Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja : Puskesmas ABCD

Proses yang dianalisis : PelayananLaboratorium (mulaidari order diterimasampaidenganhasil lab
diserahkankepadapasien/dokter
Tim FMEA Nama Peran
Ketua : Hamzah Memimpin
Anggota : Wiwik
: Widya
: Budwiningtijastuti
Petugas pencatat (notulis) Nana

I. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:

 II. Identifikasifailure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

 IV. Identifikasiakibatjikaterjadifailuremodeuntuktiap-tiapfailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

V. Identifikasikemungkinanpenyebabdaritiapfailure mode, dandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan (kalauada) untukmengatasifailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
 VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN

Proses Modes (Severty) (Occurrence) (Detectability) (Risk
Priority
Number)

VII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailuremodeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
 Titik potong pada
persentase kumulatif
80 %

VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,

tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Waktu
Proses Modes direkomendasikan
 IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:
Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendali D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN
Proses Modes Yang direkomendasikan yang
sudahdilakukan dilakukan

X. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:

 Kesimpulan diskusi : (misalnya):
1. Intinyabahandiskusiiniadalah bab 8.1 tentangPemantapanMutu Internal: praanalitik (identifikasipasien, apa yang diperiksa), analitik (dilabel, dll.), pascaanalitik
(dicatatdibuku register, dll).
2. Cut off point 79% (dekat dg 80%)
3. Sampeltertukarseveritynyatinggi
4. Hasil FMEA adalah SOP yang baru
5. O x S x Detect  order nggakbisadibacaseveritynyatinggi
6. SOP yg baru akan lebih panjang Krn pelayanan mulai penerimaan sampai penyerahan .
7. Failure modesnya adalah dari aspek petugas, bukan pasien.
8. Setiap failure modes dinilai
9. Ygdiubahmelihat failure modenyamiskalaureseptidakterbacaharusapa….
10. O x D x S ……..
Contoh: tulisanpadareseptidakterbaca D=9 karenasulitterdetekkarenasulitdibacaygbenardeteksinyamudah so nilainyakecil
Semakinmudahdideteksimakinkecilnilainya
Mudahtidaknya failure mode dideteksi
Severity harushati-hati
FMEA orang yang terlibatdalam proses so dapat cross functional, kalau proses ituhanyadalam 1 unit yaanggota unit itusaja
International Health Improvement….www.JHI.Org