PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURWANTORO II
Jln. Raya Wonogiri - Ponorogo Km. 43 Telp. ( 0273 ) 4131194
email : puspurwantorodua@gmail.com Wonogiri Kode Pos 57695

CEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

NAMA RUANGAN : GIZI & LAKTASI BULAN : JANUARI 2017

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Menyapu

2 Mengepel

3 Membersihkan Kaca

4 Membersihkan
Mebulaer

5 Melawa-lawa

7 Mencuci Korden

PARAF PELAKSANA

PARAF KOORDINATOR K3

1. Menyapu : Setiap hari, Penanggung Jawab Ruangan Koordinator K

 2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Kaca : 1 minggu/ sekali,
4. Membersihkan Mebulair : 1 minggu/ sekali,
5. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
6. Mencuci Korden : 3 bulan/sekali, SAWITIEN BERNITONI, S.Gz KARSONO, S.Kep
NIP. 19870706 201101 2 011 NIP. 19670507 1988
(X) : tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan
JANUARI 2017

26 27 28 29 30 31

Koordinator K3
KARSONO, S.Kep.Ns
19670507 198803 2 006