +     + + + + +    
Cephalgi/
vomiting     +/+ +/+ +/+ +/+ +/-    

Batuk       +            

Insomnia +             +    
 DATA KLINIK Tanggal
(YANG PENTING)
9/6 10/6 11/6 12/6 13/6 14/6 15/6 16/6 17/6 18/6 19/6
170 / 170 / 180/ 150/ 160/ 180/ 160/ 160/
TD (mmHg)   100 110 120 100     100 100 100 100
Nadi (x/menit)   120 120 120 120     120 120
RR (x/menit)   24 24
Suhu (T)     37,8 37,5
Hemiplegi (s)   + + + +     + + + +
hemi
hipestesia (s)   + + + +     + + + +
Cephalgi/
vomiting   +/- +/- +/- +/-     +/- +/- +/- -/-
Insomnia   +           +      
 ASSESMENT

1. Saat pasien masuk rumah sakit memiliki tekanan darah ↑ → Diberikan terapi
Herbesser selama 3 hari → Tekanan darah pasien ↓ → Herbesser dihentikan, diganti
dengan Farmabes selama 4 hari dan meningkatkan dosis di hari ke-5 → Tekanan
darah pasien kembali naik → Pasien diberikan amlodipin → Tekanan darah pasien
tidak kunjung turun → amlodipin + lisinopril → Tekanan darah masih >Normal →
Pasien kemungkinan mengalami resistensi hipertensi (Riwayat hipertensi tak terkon-
trol sejak 5 tahun)
2. Efek samping dari golongan CCB → Takikardia (Detak jantung cepat)
3. Efek samping dari Diltiazem → Bradikardia (Detak jantung lambat)
4. Hemiplegi dan hemihiptesi (+) selama di rumah sakit tidak kunjung membaik →
Karena hipertensi belum terkontrol atau dalam batas normal
5. Cefalgia pada pasien diberikan novalgin namun memiliki efek samping pada sistem
GIT (Mual muntah) → Novalgin dihentikan, pasien tidak mengalami muntah tetapi
chefalgia masih (+)
 PLAN

1. Menurunkan tekanan darah dengan menggunakan diltiazem / Farmabes den-

gan dosis 2.5 cc jam dilanjutkan → nadi masih batas normal dan tekanan darah
menurun
SUMBER