ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

Kesalahan dalam pemberian obat kepada pasien sehingga menyebabkan pasien

menjadi koma

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA dr.Andri

Anggota 1. Pendaftaran
(pastikan semua area 2. Farmasi
terkait terwakili) 3. BP Umum

Petugas pencatat Tenaga Teknis Kefarmasian

(notulis)

III. Diskripsi singkat kejadian:

Pasien koma dan dirawat di ICU dikarenakan salah dalam pemberian obat

IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

1. Identifikasi pasien ditempat pendaftaran nama pasien tidak ditulis secara

lengkap.
2. Unit pelayanan pemberi resep kurang teliti dalam pemberian obat sesuai
kasus pasien.
3. Unit pemberi layanan obat kurang teliti dalam dalam cross cek resep obat dan
obat diberikan oleh petugas yang bukan kompetensinya

V. Kronologi kejadian:

Kepala Puskesmas X, dr. Andri dipanggil oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
X pagi tadi karena adanya laporan dari Rumah Sakit Daerah bahwa seorang
wanita usia 65 tahun, Ny Ani Sutrisna, mengalami coma selama dua minggu dan
terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit daerah tersebut akibat kesalahan
mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari
Puskesmas X.

Wanita tersebut adalah rujukan balik dari dokter spesialis THT kepuskesmas X
tersebut, yang berobat pada hari Kamis, tanggal 19 mei 2018 yang lalu. Wanita
tersebut diperiksa oleh dokter Slamet yang bertugas di Puskesmas X. Sesuai
dengan rujukan balik dari dokter spesialis, dr. Slamet meresepkan obat
prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang
diderita oleh Ny.Ani Sutrisna.
Dr. Andri segera membentuk tim RCA untuk melakukan tindak lanjut terhadap
kejadian tersebut, karena selama tiga bulan terakhir terjadi tiga kali kesalahan
pemberian obat meskipun tidak berakibat fatal. Kejadian yang menimpa Ny Ani
Sutrisna tersebut merupakan kejadian yang keempat.

Hari Kamis merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga pasien pada hari
Kamis biasanya lebih dari 200 pasien sehari. Pada hari tersebut tercatat ada 235
pasien yang dilayani, dan Ny Ani Sutrisna merupakan pasien dengan antrian di
apotik nomor 211. Pada hari tersebut ada empat orang dengan nama Ani yang
berobat ke Puskesmas X, salah satu pasien yang juga bernama Ani, yaitu Ny. Ani
Saputra. Ny. Ani Saputra adalah pasien penderita diabetes yang sudah cukup
lama dengan usia 70 tahun, dengan antrian di apotik nomor 205.
Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak perempuannya yang berulang kali
menanyakan kapan obat untuk ibunya akan diberikan, karena ia harus segera
masuk kerja pada jam 13.00 di sebuah pabrik garment di Kecamatan tsb.

Ternyata terjadi resep yang tertukar antara resep yang diberikan kepada Ny Ani
Sutrisna dan Ny.Ani Saputra, yang kebetulan kedua pasien tersebut adalah
pasien yang diperiksa oleh Dr. Slamet. Ketika kedua resep tersebut diteliti,
ternyata kedua resep tersebut tertuliskan Nama: Ny. Ani. S. (tidak dituliskan
dengan nama lengkap).

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

Manusia :
1. Identifikasi pasien ditempat pendaftaran nama pasien tidak ditulis secara
lengkap.
2. Unit pelayanan pemberi resep kurang teliti dalam pemberian obat sesuai
kasus pasien.
3. Unit pemberi layanan obat kurang teliti dalam dalam cross cek resep obat.
Lingkungan :
-
Methode :
-
Sarana :
Nama pasien tidak tertulis secara lengkap pada resep

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

Manusia :
1. Banyaknya pasien yang berobat pada hari kamis saat ada acara pasaran di
kecamatan.
2. Pada hari tersebut ada empat orang bernama Ani yang berobat ke Puskesmas X.
 Lingkungan :
-
Methode :
-
Sarana :
Nama pasien tidak tertulis secara lengkap pada resep

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Wakt Sumber Bukti Paraf

masalah pelaksana jawab u daya yang Penyelesaian
dibutuhkan

Identifikasi Sosialisai Semua Tim Mutu 20 Tim Mutu Per tgl. 20

Pasien tidak kembali petugas Mei Mei 2018
lengkap SOP pendaftaran 2018 telah
ditempat Identifikasi dilakukan
pendaftaran pasien sosialisasi
kepada kembali SOP
petugas Identifikasi
pendaftaran pasien
kepada
petugas
pendaftaran
Unit Sosialisai Dokter Tim Mutu 20 Tim Mutu Per tgl. 20
pelayanan kembali Mei Mei 2018
pemberi SOP Kajian 2018 telah
resep Awal Yang dilakukan
kurang Memuat sosialisasi
teliti dalam Informasi kembali SOP
pemberian kepada SOP Kajian
obat sesuai petugas Awal Yang
kasus pemberi Memuat
pasien resep Informasi
kepada
petugas
 pendaftaran
Unit Sosialisai Petugas Tim Mutu 20 Tim Mutu Per tgl. 20
pemberi kembali Farmasi Mei Mei 2018
layanan SOP 2018 telah
obat kurang Pemberian dilakukan
teliti dalam Obat sosialisasi
dalam cross kepada kembali SOP
cek resep petugas Pemberian
obat farmasi Obat kepada
petugas
farmasi

IX. Hasil dan Pelaporan:

Kepala Puskesmas X, dr. Andri dipanggil oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten X pagi tadi
karena adanya laporan dari Rumah Sakit Daerah bahwa seorang wanita usia 65 tahun, Ny Ani
Sutrisna, mengalami coma selama dua minggu dan terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit
daerah tersebut akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali
sehari dari Puskesmas X.

Wanita tersebut adalah rujukan balik dari dokter spesialis THT kepuskesmas X tersebut, yang
berobat pada hari Kamis, tanggal 19 mei 2019 yang lalu. Wanita tersebut diperiksa oleh dokter
Slamet yang bertugas di Puskesmas X. Sesuai dengan rujukan balik dari dokter spesialis, dr.
Slamet meresepkan obat prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi
yang diderita oleh Ny.Ani Sutrisna.

Dr. Andri segera membentuk tim RCA untuk melakukan tindak lanjut terhadap kejadian
tersebut, karena selama tiga bulan terakhir terjadi tiga kali kesalahan pemberian obat meskipun
tidak berakibat fatal. Kejadian yang menimpa Ny Ani Sutrisna tersebut merupakan kejadian
yang keempat.

Hari Kamis merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga pasien pada hari Kamis biasanya
lebih dari 200 pasien sehari. Pada hari tersebut tercatat ada 235 pasien yang dilayani, dan Ny
Ani Sutrisna merupakan pasien dengan antrian di apotik nomor211. Pada hari tersebut ada
empat orang dengan nama Ani yang berobat ke Puskesmas X, salah satu pasien yang juga
bernama Ani, yaitu Ny. Ani Saputra. Ny. Ani Saputra adalah pasien penderita diabetes yang
sudah cukup lama dengan usia 70 tahun, dengan antrian di apotik nomor 205.
Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak perempuannya yang berulang kali menanyakan kapan obat
untuk ibunya akan diberikan, karena ia harus segera masuk kerja pada jam 13.00 di sebuah
pabrik garment di Kecamatan tsb.

Ternyata terjadi resep yang tertukar antara resep yang diberikan kepada Ny Ani Sutrisna dan
Ny.Ani Saputra, yang kebetulan kedua pasien tersebut adalah pasien yang diperiksa oleh Dr.
Slamet. Ketika kedua resep tersebut diteliti, ternyata kedua resep tersebut tertuliskan Nama:
Ny. Ani. S. (tidak dituliskan dengan nama lengkap).
FMEA
 I. Unit kerja:

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Peranmasing-masingketuadananggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota

IV. Jadualkegiatantim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayananobat di Puskesmas

No Tahapankegiatanpadaalur Failure modes

proses
1 Menerimaresep Salah identitas
Reseptertukar
2 Membacaresep Reseptidakdapatdibaca
Salah membacaresep
Salah identitas
Salah menghitungumur
3 Telaahresep Salah menganalisisinternaksiobat
Dst

4 Menyiapkanobat Salah mengambilobat

VII. Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx oruntu
rrenc erity ctabili D) kvalida
e) ) ty) si
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Alur proses yang baru:

X. Pelaksanaan:

No Kegiatan WaktuPelaksanaan Hasil Keterangan

XI. Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,
danpelaporan