PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WADASLINTANG I
Jl. Wonosobo-Prembun KM 40 No 13 Wadaslintang Wonosobo
Telp. 08122995030 email : puskesmaswadaslintang1@gmail.com
56365

INVESTIGASI SEDERHANA

Analisis terhadap KTD: petugas tertusuk jarum bekas infus

Diskripsi singkat kejadian:

Petugas S tertusuk jarum bekas Infus pada saat akan membuang ke safety box karena
safety box yang sudah penuh.

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

1. Petugas terburu-buru
2. Petugas kurang berhati hati
3. Petugas tidak menggunakan sarung tangan yang tebal .
4. Safety box penuh dan belum diganti safety box yang baru

Kronologi kejadian:
Pada waktu tanggal 5 Juni 2017 pukul14.00 WIB petugas an.Suhartinah ,Amk
melakukan pemasangan infus pada pasien baru di UGD Puskesmas Wadaslintang I.
Pada saat akan membuang jarum bekas infus tersebut petugas terburu buru karena
ada beberapa pasien baru dengan kegawatdaruratan yang membutuhakan penanganan
segera sehingga tanpa sengaja petugas tersebut memasukan jarum bekas infus ke
safety box tapi ada jarum bekas yang ada di safety box menghadap ke atas karena
penuh, ,sehingga petugas tertusuk jarum bekas infus tersebut.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
1. Petugas terburu-buru
2. Petugas tidak mengganti safety box yang sudah penuh

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

1. Jumlah pasien yang banyak
2. Jumlah petugas terbatas
 ANALISIS MASALAH

MENCARI AKAR PENYEBAB MASALAH PETUGAS TERTUSUK JARUM BEKAS INFUS

MANUSIA SARANA
KURANGNYA PETUGAS
YANG BERTUGAS DI UNIT
GAWAT DARURAT PENAMBAHAN JUMLAH
SAFETY BOX DI UGD

BELUM TERSEDIA CKEKLIST/

PEMAHAMAN KONSEP KARTU KONTROL
KESELAMATAN KERJA YANG SAFETYBOX
MASIH KURANG PETUGAS
TERTUSUK
JARUM BEKAS
PENEMPATAN SAFETY BOX YANG
KURANGNYA TIDAK PRAKTIS
SOSIALISASIKESELAMATAN
KERJA

PEMANFAATAN
RUANGAN BELUM
KETERLAMBATAN MAXIMAL
PETUGAS DALAM
PEMBUANGAN
/PENGANTIAN SAFETY
BOX
LINGKUNGAN

METODE
Rencana solusi:
1. Meletakkan safety box pada tempat yang mudah dijangkau oleh petugas
2. Penambahan jumlah petugas ,yang bertugas di UGD
3. Sosialisasi keselamatan kerja.
4. Penggantian safety box jika 3/4 penuh atau sudah 1 bulan
5. Membuat cheklist kartu kontrol safety box.

Implementasi danTindak lanjut:

1. Melapor ke kepala puskesmas hasil investigasi sederhana
2. Melaksanakan rencana solusi
3. Melaksanakan evaluasi setiap 3 bulan sekali

Mengetahui
Ketua Tim PMKP

DODI HARI SUPRIADI,Skep.Ns

NIP: 19730624 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WADASLINTANG I
Jl. Wonosobo-Prembun KM 40 No 13 Wadaslintang Wonosobo
Telp. 08122995030 email : puskesmaswadaslintang1@gmail.com
56365

INVESTIGASI SEDERHANA

Analisis terhadap KTD: Petugas terpeleset

Diskripsi singkat kejadian:

Petugas ruang persalinan terpeleset saat keluar dari ruang persalinan mau kembali ke
ruang jaga.

Faktor yang menjadi pencetus:

1. Petugas terburu-buru
2. Petugas kurang berhati hati
3. Lantai licin dan miring .

Kronologi kejadian:
Pada waktu tanggal 09 Mei 2017 pukul 16.15 WIB petugas an Mujiati Matulesy berjalan
keluar dari ruang persalinan menuju ruang jaga dengan terburu buru, saat itu lantai licin
, sehingga petugas terpeleset dan hanya mengakibatkan rasa nyeri dipantat.

Analisa permasalahan :
1. Petugas terburu-buru
2. Petugas kurang hati-hati
3. Lantai licin dan miring, tak ada karpet.

Solusi sederhana:
1. Pengadaan dan pemasangan karpet karet yang kasar di teras ruang persalinan
yang miring.
2. Sosialisasi ke petugas kalau lewat jalan yg miring lebih hati-hati.

Mengetahui
Ketua Tim PMKP

DODI HARI SUPRIADI,Skep.Ns

NIP: 19730624 199303 1 003