MONITORIN

BULAN:

1 2 3 4 5 6 7
NO PEMERIKSAAN K3RS

A
1 Bebas dari gangguan dan halangan
2 Lantai dan koridor bersih
3 Lantai dan koridor tidak licin
4 Lantai dan koridor tidak rusak
B
1 Bebas hambatan
2 Permungkaan tangga tidak licin
3 Tangga dan hand rel dalam kondisi baik
4 Pintu darurat di tutup
C
1 Pencahayaan mencukupi
2 Warna lampu alami
3 Pencahayaan tidak silau
D
1 Kursi kantor ergonomis
2 Terdapat ruang untuk kaki
3 Tinggi kursi bisa diubah/ disesuaikan
4 Ruang kerja mencukupi untuk semua staff
5 Pintu lemari penyimpanan dokumen tertutup
6 Pencahayaan Mencukupi
7 Terdapat ventilasi udara
8 Suhu ruangan mencukupi
E PE
Kemasan pembuangan tersedia sesuai standar:
a. Sampah Domestik
1 b. Sampah Non Infeksius
c. Sampah InfekSus
d. Sampah Jarum
2 Sampah/limbah dibuang sesuai tempatnya
3 Kemasan menggunakan warna standar
4 Terdapat label pada kemasan sampah/Limbah
Sampah/limbah dibuang secara teratur/ kemasan tidak
5
penuh
 Troli/alat pengangkut sampah/limbah dalam kondisi baik
6
dan bersih

7 Tempat penyimpanan limbah sementara dalam kondisi

bersih dan rapi
8 Tempat penyimpanan limbah sementara tertutup
9 Semua kemasan limbah diberi label yang jelas
F
1 Tersedia troli pengangkut tabung

2 Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen

3 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label

4 Tanda peringatan Gas bertekanan tersedia
5 Terdapat penutup kepala tabung
G
1 Stop kontak dalam keadaan baik
2 Kabel-kabel dalam keadaan baik
3 Terdapat tray untuk kabel
4 Alat-alat dalam perbaikan diberi label/dikunci
H
1 Ruang toilet bersih dan tidak berbau
2 Saluran air lancar
3 Tersedia tempat sampah
4 Tersedia sabun pencuci tangan
5 Urinase/closet bersih dan berfungsi baik
I
1 Terdapat tanda jalur evakuasi
2 Jalur evakuasi bebas hambatan
3 Tidak ada tumpukan barang
4 Pintu selalu tertutup
5 Pintu tidak di kunci
J
1 Kondisi tabung baik/ tidak rusak
2 Nozel APAR dalam keadaan bersih
3 Handle tabung baik
4 Tekanan tabung dizona hijau
5 Segel tabung tidak rusak
K
1 Masker
2 Sarung tangan medis
3 Cover ALL
4 Pelindung Kepala
5 Pelindung Mata
6 Sepatu bot
7 Masker
8 Apron
9 Sarung tangan

KET :
B = baik
C = cukup
K = kurang
MONITORING KESELAMATAN KESEHATAN KERJA
RSUD PADEMANGAN

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

KORIDOR DAN LANTAI

TANGGA

PENCAHAYAAN

RUANG KANTOR

PEMBUANGAN SAMPAH/ LIMBAH B3

 TABUNG OKSIGEN

BAHAYA LISTRIK

TOILET UMUM/ PEGAWAI

JALUR EVAKUASI

KONTROL APAR

KEPATUHAN APD PEGAWAI

27 28 29 30 31
Keterangan
Sago,
Ka. Inst. K3 RSU BKM

Sudeno Kurniawan, Amd. KKK