Sumber RATING EVALUASI

1. Laporan ANALISIS RISIKO RISIKO

PROGRESS/ LAPORAN MONEV
insiden

Controllability (Cl)
2. Komplain

(CXL) Description
3. Survey/ronde RISK RESPONS

Consequence (C)

Skor Risiko Sisa

Skor Risiko
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
4. Rapat/

Ranking
Kategori risiko and ACTION PLAN DUE DATE PIC

4. Dihindari
2. Transfer
3. Diterima
1. Mitigasi
Nama Unit brainstorming kejadian

1-4
No Penyebab (akar masalah) (sesuai akar (Apa yang kita (Batas (risk
Kerja 5. Investigasi (Risiko potensial Laporan

(CxL)
masalah) lakukan untuk Waktu) owner)

1-5

1-5
6. Litigasi atau risiko aktual) Singkat
7. External mengurangi risiko)
requirement

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Nama Unit Deskripsi risiko/ (CXL)

No Sumber Penyebab (akar masalah) Kategori risiko C L CxL Cl Skor Risiko
Kerja kejadian Description

Tidak bisa
Rapat/ Daya listrik di Gedung Extreme penambahan daya Agustus Masih
1 Inst.Gilut
brainstorming
mengoperasikan
POSA kurang
Operasional 3 5 15 risk
4 60 Diterima
listrik 2019
IPSM 6
Proses
alat Dental X Ray

Kompressor yang terletak

Suara di selasar
di ruang tunggu pasien Extreme Penambahan Agustus Masih
2 Inst.Gilut Komplain tunggu pasien
tidak ada peredam
Reputasi 3 5 15 risk
4 60 Mitigasi
peredam 2019
IPSM 6
Proses
berisik
suaranya
Tingginya suhu di
AC rusak dan Cooker
ruang Extreme Perbaikan AC dan Agustus Masih
3 Inst.Gizi Komplain
pengolahan >30
Hood tidak berfungsi Bahaya fisik 4 5 20 risk
3 60 Mitigasi
Cooker Hood 2019
IPSM 4
Proses
maksimal
0C
Tingginya suhu di
AC rusak 1 buah dan Extreme Agustus Masih
5 Inst.Gizi Komplain ruang distribusi
tidak berfungsi maksimal
Bahaya fisik 4 5 20 risk
3 60 Mitigasi Perbaikan AC
2019
IPSM 4
Proses
>30 0C
Tingginya suhu di
ruang
AC rusak dan tidak Extreme Agustus Masih
6 Inst.Gizi Komplain pengolahan
berfungsi maksimal
Bahaya fisik 4 5 20 risk
3 60 Mitigasi Perbaikan AC
2019
IPSM 4
Proses
makanan khusus
>30 0C
Kurangnya
kebersihan dan
Belum tersedianya air Extreme Masih
7 Inst.Gizi Survey/ ronde keamanan air di
layak minum
Bahaya biologi 4 5 20 risk
3 60 Proses
pengolahan
makanan
Suhu cooler
penyimpanan
Belum adanya jadwal rutin Extreme Pembuatan jadwal Agustus Masih
8 Inst.Gizi Survey/ ronde bahan makanan
pemeliharaan alat
Bahaya biologi 5 3 15 risk
3 45 Transfer
pemeliharaan alat 2019
IPSM 6
Proses
matang tidak
stabil
 Sumber RATING EVALUASI
1. Laporan ANALISIS RISIKO RISIKO
PROGRESS/ LAPORAN MONEV
insiden

Controllability (Cl)
2. Komplain

(CXL) Description
3. Survey/ronde RISK RESPONS

Consequence (C)

Skor Risiko Sisa

Skor Risiko
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
4. Rapat/

Ranking
Kategori risiko and ACTION PLAN DUE DATE PIC

4. Dihindari
2. Transfer
3. Diterima
1. Mitigasi
Nama Unit brainstorming kejadian

1-4
No Penyebab (akar masalah) (sesuai akar (Apa yang kita (Batas (risk
Kerja 5. Investigasi (Risiko potensial Laporan

(CxL)
masalah) lakukan untuk Waktu) owner)

1-5

1-5
6. Litigasi atau risiko aktual) Singkat
7. External mengurangi risiko)
requirement

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Suhu cooler
penyimpanan
Belum adanya jadwal rutin Extreme Pembuatan jadwal Agustus Masih
9 Inst.Gizi Survey/ ronde bahan makanan
pemeliharaan alat
Bahaya biologi 5 3 15 risk
3 45 Transfer
pemeliharaan alat 2019
IPSM 6
Proses
mentah tidak
stabil
Suhu cooler
penyimpanan Belum adanya jadwal rutin Extreme Pembuatan jadwal Agustus Masih
10 Inst.Gizi Survey/ ronde
susu bayi tidak pemeliharaan alat
Bahaya biologi 5 3 15 risk
3 45 Transfer
pemeliharaan alat 2019
IPSM 6
Proses
stabil
Kurangnya
Sosialisasi
pemahaman
pemilahan
GRIU lt.3 petugas clining Moderate Agustus Masih
11
HCU
Investigasi
servis tentang
Kurangnya kepatuhan Operasional 1 4 4 risk
2 8 Transfer sampah dan
2019
ISL 2
Proses
evaluasi
pemilahan
kepatuhan
sampah .

Pasien komplain Perbaikan dan

Agustus Masih
12 GRIU lt.3 Komplain ac kamar kurang perawatan tidak teratur Operasional 1 2 2 Low risk 2 4 Mitigasi perawatan AC
2019
IPSM 2
Proses
dingin secara teratur

Pasien komplain
wastafel kamar
Agustus Masih
13 GRIU lt.3 Komplain 310 banyak kebersihan kurang Operasional 1 3 3 Low risk 1 3 Mitigasi Penerapan 5 R
2019
ISL 2
Proses
hewan hewan
kecil

Kurang patuhnya Sosialisasi

petugas dalam pemilahan
Bahaya Agustus Masih
14 GRIU lt.5 Investigasi membuang Petugas kurang patuh
Biologi
3 3 9 High risk 2 18 Transfer sampah dan
2019
ISL 4
Proses
sampah medis evaluasi
dan non medis kepatuhan
 Sumber RATING EVALUASI
1. Laporan ANALISIS RISIKO RISIKO
PROGRESS/ LAPORAN MONEV
insiden

Controllability (Cl)
2. Komplain

(CXL) Description
3. Survey/ronde RISK RESPONS

Consequence (C)

Skor Risiko Sisa

Skor Risiko
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
4. Rapat/

Ranking
Kategori risiko and ACTION PLAN DUE DATE PIC

4. Dihindari
2. Transfer
3. Diterima
1. Mitigasi
Nama Unit brainstorming kejadian

1-4
No Penyebab (akar masalah) (sesuai akar (Apa yang kita (Batas (risk
Kerja 5. Investigasi (Risiko potensial Laporan

(CxL)
masalah) lakukan untuk Waktu) owner)

1-5

1-5
6. Litigasi atau risiko aktual) Singkat
7. External mengurangi risiko)
requirement

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Sampah medis Pengadaan safety

dalam needle box box dan
Laporan Needle box rapuh, sering Moderate Agustus Masih
15 GRIU lt.6
insiden
jatuh berserakan,
rusak
Bahaya Fisik 3 2 6 risk
2 12 Transfer memperbaiki
2019
GRIU 4
Proses
risiko tertusuk kualitas serta
pada petugas sosialisasi APD

Laporan AC kamar pasien Maintenance AC yang Pelayanan Pemeliharaan AC Agustus Masih

16 GRIU lt.6
insiden tidak dingin tidak rutin pasien
3 4 12 High risk 2 24 Mitigasi
berkala 2019
IPSM 2
Proses

lift karyawan dan

Pelayanan Pemeliharaan AC Agustus Masih
17 IBP Survey/ ronde pasien sering maintenance kurang
pasien
2 4 8 High risk 2 16 Mitigasi
berkala 2019
IPSM 4
Proses
rusak
lift alat steril dan Pelayanan Pemeliharaan AC Agustus Masih
18 IBP Survey/ ronde
on steril rusak
maintenance kurang
pasien
2 4 8 High risk 2 16 Mitigasi
berkala 2019
IPSM 4
Proses
ketersediaan
Pengadaan
kantong sampah
Bahaya Moderate kantong sampah Agustus Masih
19 IBP Survey/ ronde medis dan non pengadaan kurang
Biologi
1 4 4 risk
1 4 Mitigasi
medis dan non 2019
ISL 2
Proses
medis tidak
medis
sesuai
penyimpanan asi
kurang optimal Penambahan
frezeer ASI kapasitas Extreme Agustus Masih
22 IGD NICU Survey/ ronde karena kapasitas
kurang
Bahaya Kimia 5 5 25 risk
4 100 Mitigasi freezer khusus
2019
IPSM 6
Proses
kulkas frezeer ASI
terbatas
penyimpanan
susu formula
Penambahan
tidak sesuai kulkas penyimpanan susu Extreme Agustus Masih
23 IGD NICU Survey/ ronde
standart karena formula kurang
Bahaya Kimia 5 5 25 risk
4 100 Mitigasi KULKAS khusus
2019
IPSM 6
Proses
susu
kapasitas kulkas
terbatas
suhu formula dan
asi yg diberikan
Extreme Pengadaan Milk Agustus Masih
24 IGD NICU Survey/ ronde ke bayi tidak tdak adanya milk warmer Bahaya Fisik 5 4 20 risk
3 60 Mitigasi
Warmer 2019
IPSM 6
Proses
sesuai standart
pasteurisasi
 Sumber RATING EVALUASI
1. Laporan ANALISIS RISIKO RISIKO
PROGRESS/ LAPORAN MONEV
insiden

Controllability (Cl)
2. Komplain

(CXL) Description
3. Survey/ronde RISK RESPONS

Consequence (C)

Skor Risiko Sisa

Skor Risiko
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
4. Rapat/

Ranking
Kategori risiko and ACTION PLAN DUE DATE PIC

4. Dihindari
2. Transfer
3. Diterima
1. Mitigasi
Nama Unit brainstorming kejadian

1-4
No Penyebab (akar masalah) (sesuai akar (Apa yang kita (Batas (risk
Kerja 5. Investigasi (Risiko potensial Laporan

(CxL)
masalah) lakukan untuk Waktu) owner)

1-5

1-5
6. Litigasi atau risiko aktual) Singkat
7. External mengurangi risiko)
requirement

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

suhu ruangan
perawatan AC tidak Extreme Pemeliharaan AC Agustus Masih
25 IGD NICU Survey/ ronde NICU tdak sesuai
maintenen
Bahaya Kimia 5 4 20 risk
3 60 Mitigasi
berkala 2019
IPSM 6
Proses
standart
Laporan Keterlambatan Pemeliharaan Agustus Masih
26 IKPK
insiden klaim
Komputer rusak Finansial 4 2 8 High risk 4 32 Mitigasi
Komputer berkala 2019
IT 4
Proses
Perbaikan printer
Laporan Keterlambatan Agustus Masih
27 IKPK
insiden klaim
Printer rusak Finansial 4 2 8 High risk 4 32 Mitigasi dan pemeliharaan
2019
IPSM 4
Proses
secara berkala
Laporan Keterlambatan Agustus Masih
29 IKPK
insiden klaim
Daya listrik naik turun Finansial 4 2 8 High risk 3 24 Mitigasi Pengadaan UPS
2019
IPSM 4
Proses
Laporan PLN padam,adanya Pelayanan Extreme Agustus Masih
30 IPSM
insiden
Kegagalan Listrik
gangguan kabel induk, pasien
4 4 16 risk
2 32 Mitigasi
2019
IPSM 4
Proses
Bahan
Laporan Kegagalan bakar,sistem,pemeliharaa Pemeliharaan Agustus Masih
31 IPSM
insiden Genset n kurang baik,genset
Finansial 5 2 10 High risk 2 20 Mitigasi
Genset berkala 2019
4
Proses
sudah tua

Laporan Kegagalan Gas Pengisian telat,kebocoran Pelayanan Moderate koordinasi dengan Agustus Masih
32 IPSM
insiden Medis outlet dan instalasi pasien
2 2 4 risk
3 12 Mitigasi
Samator 2019
4
Proses

Pemeliharaan
Pemeliharaan kurang
Laporan Accu secara Agustus Masih
33 IPSM
insiden
Kegagalan UPS baik,penggantian accu Finansial 4 3 12 High risk 3 36 Mitigasi
berkala dan tepat 2019
4
Proses
tidak tepat waktu
waktu
Pengawasan kinerja
Vendor Pemeliharaan dari
Laporan Pelayanan Extreme Agustus Masih
34 IPSM
insiden
Kegagalan Boiler kurang,pemeliharaan
pasien
5 3 15 risk
2 30 Mitigasi vendor yang
2019
6
Proses
kurang baik,boiler sudah berkala dan teratur
tua
Laporan Kegagalan PGN / Sumber utama gas alam Pelayanan Moderate Koordinasi dengan Agustus Masih
35 IPSM
insiden Gas Alam sering gangguan pasien
3 2 6 risk
2 12 Mitigasi
PGN 2019
4
Proses
Pengawasan kinerja Pemeliharaan
Vendor secara berkala
Laporan Pelayanan Extreme Agustus Masih
36 IPSM
insiden
Kegagalan Chiller kurang,pemeliharaan
pasien
3 5 15 risk
3 45 Mitigasi dan teratur dan
2019
4
Proses
kurang baik,chiller sudah koordinasi dengan
tua vendor
 Sumber RATING EVALUASI
1. Laporan ANALISIS RISIKO RISIKO
PROGRESS/ LAPORAN MONEV
insiden

Controllability (Cl)
2. Komplain

(CXL) Description
3. Survey/ronde RISK RESPONS

Consequence (C)

Skor Risiko Sisa

Skor Risiko
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
4. Rapat/

Ranking
Kategori risiko and ACTION PLAN DUE DATE PIC

4. Dihindari
2. Transfer
3. Diterima
1. Mitigasi
Nama Unit brainstorming kejadian

1-4
No Penyebab (akar masalah) (sesuai akar (Apa yang kita (Batas (risk
Kerja 5. Investigasi (Risiko potensial Laporan

(CxL)
masalah) lakukan untuk Waktu) owner)

1-5

1-5
6. Litigasi atau risiko aktual) Singkat
7. External mengurangi risiko)
requirement

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Pemeliharaan
Pengawasan kinerja
secara berkala
Laporan Vendor Pelayanan Extreme Agustus Masih
37 IPSM
insiden
Kegagalan Lift
kurang,pemeliharaan pasien
4 4 16 risk
2 32 Mitigasi dan teratur dan
2019
4
Proses
koordinasi dengan
kurang baik,lift sudah tua
vendor

Laporan Lifetime instalasi / kabel Pelayanan Moderate Penggantian kabel Agustus Masih
38 IPSM
insiden
Tersengat Listrik
terlalu tua pasien
5 1 5 risk
3 15 Mitigasi
yang sudah tua 2019
4
Proses

Kurangnya
kepatuhan Sosilisasi cara
IRIR Burn kurangnya kesadaran pelayanan Masih
39
Unit
Investigasi pembuangan
petugas pasien
3 4 12 High risk 4 48 Transfer pemilahan Juli 2019 4
Proses
sampah sesuai sampah
klasifikasi
Tidak bisa
melacak jika
Extreme Agustus Masih
41 IRIR NICU Survey/ ronde terjadi tindakan cctv tidak bisa merekam Operasional 5 5 25 risk
4 100 Mitigasi Perbaikan CCTV
2019
Banpol PP 6
Proses
kriminal di nicu
gbpt
Lift macet sdh 2 Perbaikan
IRJ Poli minggu sdh lapor Pelayanan bangunanan dan Agustus Masih
42
Ortho
Komplain
blm ada TL((Poli
Adanya kebocoran air
pasien
3 3 9 High risk 3 27 Mitigasi
pemeliharaan lift 2019
IPSM 4
Proses
Audiologi) secara berkala
Tempat
Pengadaan
Irna Anak Rapat/ pencucian alat Tempat pencucian alat Agustus Masih
43
Bobo brainstorming tidak sesuai tidak ada
Finansial 2 5 10 High risk 2 20 Mitigasi tempat pencucian
2019
IPSM 4
Proses
alat
standar
Irna Anak Ruangan tidak AC sering Moderate Pemeliharaan AC Agustus Masih
44
Bobo
Komplain
nyaman / panas mati/Maintenance kurang
Finansial 3 2 6 risk
2 12 Mitigasi
secara berkala 2019
IPSM 4
Proses
Perbaikan dan
Irna Anak Suhu ruangan Pelayanan Moderate Agustus Masih
45
Bona 1
Komplain
panas
AC rusak
pasien
2 3 6 risk
3 18 Mitigasi Pemeliharaan AC
2019
IPSM 4
Proses
secara berkala
Perbaikan dan
Irna Anak Rapat/ Extreme Agustus Masih
46
Bona 2 brainstorming
Udara panas ac sering rusak operasional 5 5 25 risk
4 100 Mitigasi Pemeliharaan AC
2019
IPSM 6
Proses
secara berkala
 Sumber RATING EVALUASI
1. Laporan ANALISIS RISIKO RISIKO
PROGRESS/ LAPORAN MONEV
insiden

Controllability (Cl)
2. Komplain

(CXL) Description
3. Survey/ronde RISK RESPONS

Consequence (C)

Skor Risiko Sisa

Skor Risiko
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
4. Rapat/

Ranking
Kategori risiko and ACTION PLAN DUE DATE PIC

4. Dihindari
2. Transfer
3. Diterima
1. Mitigasi
Nama Unit brainstorming kejadian

1-4
No Penyebab (akar masalah) (sesuai akar (Apa yang kita (Batas (risk
Kerja 5. Investigasi (Risiko potensial Laporan

(CxL)
masalah) lakukan untuk Waktu) owner)

1-5

1-5
6. Litigasi atau risiko aktual) Singkat
7. External mengurangi risiko)
requirement

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Irna Bedah Suhu ruangan di AC tidak dilakukan Extreme Pemeliharaan AC Agustus Masih
49
Cempaka
Komplain
luar standar maintenance
Bahaya Fisik 4 4 16 risk
2 32 Mitigasi
secara berkala 2019
IPSM 4
Proses
Irna Bedah Suhu ruangan di AC rusak dan tidak Pelayanan Extreme Pemeliharaan AC Agustus Masih
50
Dahlia
Komplain
luar standar berfungsi maksimal pasien
4 4 16 risk
3 48 Mitigasi
secara berkala 2019
IPSM 4
Proses
Irna Bedah pemakaian terus Pelayanan Extreme Pemeliharaan AC Agustus Masih
51
Flamb
Survey/ ronde AC rusak
menerus pasien
4 4 16 risk
3 48 Mitigasi
secara berkala 2019
IPSM 4
Proses

Suhu ruang Perbaikan dan

Irna Bedah pemakaian ac yang terus Pelayanan Agustus Masih
52
Flamb
Survey/ ronde dispensing sering
menerus pasien
3 3 9 High risk 2 18 Mitigasi Pemeliharaan AC
2019
IPSM 4
Proses
tidak sesuai secara berkala

Perbaikan dan
Irna Bedah Suhu ruangan Pelayanan Agustus Masih
53
Herbra
Komplain
panas
Acrusak
pasien
4 3 12 High risk 4 48 Mitigasi Pemeliharaan AC
2019
IPSM 4
Proses
secara berkala
Irna Bedah Laporan AC sering tidak Pelayanan Agustus Masih
54
Sukarja insiden berfungsi optimal
unit AC sudah lama
pasien
2 4 8 High risk 1 8 Mitigasi Penggantian AC
2019
IPSM 4
Proses
persediaan
Irna Bedah karena tidak ada oksigen Pelayanan Pengadaan Agustus Masih
55
Melati
Survey/ ronde tabung oksigen
sentral pasien
3 3 9 High risk 3 27 Mitigasi
oksigen sentral 2019
IPSM 4
Proses
yang terbatas
Irna Bedah Laporan Telepon ruangan Extreme Perbaikan jaringan Agustus Masih
56
Teratai insiden sering rusak
Jaringan rusak Operasional 4 4 16 risk
2 32 Mitigasi
telepon 2019
IPSM 4
Proses
AC dan kipas
Irna Bedah Laporan angin kamar Extreme Perbaikan Alat Agustus Masih
57
Teratai insiden pasien sering
Operasional 3 5 15 risk
3 45 Mitigasi
yang rusak 2019
IPSM 4
Proses
rusak
Perbaikan AC dan
Irna Medik Laporan Moderate Agustus Masih
58
Cendana insiden
AC Bocor Peralatan yang rusak Finansial 2 2 4 risk
1 4 Mitigasi pemeliharaan AC
2019
IPSM 2
Proses
yang berkala
Perbaikan Blower
Irna Medik Laporan Agustus Masih
59
Cendana insiden
Blower mati Peralatan yang rusak Finansial 4 2 8 High risk 1 8 Mitigasi dan pemeliharaan
2019
IPSM 4
Proses
secara berkala
Tempat Sampah
Irna Medik External Tempat Sampah Terlalu Sosialisasi SPO Agustus Masih
60
Kmuning 1 requirement
Limbah Farmasi
Kecil
Bahaya Fisik 3 3 9 High risk 2 18 Transfer
Cleaning service 2019
ISL 4
Proses
Selalu meluber
 Sumber RATING EVALUASI
1. Laporan ANALISIS RISIKO RISIKO
PROGRESS/ LAPORAN MONEV
insiden

Controllability (Cl)
2. Komplain

(CXL) Description
3. Survey/ronde RISK RESPONS

Consequence (C)

Skor Risiko Sisa

Skor Risiko
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
4. Rapat/

Ranking
Kategori risiko and ACTION PLAN DUE DATE PIC

4. Dihindari
2. Transfer
3. Diterima
1. Mitigasi
Nama Unit brainstorming kejadian

1-4
No Penyebab (akar masalah) (sesuai akar (Apa yang kita (Batas (risk
Kerja 5. Investigasi (Risiko potensial Laporan

(CxL)
masalah) lakukan untuk Waktu) owner)

1-5

1-5
6. Litigasi atau risiko aktual) Singkat
7. External mengurangi risiko)
requirement

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

pemilahan Sosialisasi
kurangnya edukasi
sampah yang pemilahan
Irna Medik tentang pemilahan Bahaya Moderate Agustus Masih
61
Pandan 1
Investigasi masih rendah
sampah medis dan Biologi
2 3 6 risk
3 18 Transfer sampah dan
2019
ISL 4
Proses
dan sampah evaluasi
nonmedis
cepat penuh kepatuhan
Irna Medik Oksigen central banyak pasien yang Pelayanan Penambahan Agustus Masih
62
Pandan 1
Investigasi
kurang membutuhkan oksigen pasien
3 3 9 High risk 3 27 Mitigasi
Oksigen central 2019
IPSM 4
Proses
AC MATI DAN Perbaikan AC dan
Irna Medik Laporan Moderate Agustus Masih
63
Pandan 2 insiden
TIDAK SISTEM UTILISASI FINANSIAL 1 5 5 risk
1 5 Mitigasi pemeliharaan AC
2019
IPSM 2
Proses
BERFUNGSI yang berkala

Perbaikan Exhaust
Irna Medik Extreme Agustus Masih
65
Pandan 2
Komplain EXHOUSER SISTEM UTILISASI FINANSIAL 5 5 25 risk
1 25 Mitigasi dan pemeliharaan
2020
IPSM 4
Proses
yang berkala

Penempatan titik Tempat titik sentral

Irna Medik Rapat/ Pelayanan Extreme Perubahan Tata Agustus Masih
66
Pandanwgi brainstorming
oksigen sentral oksigen yang masih
pasien
4 4 16 risk
3 48 Mitigasi
letak 2019
IPSM 4
Proses
yang tidak safety sejajar dengan bed pasien

Maintainance perawatan
AC kurang maksimal dan
Perbaikan AC dan
Irna Medik jumlah AC yang tidak Pelayanan Agustus Masih
68
Pandanwgi
Komplain AC Rusak
sebanding dengan luas pasien
3 3 9 High risk 2 18 Mitigasi pemeliharaan AC
2019
IPSM 4
Proses
yang berkala
ruangan dan kapasitas
pasien

Perbaikan AC dan
Irna Medik Extreme Agustus Masih
69
Rosela 1
Survey/ ronde Ac mati/ rusak maitenance yang kurang Operasional 5 5 25 risk
4 100 Mitigasi pemeliharaan AC
2019
IPSM 6
Proses
yang berkala
Penggantian
Irna Medik tempat sampah produk atau bahan yg Agustus Masih
70
Rosela 2
Survey/ ronde
injak rusak mudah rusak
Operasional 1 3 3 Low risk 1 3 Mitigasi tempat sampah
2019
ISL 2
Proses
yang rusak
 Sumber RATING EVALUASI
1. Laporan ANALISIS RISIKO RISIKO
PROGRESS/ LAPORAN MONEV
insiden

Controllability (Cl)
2. Komplain

(CXL) Description
3. Survey/ronde RISK RESPONS

Consequence (C)

Skor Risiko Sisa

Skor Risiko
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
4. Rapat/

Ranking
Kategori risiko and ACTION PLAN DUE DATE PIC

4. Dihindari
2. Transfer
3. Diterima
1. Mitigasi
Nama Unit brainstorming kejadian

1-4
No Penyebab (akar masalah) (sesuai akar (Apa yang kita (Batas (risk
Kerja 5. Investigasi (Risiko potensial Laporan

(CxL)
masalah) lakukan untuk Waktu) owner)

1-5

1-5
6. Litigasi atau risiko aktual) Singkat
7. External mengurangi risiko)
requirement

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

ac tidak berfungsi Perbaikan AC dan

Irna Medik Moderate Agustus Masih
71
Rosela 2
Komplain dengan faktor mesin ac Operasional 1 4 4 risk
2 8 Mitigasi pemeliharaan AC
2019
IPSM 4
Proses
baik/rusak yang berkala

saluran Perbaikan AC dan

Irna Medik Moderate Agustus Masih
72
Rosela 2
Komplain pembuangan Ac faktor mesin ac Operasional 1 4 4 risk
2 8 Mitigasi pemeliharaan AC
2019
IPSM 4
Proses
bocor yang berkala
saluran air limbah
Irna Medik Kebersihan lingkungan Moderate Agustus Masih
73
Rosela 2
Komplain kamar mandi
yang kurang higieni
Operasional 1 4 4 risk
2 8 Mitigasi Perbaikan saluran
2019
ISL 4
Proses
buntu
Banyak sampah Sosialisasi
antara sampah pemilahan
Irna Medik Bahaya Moderate Agustus Masih
76
Tind.Paru
Komplain medis dan non kurang kesadaran SDM
Biologi
2 2 4 risk
2 8 Transfer sampah dan
2019
ISL 4
Proses
medis yang evaluasi
tercampur kepatuhan
Irna Medik Kurang terpenuhi Manometer dan humidifier Pelayanan Perbaikan Agustus Masih
78
Seruni A
Komplain
dosis oksigen ngowos pasien
3 1 3 Low risk 1 3 Mitigasi
Humidifier 2019
IPSM 2
Proses
Perbaikan AC dan
Irna Medik Maintenance AC yang Agustus Masih
79
Seruni B
Komplain Ac Rusak
tidak teratur
Operasional 2 4 8 High risk 3 24 Mitigasi pemeliharaan AC
2019
IPSM 4
Proses
yang berkala
Perbaikan saluran
Irna Medik Agustus Masih
80
Seruni
Investigasi Tembok berjamur Pembuangan air AC Bahaya Fisik 1 2 2 Low risk 1 2 Mitigasi AC dan
2019
IPSM 1
Proses
pemeliharaan AC

Pasien komplain
Perbaikan saluran
Irna Medik AC di ruangan Pelayanan Agustus Masih
81
Seruni
Komplain
tidak dingin dan
AC rusak
pasien
2 4 8 High risk 3 24 Mitigasi AC dan
2019
IPSM 4
Proses
pemeliharaan AC
bocor
 Sumber RATING EVALUASI
1. Laporan ANALISIS RISIKO RISIKO
PROGRESS/ LAPORAN MONEV
insiden

Controllability (Cl)
2. Komplain

(CXL) Description
3. Survey/ronde RISK RESPONS

Consequence (C)

Skor Risiko Sisa

Skor Risiko
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
4. Rapat/

Ranking
Kategori risiko and ACTION PLAN DUE DATE PIC

4. Dihindari
2. Transfer
3. Diterima
1. Mitigasi
Nama Unit brainstorming kejadian

1-4
No Penyebab (akar masalah) (sesuai akar (Apa yang kita (Batas (risk
Kerja 5. Investigasi (Risiko potensial Laporan

(CxL)
masalah) lakukan untuk Waktu) owner)

1-5

1-5
6. Litigasi atau risiko aktual) Singkat
7. External mengurangi risiko)
requirement

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Perbaikan gas
Irna Medik Kebocoran gas Maintenance alat yang Moderate oksigen sentral Agustus Masih
82
Seruni
Investigasi
oksigen sentral kurang
Bahaya Fisik 3 2 6 risk
2 12 Mitigasi
dan pemeliharaan 2019
IPSM 4
Proses
secara berkala
Irna Obgin banjir di galeri pembuangan air kurang Moderate Perbaikan saluran Agustus Masih
83
Cndrwasih
Survey/ ronde
belakang lancar
Bahaya Fisik 2 3 6 risk
2 12 Mitigasi
pembuangan 2019
ISL 4
Proses
Komunikasi antar Telpon rusak karena
Irna Obgin Moderate Perbaikan jaringan Agustus Masih
85
Merak
Komplain ruangan gangguan instalasi Operasional 1 5 5 risk
1 5 Mitigasi
telepon 2019
IPSM 2
Proses
terganggu jaringan telpon
suhu ruang tidak AC central tidak mampu
pelayanan Extreme Pemeliharaan Agustus Masih
86 ITD Survey/ ronde memenuhi menjaga suhu ruang
pasien
3 5 15 risk
4 60 Mitigasi
secara berkala 2019
IPSM 6
Proses
standar sesuai standar

Limbah kimia cat

untuk pewarnaan Tidak ada lapisan
Mikrobiolo Laporan ZN yang stainless yang menutupi Moderate Penambahan Agustus Masih
88
gi Klinik insiden menempel pada dinding tempat
Finansial 1 5 5 risk
1 5 Mitigasi
lapisan stainles 2019
IPSM 2
Proses
dinding tempat pengecatan
pengecatan

outdor ac berada di
Instalasi suhu tidak Pelayanan Extreme Masih
89
Paliatif
Komplain
optimal
ketinggian yg sulit di
pasien
5 3 15 risk
4 60 Mitigasi
Proses
capai/ di bersihkan
Perbaikan AC dan
Patologi Suhu ruang kerja Pendingin ruangan tidak Moderate Agustus Masih
90
Anatomi
Komplain
yang panas berfungsi dengan baik
Bahaya fisik 1 5 5 risk
2 10 Mitigasi pemeliharaan AC
2019
IPSM 2
Proses
yang berkala
Barang- barang
di Gudang rusak Perbaikan Saluran
Instalasi Bocornya limbah saluran Extreme Agustus Masih
91
Paliatif
Komplain (alkes,buku2,
Kamar Mandi Rawat Jalan
Bahaya Kimia 5 3 15 risk
4 60 Mitigasi limbah kamar
2019
IPSM 6
Proses
majalah, gudang mandi
kotor dan bau
Resiko Sosialisasi
tercampurnya Kurangnya pemahaman pemilahan
Moderate Agustus Masih
93 PPJT Lt.3 Investigasi sampah medis keluarga pasien terkait Operasional 1 5 5 risk
1 5 Transfer sampah dan
2019
ISL 2
Proses
dan sampah pemilahan sampah evaluasi
umum kepatuhan
 Sumber RATING EVALUASI
1. Laporan ANALISIS RISIKO RISIKO
PROGRESS/ LAPORAN MONEV
insiden

Controllability (Cl)
2. Komplain

(CXL) Description
3. Survey/ronde RISK RESPONS

Consequence (C)

Skor Risiko Sisa

Skor Risiko
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
4. Rapat/

Ranking
Kategori risiko and ACTION PLAN DUE DATE PIC

4. Dihindari
2. Transfer
3. Diterima
1. Mitigasi
Nama Unit brainstorming kejadian

1-4
No Penyebab (akar masalah) (sesuai akar (Apa yang kita (Batas (risk
Kerja 5. Investigasi (Risiko potensial Laporan

(CxL)
masalah) lakukan untuk Waktu) owner)

1-5

1-5
6. Litigasi atau risiko aktual) Singkat
7. External mengurangi risiko)
requirement

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

tidak
Koordinasi dengan Agustus Masih
94 PPJT Lt.6 Komplain ketersediaan air kran air sering mati Operasional 2 4 8 High risk 2 16 Mitigasi
ISL 2019
PPJT 4
Proses
bersih
Pengadaan
wastafel cuci tangan
cuci tangan tidak Extreme wastafel cuci Agustus Masih
95 PPJT Lt.6 Komplain
aseptik
ruang intensive tidak Kepatuhan 4 4 16 risk
4 64 Mitigasi
tangan yang 2019
ISL 6
Proses
sesuai standar
berstandar

Pengaturan jarak
abu pasca bakar di
Instalasi Menghirup asap dan waktu petugas Agustus Masih
97
Sanitasi
Komplain
pembakaran
incinerator masih Bahaya Fisik 4 2 8 High risk 2 16 Mitigasi
dan Pemakaian 2019
ISL 4
Proses
berwarna gelap
APD

Pengadaan bak
Instalasi Terpapar bau bak sampah yang tidak sampah tertutup Agustus Masih
98
Sanitasi
Komplain
sampah tertutup
Reputasi 4 2 8 High risk 2 16 Mitigasi
dan penggunaan 2019
ISL 4
Proses
APD
Memasukkan
obat sitostatika di Pengadaan
Tidak tersedia ruangan Pelayanan Agustus Masih
100 IIU Komplain dalam ruangan
bertekanan negatif pasien
1 2 2 Low risk 1 2 Mitigasi ruangan
2019
Subbag RT 1
Proses
ber AC (tekanan bertekanan negatif
positif)
S/ LAPORAN MONEV

Status
(Open, Late
Increased,
Decreased,
Closed)

18

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open
S/ LAPORAN MONEV

Status
(Open, Late
Increased,
Decreased,
Closed)

18

Open

Open

Open

Open

Open

Open
S/ LAPORAN MONEV

Status
(Open, Late
Increased,
Decreased,
Closed)

18

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open
S/ LAPORAN MONEV

Status
(Open, Late
Increased,
Decreased,
Closed)

18

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open
S/ LAPORAN MONEV

Status
(Open, Late
Increased,
Decreased,
Closed)

18

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open
S/ LAPORAN MONEV

Status
(Open, Late
Increased,
Decreased,
Closed)

18

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open
S/ LAPORAN MONEV

Status
(Open, Late
Increased,
Decreased,
Closed)

18

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open
S/ LAPORAN MONEV

Status
(Open, Late
Increased,
Decreased,
Closed)

18

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open
S/ LAPORAN MONEV

Status
(Open, Late
Increased,
Decreased,
Closed)

18

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open

Open
S/ LAPORAN MONEV

Status
(Open, Late
Increased,
Decreased,
Closed)

18

Open

Open

Open

Open

Open