PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl.H.M. Noer No. 226 Surabaya 60129
Telp. (031) 51501347

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN UNIT : .......................................................................

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
jumlah
pasien yang
diberi
Tidak terjadinya tindakan -
kesalahan kejadian
prosedur kesalahan
1 tindakan
tindakan medis
dan
keperawatan jumlah pasien
yang diberi
tindakan yg
disurvei

Σ pasien yg
Tidak terjadinya mendapat
kesalahan tindakan -
kesalahan
identifikasi
2 identifikasi
pasien dalam
pemberian Σ pasien yg
tindakan medis mendapat
tindakan

Σ petugas
klinis yg
melakukan
Pengurangan CTPS pd unit
3 Terjadinya yg disurvei
Risiko Infeksi
Σ petugas
klinis yg
disurvei
 Σ pasien yg
dirawat -
kejadian
Tidak Terjadinya pasien jatuh
4
Pasien Jatuh
Σ pasien
yang dirawat

Σ pasien yg
salah
pemberian
Tidak Terjadinya obat
5 Kesalahan
Pemberian Obat Σ pasien
yang
mendapatkan
obat

Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis

1
dan keperawatan
: 100%

Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien dalam

2
pemberian tindakan medis
: 100%

3 Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi : 100%

4 Tidak Terjadinya Pasien Jatuh : 100%
5 Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat : 100%
 TAH KOTA SURABAYA
NAS KESEHATAN
MAS TANAH KALIKEDINDING
.M. Noer No. 226 Surabaya 60129
elp. (031) 51501347

N PASIEN UNIT : .......................................................................

..................................................................

TANGGAL
JUMLAH
29 30 31
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl. H.M. Noer No. 226 TELP.( 031 ) 51501347
SURABAYA ( 60129 )

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN : UNIT LAYANAN GAWAT DARURAT

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Σ petugas yang
Tidak Terjadinya mengikuti
Kesalahan pelatihan
1 Prosedure Tindakan
Medis dan
Keperawatan Σ semua petugas
perawat

Keterangan:

Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedure Tindakan Medis dan Keperawatan : 100%

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl.H.M. Noer No. 226 Surabaya 60129
Telp. (031) 51501347

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: UNIT PELAYANAN GIGI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Σ perawatan
pada ibu
Kunjungan Ibu hamil
Hamil dengan
mendapat kasus gigi
1 Perawatan
Σ ibu hamil
sesuai kasus
yang
yang berkunjung
ditemukan ke upg

Σ kasus
tumpatan
Pencapaian
sementara
pelayanan
tuntas
tuntas kasus
hingga
tumpatan
tumpatan
2 sementara
permanen
hingga Σ kasus
tumpatan tetap tumpatan
pada gigi gigi
permanen permanen

Keterangan:

Kunjungan Ibu Hamil mendapat Perawatan sesuai kasus yang ditemukan : 100%
Pencapaian pelayanan tuntas kasus tumpatan sementara hingga
: 100%
tumpatan tetap pada gigi permanen
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl. H.M. Noer No. 226 TELP.( 031 ) 51501347
SURABAYA ( 60129 )

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: UNIT RAWAT INAP UMUM

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Σ pasien rawat
Pemulangan inap yg pulang
Pasien Rawat Inap dengan
kesembuhan
1 dengan angka
kesembuhan
tercapai Σ semua pasien
rawat inap umum

Σ pasien post
rawat inap yg
Tidak terjadinya kontrol dalam 3
infeksi nosokomial hari dengan suhu
2 >37°C
pada pasien rawat
inap
Σ semua pasien
rawat inap umum

Keterangan:
Pemulangan Pasien Rawat Inap dengan angka kesembuhan tercapai : 100%
Tidak terjadinya infeksi nosokomial pada pasien rawat inap : 100%
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl. H.M. Noer No. 226 TELP.( 031 ) 51501347
SURABAYA ( 60129 )

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: UNIT PERSALINAN

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah pasien
yang diberi
tindakan - kejadian
Tidak terjadinya kesalahan
kesalahan prosedur tindakan
1
tindakan medis dan
keperawatan jumlah pasien yang
diberi tindakan yg
disurvei

jumlah pasien yg
Tidak terjadinya mendapat tindakan
kesalahan identifikasi - kesalahan
2 pasien dalam identifikasi
pemberian tindakan
medis jumlah pasien yg
mendapat tindakan
jumlah petugas
klinis yg
Pengurangan melakukan CTPS
3 Terjadinya Risiko pd 5 keadaan yg
jumlah petugas
disurvei
Infeksi klinis yg disurvei
Jumlah pasien yg
dirawat - kejadian
Tidak Terjadinya pasien jatuh
4
Pasien Jatuh
 Tidak Terjadinya
4
Pasien Jatuh
jumlah pasien
yang dirawat
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl. H.M. Noer No. 226 TELP.( 031 ) 51501347
SURABAYA ( 60129 )

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: UNIT KIA - KB

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Σ IH Trmster
Pemeriksaa
III terdeteksi
n USG kelainan
pada Ibu
Hamil Σ IH Trmster
1 Trimester III III melakukan
untuk pemeriksaan
deteksi dini USG
kelainan
letak janin

Σ IHyg
melakukan
Deteksi pemeriksaan
Dini HIV- PITC
2
AIDS pada
ibu Hamil
Σseluruh IH
yang periksa
3 Imunisasi
Dasar Σ bayi yang
Lengkap Imundaskap
pada Bayi

Σ sasaran
bayi
(surviving
infant) 1
tahun

Σ akseptor
Cakupan KB aktif
4 Akseptor
KB Aktif
Σ sasaran
PUS

Keterangan:
Pemeriksaan USG pada Ibu Hamil Trimester III untuk deteksi
: 100%
dini kelainan letak janin
Deteksi Dini HIV-AIDS pada ibu Hamil : 100%
Imunisasi Dasar Lengkap pada Bayi : 100%
Cakupan Akseptor KB Aktif : 100%
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl. H.M. Noer No. 226 TELP.( 031 ) 51501347
SURABAYA ( 60129 )

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: UNIT OBAT

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
jumlah
pasien yang
diberi
tindakan -
Tidak kejadian
terjadinya kesalahan
kesalahan tindakan
1 prosedur
tindakan
medis dan jumlah pasien
keperawatan yang diberi
tindakan yg
disurvei

Tidak jumlah
pasien yg
terjadinya
mendapat
kesalahan tindakan -
identifikasi kesalahan
2 pasien identifikasi
dalam
pemberian
tindakan
medis
 terjadinya
kesalahan
identifikasi
2 pasien
dalam
pemberian jumlah
tindakan pasien yg
mendapat
medis tindakan
jumlah
petugas
klinis yg
Penguranga melakukan
n Terjadinya CTPS pd 5
3
Risiko keadaan yg
Infeksi disurvei
jumlah
petugas
klinis yg
disurvei
Jumlah
pasien yg
dirawat -
Tidak kejadian
4 Terjadinya pasien jatuh
Pasien Jatuh
jumlah
pasien yang
dirawat
INTAH KOTA SURABAYA
INAS KESEHATAN
SMAS TANAH KALIKEDINDING
er No. 226 TELP.( 031 ) 51501347
SURABAYA ( 60129 )

ASARAN KESELAMATAN PASIEN: UNIT OBAT

........................................................................

TANGGAL
JUMLAH
28 29 30 31
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl. H.M. Noer No. 226 TELP.( 031 ) 51501347
SURABAYA ( 60129 )

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIZI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Σ balita
dengan
gizi
buruk
Penurunan
1 Angka Gizi Σ
Buruk semua
balita di
wilker
Puskes
mas
Takal

Keterangan:

Penurunan Angka Gizi Buruk : 0,1%

ERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
KESMAS TANAH KALIKEDINDING
Noer No. 226 TELP.( 031 ) 51501347
SURABAYA ( 60129 )

UTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIZI

..............................................................

TANGGAL
JUMLAH
29 30 31
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl. H.M. Noer No. 226 TELP.( 031 ) 51501347
SURABAYA ( 60129 )

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN : UNIT KESEHATAN LINGKUNGAN

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
jumlah
pasien
Tidak yang
diberi
terjadinya tindakan -
kesalahan kejadian
1 prosedur kesalahan
tindakan tindakan
jumlah
medis dan pasien yang
keperawatan diberi
tindakan yg
disurvei

jumlah
Tidak pasien yg
terjadinya mendapat
kesalahan tindakan -
identifikasi kesalahan
2 identifikasi
pasien dalam
pemberian
tindakan jumlah
medis pasien yg
jumlah
mendapat
petugas
tindakan
klinis yg
melakukan
Penguranga CTPS pd
3 n Terjadinya 5 keadaan
Risiko Infeksi yg disurvei
 Penguranga jumlah
3 n Terjadinya petugas
Risiko Infeksi klinis yg
disurvei
Jumlah
pasien yg
dirawat -
kejadian
Tidak pasien
4 Terjadinya jatuh
Pasien Jatuh
jumlah
pasien
yang
dirawat
ERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
KESMAS TANAH KALIKEDINDING
Noer No. 226 TELP.( 031 ) 51501347
SURABAYA ( 60129 )

ATAN PASIEN : UNIT KESEHATAN LINGKUNGAN

..............................................................

TANGGAL
JUMLAH
31
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl.H.M. Noer No. 226 Surabaya 60129
Telp. (031) 51501347

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: UNIT PENDAFTARAN DAN KASIR

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah
pasien yang
diberi
tindakan -
Tidak terjadinya kejadian
kesalahan kesalahan
prosedur tindakan
1
tindakan medis
dan jumlah pasien
keperawatan yang diberi
tindakan yg
disurvei

jumlah
pasien yg
Tidak terjadinya mendapat
kesalahan tindakan -
identifikasi kesalahan
2 identifikasi
pasien dalam
pemberian jumlah
tindakan medis pasien yg
jumlah
mendapat
petugas klinis
tindakan
yg
melakukan
Pengurangan CTPS pd 5
3 Terjadinya jumlah
keadaanklinis
petugas yg
Risiko Infeksi disurvei
yg disurvei
 Jumlah
pasien yg
dirawat -
Tidak Terjadinya kejadian
4 pasien jatuh
Pasien Jatuh
jumlah
pasien yang
dirawat
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl.H.M. Noer No. 226 Surabaya 60129
Telp. (031) 51501347

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: UNIT LABORATORIUM

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah
pasien yang
diberi
tindakan -
kejadian
Tidak terjadinya kesalahan
kesalahan tindakan
prosedur
1
tindakan medis
dan
keperawatan jumlah pasien
yang diberi
tindakan yg
disurvei

jumlah
pasien yg
Tidak terjadinya mendapat
kesalahan tindakan -
identifikasi kesalahan
2 identifikasi
pasien dalam
pemberian jumlah
tindakan medis pasien yg
jumlah
mendapat
petugas klinis
tindakan
yg
melakukan
Pengurangan CTPS pd 5
3 Terjadinya jumlah
keadaanklinis
petugas yg
Risiko Infeksi disurvei
yg disurvei
 Jumlah
pasien yg
dirawat -
Tidak Terjadinya kejadian
4 pasien jatuh
Pasien Jatuh
jumlah
pasien yang
dirawat
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl.H.M. Noer No. 226 Surabaya 60129
Telp. (031) 51501347

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: UNIT PSIKOLOGI / PKPR

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Σ pasien
psikotik yg
dirujuk ke
psikolog/PK
Rujukan PR
Pasien dengan
1 Gangguan
Σ semua
Psikotik ke Unit
pasien
Psikologi gangguan
psikotik di
Puskesmas
Takal

Σ pasien anak
dengan
gangguan
Pasien Anak psikologis
dengan dirujuk ke
Gangguan psikolog/PKPR
2
Psikologis
yang dirujuk ke Σ semua
Unit Psikologi pasien anak &
remaja dengan
gangguan
psikologis

Keterangan :
Rujukan Pasien dengan Gangguan Psikotik ke Unit
: 100%
Psikologi
Pasien Anak dengan Gangguan Psikologis yang
: 100%
dirujuk ke Unit Psikologi
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl.H.M. Noer No. 226 Surabaya 60129
Telp. (031) 51501347

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: UNIT BATRA

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Σ pasien
Diabetes
Pelayanan Melitus yang
Akupuntur kontrol rutin
pada pasien
1
dengan
keluhan nyeri Σ pasien
otot / Myalgia Diabetes
Melitus yang
kontrol rutin

Σ seluruh
pasien < 5
tahun yang
Pelayanan pijat diberi Zinc
tablet
bayi pada
2
pasien minimal
15 menit Σ seluruh
pasien < 5
tahun yang
sakit diare

Keterangan:
Pelayanan Akupuntur pada pasien dengan
: 100%
keluhan nyeri otot / Myalgia
Pelayanan pijat bayi pada pasien minimal 15 menit : 100%
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl.H.M. Noer No. 226 Surabaya 60129
Telp. (031) 51501347

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: UNIT TATA USAHA

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Σ surat masuk
terdokumentasi
Arsip Surat
Masuk
1
Terdokumentas
i
Σ semua surat
masuk

Keterangan:
Arsip Surat Masuk Terdokumentasi : 100%