Form:PKM.

25/ /FORM/VIII/2017

EVALUASI PELAKSANAAN RENCANA TINDAK LANJUT KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit Layanan/Program: Bulan:

UNIT
NO RTL SEBELUMNYA PERMASALAHAN PENYEBAB MASALAH ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH RTL
LAYANAN

SLAWE, 2017
KETUA TIM MUTU

(.........................................................)
 Form: PKM.25/ /FORM/VIII/2017

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Unit Layanan/Program: Bulan:
NO UNIT LAYANAN PERMASALAHAN PENYEBAB MASALAH ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH RTL

SLAWE, 2017
PENANGGUNG JAWAB UKP

(................................................)
 Form: PKM.25/ /FORM/VIII/2017

FORMAT MONITORING KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit Layanan : Bulan:

Umur Jenis Masalah

No Tanggal Nama Alamat Uraian Masalah
L P KTD KPC KNC KTC

SLAWE, 2017
PETUGAS

(..............................................)
 FORM: PKM.25/ /Form/VIII/2017

LAPORAN PROGRAM KESELAMATAN DAN PELAPORAN INSIDEN

Jenis Masalah
No Unit Layanan Tanggal Uraian Masalah Analisis
KTD KPC KNC KTC

SLAWE, 2017
PETUGAS

(..............................................)