FORM LIST MANUAL

PEMUTAKHIRAN DATA MANDIRI APARATUR SIPIL NEGARA

PADA APLIKASI MySAPK BKN
TAHUN 2021

NO KOLOM ISIAN / FIELD FILL STATUS KOLOM AKSI KETERANGAN

1 User Name Isian / Wajib diisi dengan nomor pengenal ASN (PNS = NIP)

diisi dengan Password yang sudah dibuat oleh ASN pada saat pengaktivasian aplikasi
2 Password Isian / Wajib
MySAPK

3 Unit Verifikasi Pilihan / Wajib diisi dengan nama Organisasi Perangkat Daerah tempat bertugas saat ini

I. Riwayat Ubah Profile

Informasi Utama

4 1 Foto Upload / Wajib Upload foto terbaru dengan ukuran maksimum 500 kb dengan ekstensi file bertipe JPG/JPEG/PNG

5 2 Nama Default (nama ASN) Sudah terisi oleh system, tidak dapat diubah

6 3 NIP Default (NIP ASN) Sudah terisi oleh system, tidak dapat diubah

7 4 Satuan Kerja Default (OPD) Sudah terisi oleh system, tidak dapat diubah

Kontak Pribadi

Diisi dengan alamat lengkap tempat tinggal saat ini yang secara default digunakan untuk
8 1 Alamat Domisili Isian / Wajib
korespondensi

9 2 Nomor Telpon Isian / Opsional Diisi dengan nomor telepon rumah (jika ada)

10 3 Nomor Handphone Isian / Opsional Diisi dengan nomor telepon genggam (jika ada)

11 4 Email Dinas Pribadi Isian / Opsional Diisi dengan email domain kedinasan (jika ada)

12 5 Email Pribadi Isian / Wajib Diisi dengan email yang digunakan saat mengaktivasi aplikasi MySAPK BKN
NO KOLOM ISIAN / FIELD FILL STATUS KOLOM AKSI KETERANGAN

Data Pendukung

13 1 NIK Isian / Wajib Gunakan data NIK yang terdapat pada KTP atau dokumen KK

14 2 Nomor KK Isian / Wajib Gunakan Nomor KK

15 3 Agama Pilihan / Wajib Pilih salah satu agama yang disediakan oleh system

16 4 Lokasi Kerja (Setingkat Kecamatan) Isian / Wajib Diisi dengan nama Kecamatan dimana OPD/tempat bekerja terletak

17 5 Nomor Akta Kelahiran Isian / Wajib Gunakan Nomor Akta Kelahiran ASN yang terdapat pada dokumen Akta Kelahiran

18 6 No. NPWP Isian / Wajib

Gunakan Nomor dan tanggal NPWP yang terdapat pada kartu NPWP atau dapat dilihat
di NPWP online pada situs web https://djponline.pajak.go.id
19 7 Tanggal NPWP Isian / Wajib

20 8 No. BPJS Kesehatan Isian / Wajib Gunakan Nomor BPJS Kesehatan yang terdapat pada kartu BPJS Kesehatan

21 9 No. Karis/Karsu Isian / Wajib Gunakan Nomor KARIS/KARSU yang terdapat pada Kartu Isteri / Kartu Suami

22 10 No. Taspen Isian / Wajib

Gunakan Nomor dan tanggal Taspen yang terdapat pada kartu Taspen
23 11 Tanggal Taspen Isian / Wajib

Gunakan Nomor kepesertaan Tapera atau minta no kepesertaan Tapera pada Kasubbag
24 12 No. TAPERA Isian / Wajib
Kepegawaian OPD masing-masing
Badan Pengelolaan Keuangan, Pendapatan dan Aset
25 13 KPPN/Kantor Pembayaran Gaji Isian / Wajib
Daerah

26 14 Kelas Jabatan Isian / opsional Tidak usah diisi, biarkan field tetap kosong atau biarkan tetap dengan angka 0

II. Riwayat Pangkat Golongan

A Masukkan Data

27 1 Golongan Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian
NO KOLOM ISIAN / FIELD FILL STATUS KOLOM AKSI KETERANGAN

Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian. Kecuali untuk PNS dalam jabatan
28 2 Jenis Kenaikan Pangkat (KP) Pilihan / Wajib Fungsional Umum/Pelaksana (staf) yang jenis Kenaikan Pangkatnya masuk dalam kategori
Reguler, seluruh kenaikan pangkat PNS masuk dalam kategori Pilihan.

29 3 Masa Kerja Golongan (Tahun) Isian / Wajib

30 4 Masa Kerja Golongan (Bulan) Isian / Wajib

31 5 TMT Golongan Isian / Wajib

Seluruh kolom isian diisi dengan menggunakan data dan informasi yang terdapat dalam
32 6 Nomor Surat Keputusan (SK) Isian / Wajib
Dokumen SK Kenaikan Pangkat yang dijadikan dokumen pemutakhiran.

33 7 Tanggal Surat Keputusan (SK) Isian / Wajib

34 8 Nomor Pertek BKN Isian / Wajib

35 9 Tanggal Pertek BKN Isian / Wajib

B Upload Data Pendukung

Dokumen petikan SK Kenaikan Pangkat ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1
36 10 SK Kenaikan Pangkat Upload / Wajib
MB

37 11 Pertimbangan Teknis KP Upload / Opsional Dokumen Pertimbangan Teknis ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB

III. Riwayat Pendidikan

A Masukkan Data

38 1 Tingkat Pendidikan Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian.

39 2 Pendidikan Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian.

Diisi dengan nama lengkap Perguruan Tinggi sesuai dengan Nomenklatur Yang
40 3 Nama Sekolah/Universitas/Institusi Isian / Wajib
Terdapat di Ijazah yang dimiliki. Penulisan TIDAK DISINGKAT

41 4 Tahun Lulus Isian / Wajib

Seluruh kolom isian diisi dengan menggunakan data dan informasi yang terdapat dalam
Ijazah yang dimiliki. Untuk referensi penggunaan nomor ijazah, tanggal ijazah dan
tanggal tahun lulus, dapat dilihat di https://salamadian.com/nomor-ijazah/
Apabila ASN tidak pernah meningkatkan ijazah pendidikan formal yang dimilikinya
NO KOLOM ISIAN / FIELD FILL STATUS KOLOM AKSI KETERANGAN
Seluruh kolom isian diisi dengan menggunakan data dan informasi yang terdapat dalam
42 5 Tanggal Tahun Lulus Isian / Wajib Ijazah yang dimiliki. Untuk referensi penggunaan nomor ijazah, tanggal ijazah dan
tanggal tahun lulus, dapat dilihat di https://salamadian.com/nomor-ijazah/
43 6 Nomor ijazah Isian / Wajib Apabila ASN tidak pernah meningkatkan ijazah pendidikan formal yang dimilikinya
(pendidikan terakhir adalah pendidikan yang sama dengan saat pertama sekali diangkat
44 7 Gelar Depan Isian / Wajib sebagai CPNS) maka ASN harus memberikan tanda √ pada kotak Ijazah pertama yang
tersedia
45 8 Gelar Belakang Isian / Wajib

B Upload Data Pendukung

46 9 SK Pencantuman Gelar Upload / Opsional Dokumen ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB

47 10 Ijazah Upload / Wajib Dokumen ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB

48 11 Transkrip Nilai Upload / Wajib Dokumen ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB

IV. Riwayat Jabatan

A Masukkan Data

49 1 Jenis Jabatan Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian.

50 2 Instansi Default Pemerintah Kota Sibolga Sudah terisi oleh system, tidak dapat diubah

51 3 Satuan Kerja Default Pemerintah Kota Sibolga Sudah terisi oleh system, tidak dapat diubah

52 4 Unor Isian / Wajib Diisi dengan nama OPD secara lengkap dan TIDAK DISINGKAT

Diisi dengan nama jabatan yang tercantum dalam SK penempatan dalam jabatan terakhir
yang dimiliki. Untuk PNS dalam jabatan Pelaksana/Fungsional Umum gunakan nama
jabatan terakhir yang tercantum dalam SK penempatan terakhir yang dimiliki. Untuk
53 5 Nama Jabatan/Jabatan Fungsional Isian / Wajib
PNS dalam jabatan fungsional tertentu, gunakan nama jabatan fungsional dalam jenjang
terakhir yang dimiliki. Misalnya, Perawat Mahir dsb. Penulisan nama jabatan Tidak
Boleh Disingkat
NO KOLOM ISIAN / FIELD FILL STATUS KOLOM AKSI KETERANGAN

54 6 Eselon Isian / Wajib Diisi dengan jenjang eselon yang tercantum dalam SK Jabatan

55 7 TMT Jabatan Isian / Wajib Diisi sesuai dengan tanggal penetapan SK Jabatan oleh PPK

56 8 TMT Pelantikan Isian / Wajib Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)

57 9 Nomor Surat Keputusan Isian / Wajib

Diisi sesuai dengan Nomor dan Tanggal SK Jabatan terakhir yang dimutakhirkan.
58 10 Tanggal Surat Keputusan Isian / Wajib

B Upload Data Pendukung

Dokumen SK Jabatan ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB, pindaian
59 11 SK Jabatan Upload / Wajib
timbal balik berikut lampiran
Dokumen Surat Pernyataan Pelantikan (SPP) ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran
60 12 Surat Pelantikan Upload / Opsional
maksimum 1 MB

V. Riwayat Peninjauan Masa Kerja

A Masukkan Data

61 1 Jenis Peninjauan Masa Kerja Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian.

Diisi dengan nama instansi/lembaga/yayasan/sekolah atau nama lain tempat dimana

62 2 Instansi/Perusahaan Isian / Wajib
ASN pernah bekerja sebelumnya

63 3 Tanggal Awal Isian / Wajib

Diisi dengan tanggal awal mulai bekerja dan Tanggal Berakhirnya masa bekerja sesuai
dengan yang tercantum dalam Nota Persetujuan Teknis BKN
64 4 Tanggal Akhir Isian / Wajib

65 5 Nomor Surat Keputusan Isian / Wajib

Diisi sesuai dengan Nomor dan Tanggal SK Peninjauan Masa Kerja yang diterbitkan
oleh Walikota selaku PPK dan dijadikan rujukan pemutakhiran data.
66 6 Tanggal Surat Keputusan Isian / Wajib

67 7 Nomor Pertek BKN Isian / Wajib

Diisi dengan Nomor dan Tanggal Nota Persetujuan teknis yang diterbitkan oleh BKN
(Naskah model D-II.c BKN)
68 8 Tanggal Pertek BKN Isian / Wajib
NO KOLOM ISIAN / FIELD FILL STATUS KOLOM AKSI KETERANGAN

69 9 Masa Kerja (Tahun) Isian / Wajib

Diisi dengan Masa Kerja Tambahan yang dicantumkan dalam SK Peninjauan Masa
Kerja yang ditandatangani oleh Walikota Selaku PPK
70 10 Masa Kerja (Bulan) Isian / Wajib

B Upload Data Pendukung

Dokumen SK Peninjauan Masa Kerja ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1
71 11 SK PMK Upload / Wajib
MB, pindaian berikut lampiran

VI. Riwayat CPNS/PNS

A Masukkan Data

72 1 Status Kepegawaian Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian, CPNS atau PNS.

Jika CPNS isiannya adalah :

73 2 Nomor Surat Keputusan CPNS Isian / Wajib

74 3 Tanggal Surat Keputusan CPNS Isian / Wajib

Diisi dengan menggunakan data dan informasi yang tercantum pada dokumen SK
Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
75 4 TMT CPNS Isian / Wajib

76 5 Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS Isian / Wajib

77 6 Karpeg Isian / Wajib Diisi dengan mencantumkan Nomor Seri Kartu Pegawai yang dimiliki

Jika PNS isiannya adalah :

78 2 Nomor Surat Keputusan CPNS Isian / Wajib

79 3 Tanggal Surat Keputusan CPNS Isian / Wajib

Diisi dengan menggunakan data dan informasi yang tercantum pada dokumen SK
Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
80 4 TMT CPNS Isian / Wajib

81 5 Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS Isian / Wajib

NO KOLOM ISIAN / FIELD FILL STATUS KOLOM AKSI KETERANGAN

82 6 Nomor Surat Keputusan PNS Isian / Wajib

83 7 Tanggal Surat Keputusan PNS Isian / Wajib

Diisi dengan menggunakan data dan informasi yang tercantum pada dokumen SK
Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil
84 8 TMT PNS Isian / Wajib

Nomor Surat Tanda Tamat Pendidikan

85 9 Isian / Wajib
dan Latihan (STTPL)
Nomor Surat Pernyataan Melaksanakan
86 10 Isian / Wajib Diisi dengan mencantumkan Nomor dan tanggal Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
Tugas (SPMT)
(SPMT) yang diterima saat pertama kali dipanggil untuk mulai berdinas sebagai Calon
Tanggal Surat Pernyataan Pegawai Negeri Sipil
87 11 Isian / Wajib
Melaksanakan Tugas (SPMT)

88 12 Nomor Pertek C2TH Isian / opsional

89 13 Tanggal Pertek C2TH Isian / opsional Diisi dengan menggunakan data dan informasi yang tercantum pada dokumen SK
Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil. C2TH adalah akronim dari Calon PNS
yang diangkat sebagai PNS dengan masa kerja sebagai CPNS > 2 Tahun. Abaikan
90 14 Nomor Surat Dokter Isian / Wajib kolom ini jika ASN hanya menjalani masa percobaan sebagai PNS di bawah 2 Tahun

91 15 Tanggal Dokter Isian / Wajib

92 16 Karpeg Isian / Wajib Diisi dengan mencantumkan Nomor Seri Kartu Pegawai yang dimiliki

B Upload Data Pendukung

Dokumen SK Pengangkatan sebagai PNS ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum
93 17 SK PNS Upload / Opsional
1 MB, pindaian timbal balik
Dokumen Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF
94 18 SPMT Upload / Opsional
berukuran maksimum 1 MB
Dokumen SK Pengangkatan sebagai CPNS ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran
95 19 SK CPNS Upload / Wajib
maksimum 1 MB, pindaian timbal balik

VII. Riwayat Diklat/Kursus

A Masukkan Data

96 1 Jenis Diklat Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian, CPNS atau PNS.
NO KOLOM ISIAN / FIELD FILL STATUS KOLOM AKSI KETERANGAN

97 2 Nama Diklat Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian, CPNS atau PNS.

98 3 Institusi Penyelenggara Isian / Wajib

99 4 Nomor Sertifikat Isian / Wajib

Diisi dengan data dan informasi yang tercantum dalam sertifikat Diklat yang diikuti.
100 5 Tahun Diklat Isian / Wajib
Data diklat yang diisi adalah data Diklat Dalam Jabatan, bukan data Diklat Pra
Jabatan. Diklat Dalam Jabatan terdiri dari 3 jenis, Diklat Struktural, Diklat Fungsional
101 6 Tanggal Mulai Isian / Wajib dan Diklat Teknis

102 7 Tanggal Selesai Isian / Wajib

103 8 Durasi (Jam) Isian / Wajib

B Upload Data Pendukung

Dokumen Sertifikat Diklat ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB, pindaian
104 9 Sertifikat Diklat Upload / Wajib
timbal balik

VIII. Riwayat Keluarga

Data Ayah

A Masukkan Data

105 1 Status Pekerjaan Orang Tua Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian, Bukan PNS atau PNS.

106 2 Nama Isian / Wajib Diisi dengan nama lengkap Ayah

107 3 Tanggal lahir Isian / Wajib Diisi dengan tanggal/bulan/tahun lahir ayah sesuai data di Akta lahir/Ijazah/KTP/KK

108 4 Jenis dokumen Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

109 5 Nomor Dokumen Isian / Wajib Diisi dengan nomor dokumen yang digunakan (KTP/KK/Paspor)

Diisi dengan alamat lengkap tempat tinggal saat ini yang secara default digunakan untuk
110 6 Alamat Isian / Wajib
korespondensi
NO KOLOM ISIAN / FIELD FILL STATUS KOLOM AKSI KETERANGAN

111 7 Nomor HP Isian / opsional Diisi dengan nomor HP aktif yang digunakan

112 8 Nomor Telepon Isian / opsional Diisi dengan nomor Telepon yang digunakan

113 9 Email Isian / opsional Diisi dengan email yang dimiliki

114 10 Jenis Kelamin Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian, Laki-Laki atau Perempuan.

115 11 Agama Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

116 12 Status Hidup Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

117 13 Tanggal Meninggal Isian / Wajib Diisi dengan tanggal meninggal dunia

118 14 Status Pernikahan Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

Catatan : Apabila orangtua laki-laki telah meninggal dunia, cukup isi kolom 1, 2, 3, 4, 12, 13 dan 14 di ruang VIII Riwayat Keluarga sub Data Ayah

B Upload Data Pendukung

Dokumen Kartu Keluarga ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB. Apabila
119 15 Kartu Keluarga Upload / Opsional ASN sudah menikah dan/atau memiliki dokumen Kartu Keluarga yang terpisah dari orangtuanya, gunakan dokumen Kartu Keluarga ASN.
Namun jika ASN masih tercantum dalam dokumen Kartu Keluarga orangtua, gunakan dokumen Kartu Keluarga orangtua.

Dokumen Akta Kelahiran ASN ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB,
120 16 Akta Kelahiran Upload / Opsional
pindaian timbal balik

Data Riwayat Ibu

A Masukkan Data

121 1 Status Pekerjaan Orang Tua Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian, Bukan PNS atau PNS.

122 2 Nama Isian / Wajib Diisi dengan nama lengkap Ayah

123 3 Tanggal lahir Isian / Wajib Diisi dengan tanggal/bulan/tahun lahir ayah sesuai data di Akta lahir/Ijazah/KTP/KK
NO KOLOM ISIAN / FIELD FILL STATUS KOLOM AKSI KETERANGAN

124 4 Jenis dokumen Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

125 5 Nomor Dokumen Isian / Wajib Diisi dengan nomor dokumen yang digunakan (KTP/KK/Paspor)

Diisi dengan alamat lengkap tempat tinggal saat ini yang secara default digunakan untuk
126 6 Alamat Isian / Wajib
korespondensi

127 7 Nomor HP Isian / opsional Diisi dengan nomor HP aktif yang digunakan

128 8 Nomor Telepon Isian / opsional Diisi dengan nomor Telepon yang digunakan

129 9 Email Isian / opsional Diisi dengan email yang dimiliki

130 10 Jenis Kelamin Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian, Laki-Laki atau Perempuan.

131 11 Agama Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

132 12 Status Hidup Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

133 13 Tanggal Meninggal Isian / Wajib Diisi dengan tanggal meninggal dunia

134 14 Status Pernikahan Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

B Upload Data Pendukung

Dokumen Kartu Keluarga ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB. Apabila
135 15 Kartu Keluarga Upload / Opsional ASN sudah menikah dan/atau memiliki dokumen Kartu Keluarga yang terpisah dari orangtuanya, gunakan dokumen Kartu Keluarga ASN.
Namun jika ASN masih tercantum dalam dokumen Kartu Keluarga orangtua, gunakan dokumen Kartu Keluarga orangtua.

Dokumen Akta Kelahiran ASN ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB,
136 16 Akta Kelahiran Upload / Opsional
pindaian timbal balik
Catatan : Apabila orangtua Perempuan telah meninggal dunia, cukup isi kolom 1, 2, 3, 4, 12, 13 dan 14 di ruang VIII Riwayat Keluarga sub Data Ibu. Apabila data pendukung telah di upload di Riwayat Data Ayah,
dokumen pendukung TIDAK PERLU diupload di Riwayat Ibu

Data Riwayat Pasangan (Suami/Isteri)

NO KOLOM ISIAN / FIELD FILL STATUS KOLOM AKSI KETERANGAN

A Masukkan Data

137 1 Suami/Isteri Ke Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

138 2 Status Pernikahan Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

139 3 Status Pekerjaan Pasangan Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian, Bukan PNS atau PNS.

140 4 Nama Isian / Wajib Diisi dengan nama lengkap Isteri / Suami

141 5 Tanggal lahir Isian / Wajib Diisi dengan tanggal/bulan/tahun lahir ayah sesuai data di Akta lahir/Ijazah/KTP/KK

142 6 Jenis Identitas Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

143 7 Nomor Identitas Isian / Wajib Diisi dengan nomor dokumen yang digunakan (KTP/KK/Paspor)

144 8 Jenis Kelamin Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian, Laki-Laki atau Perempuan.

145 9 Agama Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

146 10 Status Hidup Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

Diisi dengan alamat lengkap tempat tinggal saat ini yang secara default digunakan untuk
147 11 Alamat Isian / Wajib
korespondensi

148 12 Nomor HP Isian / Wajib Diisi dengan nomor HP aktif yang digunakan

149 13 Nomor Telepon Isian / Opsional Diisi dengan nomor Telepon yang digunakan

150 14 Email Isian / Opsional Diisi dengan email yang dimiliki

151 15 Akta Meninggal Isian / Opsional Diisi dengan nomor Akta Meninggal yang dimiliki

152 16 Tanggal Meninggal Isian / Wajib Diisi dengan tanggal meninggal dunia

153 17 Status Pernikahan Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian
NO KOLOM ISIAN / FIELD FILL STATUS KOLOM AKSI KETERANGAN

B Upload Data Pendukung

Dokumen Akta Nikah/Surat Nikah/Buku ASN ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran
154 18 Akta Nikah/Surat Nikah/Buku Nikah Upload / Wajib
maksimum 1 MB, pindaian dilakukan untuk halaman yang memuat wajah dan halaman yang memuat informasi nama pasangan suami/isteri

Catatan : Apabila Suami/Isteri telah meninggal dunia, cukup isi kolom 1, 2, 3, 4, 12, 13 dan 14 di ruang VIII Riwayat Keluarga sub Data Suami/Isteri. Apabila ASN kembali menikah setelah isteri I meninggal dunia,
silahkan buat data baru di sub riwayat data pasangan

Data Riwayat Anak Ke-...

A Masukkan Data

155 1 Orang Tua Isian / Wajib Diisi dengan nama Isteri/Suami. Jika Suami/Isteri PNS, kolom ini akan terisi otomatis

156 2 Status Anak Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

157 3 Status Pekerjaan Anak Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

Diisi dengan nama lengkap anak sesuai dengan yang tercantum pada Akta kelahiran /
158 4 Nama Anak Isian / Wajib
Ijazah / KIA
Diisi dengan tanggal/bulan/tahun lahir Anak sesuai dengan yang tercantum pada Akta
159 5 Tanggal lahir Isian / Wajib
kelahiran / Ijazah / KIA

160 6 Jenis Kelamin Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian, Laki-Laki atau Perempuan.

161 7 Jenis Dokumen Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

162 8 Nomor Dokumen Isian / Wajib Diisi dengan nomor dokumen yang digunakan (Akta Lahir/KTP/KK/Paspor)

Diisi dengan alamat lengkap tempat tinggal saat ini yang secara default digunakan untuk
163 9 Alamat Isian / Wajib
korespondensi

164 10 Nomor HP Isian / Opsional Diisi dengan nomor HP aktif yang digunakan

165 11 Nomor Telepon Isian / Opsional Diisi dengan nomor Telepon yang digunakan

166 12 Email Isian / Opsional Diisi dengan email yang dimiliki

NO KOLOM ISIAN / FIELD FILL STATUS KOLOM AKSI KETERANGAN

167 13 Agama Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

168 14 Status Hidup Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

169 15 Akta Kelahiran Isian / Wajib Diisi dengan Nomor Akta Kelahiran sesuai dengan dokumen yang dimiliki

170 16 Akta Meninggal Isian / Opsional Diisi dengan nomor Akta Meninggal yang dimiliki

171 17 Tanggal Meninggal Isian / Wajib Diisi dengan tanggal meninggal dunia

172 18 Status Pernikahan Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

B Upload Data Pendukung

173 19 Akta Kelahiran Upload / Wajib Dokumen Akta Kelahiran Anak ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB

Catatan : Apabila ASN memiliki anak lebih dari 1 orang Silahkan melakukan data penambahan baru untu riwayat anak

IX. Riwayat SKP

A Masukkan Data

174 1 Tahun Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

175 2 Jenis Jabatan Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

Cantumkan Nilai SKP yang terdapat pada lembar Penilaian SKP atau dalam kolom
176 3 Nilai SKP Isian / Wajib
angka 4 Huruf a form PPK-PNS

177 4 Orientasi Pelayanan Isian / Wajib

178 5 Integritas Isian / Wajib

179 6 Komitmen Isian / Wajib

Cantumkan Nilai Perilaku Kerja yang terdapat dalam kolom angka 4 huruf b form PPK-
PNS
NO KOLOM ISIAN / FIELD FILL STATUS KOLOM AKSI KETERANGAN
Cantumkan Nilai Perilaku Kerja yang terdapat dalam kolom angka 4 huruf b form PPK-
PNS
180 7 Disiplin Isian / Wajib

181 8 Kerjasama Isian / Wajib

182 9 Nilai Prestasi Kerja Isian / Wajib

183 10 Data Penilai / Status Penilai Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

184 11 Penilai NIP/NIK Isian / Wajib Diisi dengan NIP pejabat penilai SKP yang terdapat dalam halaman 1 form PPK-PNS

185 12 Penilai Nama Isian / Wajib Diisi dengan Nama pejabat penilai SKP yang terdapat dalam halaman 1 form PPK-PNS

Diisi dengan Jabatan pejabat penilai SKP yang terdapat dalam halaman 1 form PPK-
186 13 Penilai Jabatan Isian / Wajib
PNS
Diisi dengan nama Unit Kerja pejabat penilai SKP yang terdapat dalam halaman 1 form
187 14 Penilai Unor Nama Isian / Wajib
PPK-PNS

188 15 Data Atasan Penilai / Status Atasan Penilai Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

Diisi dengan NIP atasan pejabat penilai SKP yang terdapat dalam halaman 1 form PPK-
189 16 Atasan NIP/NIK Isian / Wajib
PNS
Diisi dengan Nama atasan pejabat penilai SKP yang terdapat dalam halaman 1 form
190 17 Atasan Nama Isian / Wajib
PPK-PNS
Diisi dengan Jabatan atasan pejabat penilai SKP yang terdapat dalam halaman 1 form
191 18 Atasan Jabatan Isian / Wajib
PPK-PNS
Diisi dengan nama Unit Kerja atasan pejabat penilai SKP yang terdapat dalam halaman
192 19 Atasan Unor Nama Isian / Wajib
1 form PPK-PNS

B Upload Data Pendukung

193 20 Dokumen Realisasi SKP Upload / Wajib Dokumen SKP lengkap ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB

X. Riwayat Penghargaan

A Masukkan Data

194 1 Jenis Penghargaan Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian
NO KOLOM ISIAN / FIELD FILL STATUS KOLOM AKSI KETERANGAN

195 2 Tahun Perolehan Isian / Wajib Diisi dengan tahun perolehan penghargaan

196 3 Nomor Surat Keputusan Isian / Opsional

Diisi dengan Nomor SK dan Tanggal Surat Keputusan penetapan penerimaan
penghargaan yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
197 4 Tanggal Surat Keputusan Isian / Opsional

B Upload Data Pendukung

198 5 Sertifikat Penghargaan Upload / Wajib Dokumen Sertifikat ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB

Catatan : Penghargaan boleh berupa Satyalencana, Penghargaan atas prestasi luar biasa dalam bidang Olahraga dan sejenisnya

XI. Riwayat Organisasi

A Masukkan Data

Diisi dengan nama organisasi profesi atau organisasi sosial/nir laba skala
199 1 Nama Organisasi Isian / Wajib
lokal/regional/nasional/internasional dan/atau OKP

200 2 Jabatan Dalam Organisasi Isian / Wajib Diisi dengan nama jabatan dalam organisasi

201 3 Nomor Anggota Isian / Wajib Diisi dengan nomor keanggotaan yang tercantum dalam kartu anggota

202 4 Tanggal Bergabung Isian / Wajib Diisi dengan tanggal bergabung

203 5 Tanggal Selesai Isian / Wajib Diisi dengan tanggal selesai. Apabila masih aktif, isikan tanggal hari ini

B Upload Data Pendukung

Dokumen SK Pengangkatan sebagai anggota organisasi ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF
204 6 SK Organisasi Upload / Wajib
berukuran maksimum 1 MB

XII. Riwayat CLTN

A Masukkan Data

205 1 Jenis CLTN Pilihan / Wajib Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian
NO KOLOM ISIAN / FIELD FILL STATUS KOLOM AKSI KETERANGAN

206 2 Nomor Surat keputusan Isian / Wajib

Diisi dengan data dan informasi yang dimuat dalam Surat Keputusan Pemberian Cuti Di
207 3 Tanggal Surat Keputusan Isian / Wajib
Luar Tanggungan Negara Yang diterbitkan Oleh Walikota sebagai PPK

208 4 Tanggal Mulai CLTN Isian / Wajib

209 5 Tanggal Selesai CLTN Isian / Wajib Diisi dengan data dan informasi yang dimuat dalam Surat Keputusan Pengaktifan
Kembali PNS Setelah menjalani Cuti Di Luar Tanggungan Negara Yang diterbitkan
210 6 Tanggal Aktif Isian / Wajib Oleh Walikota sebagai PPK

211 7 Nomor Pertimbangan Teknis BKN Isian / Wajib

Diisi dengan data dan informasi yang dimuat dalam dokumen Nota Persetujuan teknis
Pemberian Cuti Di Luar Tanggungan Negara Yang Diterbitkan oleh BKN
212 8 Tanggal Pertimbangan Teknis BKN Isian / Wajib

B Upload Data Pendukung

Dokumen SK Pemberian Cuti Diluar Tanggungan Negara ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF
213 9 SK CLTN Upload / Wajib
berukuran maksimum 1 MB
Dokumen Pertimbangan TeknisPemberian Cuti Diluar Tanggungan Negara ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file
214 10 Pertimbangan Teknis CLTN Upload / Opsional
berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB

Catatan : CLTN adalah Cuti Di Luar Tanggungan Negara