1

pendidikan
no nama usia pekerjaan
terakhir
<20 th

1 Elia 25 tahun karyawan swasta SMA

2 Nurvita Muhasamah 29 tahun karyawan swasta SLTA
3 Intan 21 tahun IRT D3
4 Indah 38 tahun karyawan swasta S1
5 Anisa 28 tahun IRT SMA
6 Syifa 29 tahun IRT SMA
7 ana 26 tahun karyawan swasta SMA
 1 2 3 4
ya
20-35 th > 35 th 1 kali 2 kali >3 kali < 1 th 1-2th 2-5th >5 th
1 kali 2 kali > 3 kali
√ √ √ √
√ √ √
√ √
√ √
√ √ √
√ √
√ √
4 5 6
ya
0-14 14-26 26-36 >36
tidak tidak sudah
minggu minggu minggu minggu
1 kali 2 kali > 3 kali
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
 7 8
belum
posyandu RS puskesmas
tidak tahu tidak punya biaya tidak penting tidak punya lain-lain
√

√
 TABULASI IBU HAMIL

8 9 10

bidan lain-lain 1 kali 2 kali 3 kali > 3 kali 1 kali 2 kali 3 kali > 3 kali

√ √
√ √ √
√ √
√ √ √
√ √
√ √ √
√ √
 PERTANYAAN
11 12 13
tidak belum
belum tidak
1 kali 2 kali 3 kali > 3 kali lengkap mendapat lain-lain cukup
lengkap diberi
kan usia
√
√
√ √
√
√
√
√
 13 14 15 16
ya tidak
tidak tahu takut efek
lain-lain ya tidak tidak ya tidak tidak
manfaatnya samping
1x1 2x1 3x1 pernah perlu
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
16 17 18 19
tidak ya mudah
mudah
tidak ya tidak tersinggu
lelah
ng
lain-lain 1 minggu 2 minggu 1 bulan
√ √
√ √ √
√ √
√ √
√ √ √
√ √
√ √ √
 19 20 21
ingin
mencemaskan
diperlihat lain-lain RS bidan puskesmas dukun lain-lain ya
perubahan fisik
kan
√ √
√ √
√ √ √ √
√ √ √
√
√ √
√
21 22 23 24 25

tidak sudah belum sudah belum sudah belum sudah belum

√ √ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √