FORM FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Ruang Farmasi

Proses dari.............................. sampai penyerahan
Proses yang dianalisis
hasil............. kpd pasien/dokter
Tim FMEA Nama Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

III.  Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki sistim................................................................................. serta meminimalkan

terjadinya kesalahan/resiko di .................................................

IV.  Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

 
V.   Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan
deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk
mengatasi failure mode:

Tahapan
No Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
Proses

VI.   Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan

mengguna kan matriks sebagai berikut:

Upaya kendali
Tahapan Failure S Kemungkinan O RPN (Risk Priority
Akibat yg sdh D (Detectability)
Proses Modes (Severty) sebab (Occurrence) Number)
dilakukan
VIII.  Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut,
tetapkan penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:

Kemu
RPN (Risk
Tahapan Failure ngkina Upaya kendali yg Kegiatan yg Penanggung
Akibat S O D Priority waktu
Proses Modes n sdh dilakukan direkomendasikan jawab
Number)
sebab
IX.   Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan
menghitung ulang RPN

RPN
Failur
Tahapan Kemungki Upaya kendali yg sdh (Risk Kegiatan yg penanggung Kegiatan yang
e Akibat S O D S O D RPN
Proses nan sebab dilakukan Priority direkomendasikan jawab dilakukan
Modes
Number)
XI.  Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: