PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH
KALIKEDINDING
INSTRUMEN MONITORING
JL. H.M. Noer No. 226 Surabaya (60129)
TELP. ( 031 ) 51501347 PEMERIKSAAN
PERMINTAAN
N Tidak
Variabel Penilaian Dilakuka Keteranga
o Dilakuka
n n
n
1 Apakah Pasien datang membawa lembar
permintaan laboratorium?
2 Apakah Petugas menerima lembar permintaan
laboratorium?
3 Apakah Petugas mengecek ulang identitas dan
jenis pemeriksaan laboratorium?
4 Apakah Petugas memberi label sesuai jenis
pemeriksaan dan no urut pemeriksaan?
5 Apakah Petugas menjelaskan tentang proses
pengambilan spesimen?
6 Apakah Petugas mengambil spesimen?

7 Apakah Petugas memberi informasi waktu hasil

pemeriksaan selesai?

Mengetahui,

.............................................