Form:01/RI/FORM/2016

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KAMPAK
Jl. Raya Kampak Munjungan No. 33 Telp (0355) 631086
TRENGGALEK 66373

EVALUASI PELAKSANAAN RENCANA TINDAK LANJUT KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Unit Layanan/Program: Bulan:
UNIT
NO RTL SEBELUMNYA PERMASALAHAN PENYEBAB MASALAH ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH RTL
LAYANAN

Kampak, 2017
KETUA TIM MUTU

(.........................................................)
 Form: 01/RI/FORM/2016
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KAMPAK
Jl. Raya Kampak Munjungan No. 33 Telp (0355) 631086
TRENGGALEK 66373

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Unit Layanan/Program: Bulan:
NO UNIT LAYANAN PERMASALAHAN PENYEBAB MASALAH ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH RTL

Kampak, 2017
PENANGGUNG JAWAB UKP

(................................................)
 Form: 01/RI/FORM/2016
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KAMPAK
Jl. Raya Kampak Munjungan No. 33 Telp (0355) 631086
TRENGGALEK 66373

FORMAT MONITORING KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit Layanan : Bulan:

Umur Jenis Masalah

No Tanggal Nama Alamat Uraian Masalah
L P KTD KPC KNC KTC

Kampak, 2017
PETUGAS

(..............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDU
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KAMPAK
Jl. Raya Kampak Munjungan No. 33 Telp (0355) 631086
TRENGGALEK 66373

LAPORAN PROGRAM KESELAMATAN DAN PELAPORAN INSIDEN

Jenis Masalah
No Unit Layanan Tanggal Uraian Masalah
KTD KPC KNC
EK
PENDUDUK
A

31086

N INSIDEN

Analisis
KTC

Kampak, 2017
PETUGAS

(..............................................)