PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI NO.

RM :
DINAS KESEHATAN Nama Pasien :
UPTD PUSKESMAS PURWANTORO II Tgl. Lahir/umur :
Jln. Raya Purwantoro – Wonogiri Km 43
Telp. ( 0273 ) 4131194 Wonogiri Kode Pos 57695
email : puspurwantorodua@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
PETUGAS PELAKSANA TINDAKAN
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis (WD&DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan
4 Indikasi tindakan
5 tata cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif dan Resiko
11 Lain - lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal diatas secara benar dan jelas Tanda tangan petugas
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / berdiskusi

Tanda tangan
pasien/keluarga
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana yang di atas yang
saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : .............................................................................................
Umur
: th. L/P
Alamat : ,............................................................................................
Hubungan dengan pasien : Suami/Istri/Ayah/ibu/.................................................................

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan

...............................................................................................

Terhadap saya Nama : .............................................................................................

NO RM :..............................................................................................
Umur : ,.............................th. L/ P
Alamat
: .............................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat.

Purwantoro, .................................
Yang Menyatakan Saksi I Saksi II

( ................................) ( ............................) (...........................)

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI NO. RM :
DINAS KESEHATAN Nama Pasien :
UPTD PUSKESMAS PURWANTORO II Tgl. Lahir/umur :
Jln. Raya Purwantoro – Wonogiri Km 43
Telp. ( 0273 ) 4131194 Wonogiri Kode Pos 57695
email : puspurwantorodua@gmail.com

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
PETUGAS PELAKSANA TINDAKAN
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis (WD&DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan
4 Indikasi tindakan
5 tata cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif dan Resiko
11 Lain - lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal diatas secara benar dan jelas Tanda tangan petugas
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / berdiskusi

Tanda tangan
pasien/keluarga
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana yang di atas yang
saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : .............................................................................................
Umur
: th. L/P
Alamat : ,............................................................................................
Hubungan dengan pasien : Suami/Istri/Ayah/ibu/.................................................................

Dengan ini menyatakan menolak untuk dilakukan tindakan

...............................................................................................

Terhadap : Nama : .............................................................................................

NO RM :..............................................................................................
Umur : ,.............................th. L/ P
Alamat
: .............................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat.

Purwantoro, .................................
Yang Menyatakan Saksi I Saksi II

( ................................) ( ............................) (...........................)