PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI NO.

DOKUMEN
DINAS KESEHATAN TANGGAL TERBIT
UPT PUSKESMAS PURWANTORO II REVISI
Jln. Raya Wonogiri - Ponorogo Km. 43 Telp. ( 0273 ) 4131194
email : puspurwantorodua@gmail.com Wonogiri Kode Pos 57695

CEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

NAMA RUANGAN : IMUNISASI BULAN : JANUARI 2017

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Mebulaer
5 Melawa-lawa
6 Membersihkan Wastafel

7 Membuang Sampah Sesuai

Tempatnya
8 Mencuci Korden

PARAF PELAKSANA

PARAF KOORDINATOR K3

( X ) : tidak dilaksanakan, ( √ ) : dilaksanakan

Penanggung Jawab Ruangan Koordinator K3
: Dibersihkan Setiap hari,
: Dibersihkan 1 Minggu / Sekali
: Dibersihkan 2 Minggu / Sekali
: Dibersihkan 1 Bulan / Sekali Arie Nugroho, S.Kep KARSONO, S.Kep.Ns
NIP. 19770102 199803 1 003 NIP. 19670507 198803 2 006
Kegiatan menyapu dan membersihkan debu
dilakukan oleh staf yang menempati ruangan
secara bergantian