PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH
KALIKEDINDING
INSTRUMEN MONITORING
JL. H.M. Noer No. 226 Surabaya (60129)
TELP. ( 031
PENGAMBILAN ) 51501347
SAMPLE DARAH VENA DENGAN VENOJECT
N Tidak
Variabel Penilaian Dilakuka Keteranga
o Dilakuka
n n
n
1 Apakah Petugas menyiapkan tabung
venoject,holder,jarum venoject?
2 Apakah Petugas menyiapkan kapas alkohol 70%?

3 Apakah Petugas menyiapkan torniquet?

4 Apakah Petugas menjelaskan tentang proses

pengambilan darah yang akan dilakukan?
5 Apakah Petugas memasang jarum venoject di
holder?
6 Apakah Petugas meletakkan tangan pasien lurus di
atas meja dengan telapak tangan menghadap ke
atas?
7 Apakah Petugas memasang tourniquet kira-kira 3
jari di atas siku untuk membendung aliran darah?
8 Apakah Petugas menyuruh pasien untuk
menggenggam?
9 Apakah Petugas mencari lokasi pembuluh darah
yang akan ditusuk dengan ujung telunjuk kiri dalam
keadaan tangan pasien menggenggam?

1 Apakah Petugas membersihkan lokasi pengambilan

0 darah dengan kapas Alkohol 70% dg arah
melingkar kearah luar dan membiarkan kering?
1 Apakah Petugas meregangkan kulit dengan ibu jari
1 kiri diatas pembuluh darah yang akan ditusuk
kemudian, tusukkan jarum dengan sisi miring
menghadap ke atas membentuk sudut ± 25
derajat?
1 Apakah Jika darah tidak langsung keluar tarik jarum
2 sedikit dan arahkan kembali vena yang tepat?

1 Apakah Petugas memasukkan tabung venoject ke

3 holder dengan mendorong dengan ibu jari dan jari
lainnya menahan holder?
1 Apakah Petugas membuka genggaman tangan
4 pasien dan tourniquet diregangkan lalu biarkan
tabung menghisap darah sampai volume yang
diinginkan kemudian tarik tabung venoject?
1 Apakah Petugas meletakkan kapas alkohol 70%
5 dan menarik jarum pelan – pelan?

1 Apakah Petugas menekan kapas alkohol 70% yang

6 ada pada tusukan dan ditutup dengan plester?

1 Apakah Petugas melepaskan jarum dari holder?

7
1 Apakah Petugas memberi label pada botol?
8
1 Apakah Petugas membuang jarum ke dalam safety
9 box?

Mengetahui,

.............................................