STANDAR INSTRUMEN SURVEI SDH Diedit 2022

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tgl
Surveior
kelompok
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
EP 1. Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan 10 10
kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. ( R )
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan anlisis sesuai dengan
EP 2 yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf 10 10
terakhit (R,D,W)
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan
EP 3 Rencana Strategis Dinas Kesehatan Daerah 10 10
Kabupaten/Kota )R,D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor ,
EP 4 berdasarkan rencana Strategis Dinas Kesehatan Kota , 10 10
Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan Hasil Penilaian
Kinerja . (R,D,W)
EP 5 10 10
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas
disusun bersama Lintas Program sesuai dengan Alokasi
Anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota.
(R, D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai

EP 6 dengan Rencana Pelaksanaan Tahunan serta hasil 10 10
pemantauan dan capaiak Kinerja Bulanan (R,D,W)
Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan

EP 7 Pemerintah Daerah dilakukan Revisi Perencanaan 10 10
sesuai Kebijkan yang ditetapkan (D, W)
Jumlah 70 70 100.00%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap
pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
EP 1. 10 10
Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban
Pasien, dan Jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang
disediakan oleh Puskesmas ( R )
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban,
Pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang
disediakn oleh Puskesmas. (D, W)
EP 2 10 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi terkait Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas terhadap pengguna layanan, Lintas Program
maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan pelayanan
dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal
yang disusun. (D, W)
EP 3 10 10
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari

EP 4 masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 10
terhadap umpan balik. (D, O, W)
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan

EP 1 oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan 10 10
kejelasan uraian jabatan yang ada distruktur organisasi
yang memuat uraian tugas, tanggung jawab,
wewenang dan persyaratan jabatan (R)
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab dan
EP 2 Koordinator Pelayanan Puskesmas (R) 10 10
EP3 Kode perilaku (R) 10 10
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang dan Kepala Puskesmas
kepada Penanggung Jawab upaya, dari Penanggung
EP 4 Jawab Upaya kepada koordinator pelayanan kepada 10 10
pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan
tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan (R)
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas
sebagaimana diminta dalam pokok ( R )
EP 1 10 10
Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan
EP 2 kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM 10 10
serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium ( R)
Jumlah 20 20 100.00%
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
EP 1 Disusun Indikator keberhasilan pembinaan (R,D) 10 10
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas

EP 2 dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas 10 10
untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di
bidang upaya kesehatan (D)
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan jejaringan Puskesmas dengan
EP 3 jadwal yang jelas serta terdapat bukti dilakukan 10 10
pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran
(R,D,W)
Dilaksanakan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 4 rencana dan jadwal pelaksanaan program pembinaan 10 10
jaringan dan jejaring (D)
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem

Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data
da pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan
EP 1 10 10
ketentuan perundangan- undangan terkait Sistem
Informasi Puskesmas (R,D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak penyelenggaraan sistem

EP 2 10 10
informasi Puskesmas secara periodik (D,W)
Dilakukan perbaikan kinerja & peningkatan mutu 10

pelayanan Kesehatan berbasis data & informasi
EP 3 10
sec.periodik (D, W)
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria 1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan mempertimbangkan etis dalam pengambilan keputusan

1. Puskesmas memiliki prosedur pelaporan
dan solusi bila terjadi dilemma etik dalam
EP 1 asuhan pasien & pelayanan UKM(R,D,W) 10 10
2. Dilaksanakan pelaporan apabila ada

EP 2 dilemma etik dalam pelayanan UKP dan 10 10
pelayanan UKM (D,W)
3. Terdapat bukti pimpinan Puskesmas
mendukung penyelesaian dilemma etik dalam
EP 3 pelayanan UKP dan pelayanan UKM telah 10 10
dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
30 30 100.00%
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
EP 1 sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan 10 10
perundang - undangan ( R )
Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan

EP 2 tenaga berdasarkan analisa jabatan dan analisa beban 10 10
kerja (R,D,W)
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

EP 3 baik jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta 10 10
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,W)
Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai

memiliki pendidikan, keterampilan dan
EP 4 kompetensi, pengalaman, orientasi dan 10 10
pelatihan yang relevan dan terkini (D, W)
Tersedia hasil kredensialing yang mencakup

EP 5 sertifikasi dan lisensi (D,W) 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas
EP 1 10 10
tambahan untuk setiap pegawai
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai
EP 2 10 10
sebagimana diminta dalam pokok pikiran.
Dilakukan penilaian knerja pegawai minimal setahun

EP 3 sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja 10 10
pegawai untuk upaya perbaikan (D, W)
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei

kepuasan pegawai terhadap
EP 4 penyelenggaraan kepemimpinan dan 10 10
manajemen, UKM, UKPP dan kinerja
pelayanan Puskesmas. R
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan
EP 5 upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan 10 10
kepuasan pegawai. (D, W)
Jumlah 50 50 100.00%
Kriteria 1.3.3 Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan
1.Tersedia informasi mengenaipeluang
untukmeningkatkan kompetensi bagi semua
EP 1 tenaga yang ada di Puskesmas (R,D). 10 10
2.Ada dukungan dari manajemen bagi semua

tenaga Puskesmas untuk memanfaatkan
EP 2 peluang tersebut (D,W) 10 10
3. Jika ada tenaga yang mengikuti
peningkatan kompetensi, dilakukanevaluasi
EP 3 penerapan terhadap hasil peningkatan 10 10
kompetensi tersebut di tempat kerja (D,W)
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan peningkatan kompetensi yang
EP 4 dilakukan oleh pegawai Puskesmas (D) 10 10
40 40 100.00%
Kriteria 1.3.4 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file

kepegawaian yang bekerja di Puskesmas yang
EP 1 10 10
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D.O.W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara priodik

EP 2 terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data 10 10
kepegawaian (D,W)
Jumlah 20 20 100.00%
Kriteria 1.3.5 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan

EP 1 10 10
yang disusun (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

EP 2 10 10
orientasi (D,W)
Jumlah 20 20 100.00%
Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3
Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan dan

EP 1 10 10
dievaluasi (R,D,W)
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap

pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai
EP 2 10 10
dengan program yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (D,W)
Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai

EP 3 10 10
sesuai dengan tingkat resiko dalam pelayanan (D,W)
Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai

EP 4 yang terpapar penyakit infeksi kekerasan atas cedera 10 10
akibat kerja (D,W)
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan
kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi

1.Terdapat petugas yang bertanggung jawab
dalam MFK serta tersedia program MFK yang
EP 1 ditetapkan setiap tahun berdasarkan 10 10
identifikasi risiko. (R)
2.Puskesmas menyediakan akses yang
mudahDan aman bagi pengguna layanan
dengan Keterbatasan fisik (D, O, W)
EP 2 10 10
3. Dilakukan identifikasi terhadap area-area
berisiko yang meliputi huruf a sampai huruf f
EP 3 pada pokok pikiran. (D,W) 10 10
4.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri

wulan terhadap pelaksanaan program MFK
EP 4 meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok 10 10
pikiran. (D)
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan

1. Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,
EP 1 petugas dan petugas alih daya (outsourcing) 10 10
(D,O,W)
2. Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan
(D,O,W)
EP 2 10 10
3. Dilakukan simulasi terhadap kode darurat

secara berkala. (D, O,W).
EP 3 10 10
4.Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
EP 4 penyebaran infeksi. (D,O,W) 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah
bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya

EP 1 10 10
sesuai angka satu sampai tujuh huruf b
Pengolahan limbah B3 sesuai standar penggunaan dan

EP 2 pemilahan pewadah dan penyimpanan/TPS B3 serta 10 10
pengolahan akhir (D,O,W)
Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan

EP 3 10 10
perundang - undangan (D,O)
Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan

EP 4 10 10
tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3 (D,W)
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana internal

EP 1 dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas 10 10
dan akibatnya terhadap pelayanan (D)
Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi
EP 2 angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada 10 10
kriteria1.4.1 (D,W)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka

dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria
EP 3 1.4.1 terhadap program kesiapan menghadapi bencana 10 10
yang telah disusun dan dilanjutkan dengan debriefing
setiap selesai simulasi (D.W)
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

EP 4 menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi 10 10
tahunan (D)
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi

Dilakukan program pencegahan dan
penanggulangan kebakaran angka satu
sampai angka empat huruf d pada kriteria
1.4.1. (D, O, W)
EP 1 10 10
Dilakukan inspeksi, pengujian dan

pemeliharaan terhadap alat deteksi dini,
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api. (D, O, W)
EP 2 . 10 10
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

EP 3 terhadap program pengamanan kebakaran. 10 10
(D, W)
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung
EP 4 di area Puskesmas. ® 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan

EP 1 10 10
ASPAK ( R )
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat
EP 2 10 10
kesehatan secara periodik (D,O,W)
Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten

EP 3 mengopersaiokan peralatan tertentu 10 10
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

EP 4 10 10
kesehatan secara periodik (D.O.W)
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas

Dilakukan inventarisasi sistem Utilitas sesuai
dengan ASPAK (R)
EP 1 10 10
Dilaksanakan program pengelolaan sistem

utilitas dan sistem penunjang lainnya sesuai
huruf f pada kriteria 1.4.1. (D, O, W)
EP 2 10 10
Sumber air listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari

EP 3 10 10
24 jam untuk pelayanan di Puskemas (D,O)
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas

Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas
EP 1 10 10
dan Keselamatan bagi petugas ( R )
Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas

EP 2 10 10
dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam

EP 3 pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan 10 10
Keselamatan bagi petugas (D,W)
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR 1.5 Puskesmas melaksanakan Manajemen Keuangan
Kriteria 1.5.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab melaksanaklan Manajemen Keuangan sesuai dengan peraturan perundang undangan

Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung
jawab dan wewenang serta kebijakan dan
EP 1 prosedur manajemen keuangan dalam 10 10
pelaksanaan pelayanan Puskesmas( R)
2.Dilaksanakan pengelolaan keuangan yang

tersedia di Puskesmas sesuai dengan
EP 2 kebijakan dan prosedur manajemen keuangan 10 10
yang telah ditetapkan (D, O, W)
20 20
STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.6.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang
EP 1 disediakan dan kebijakan pemerintah Pusat 10 10
dan Daerah (R)
Dilakukan pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
EP 2 ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan 10 10
pada lintas program dan lintas sektor (R, D,
W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil pengawasan, pengendalian dan
EP 3 penilaian kinerja terhadap target yang 10 10
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D)
Dilakukan analisis terhadap hasil

pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja untuk digunakan dalam perencanaan
EP 4 kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, 10 10
dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
Hasil pengawasan, pengendalian dalam

bentuk perbaikan kinerja disediakan dan
digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki
EP 5 kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan 10 10
revisi perencanaan kegiatan bulanan (D, W)
Hasil pengawasan, pengendalian dan

penilaian kinerja dalam bentuk Laporan
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta
EP 6 upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada 10 10
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D)
Jumlah 60 60 100.00%
Kriteria 1.6.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulan secara
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan,
EP 1 10 10
mengkoordinasikan dan mengitegrasikan upaya - upaya
Puskesmas (D,W)
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam
EP 2 pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut 10 10
dalam lokarya mini (D,W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokarya

EP 3 mini bulanan, triwulan dalam bentuk perbaiakan 10 10
pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria 1.6.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang
terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan

EP 1 uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab yang jelas 10 10
(R)
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

EP 2 dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan 10 10
audit sesuai dengan rencana yang telah disusun ( R )
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

EP 3 kepada Kepala Puskesmas Tim Mutu, pihak yang 10 10
diaudit dan unit terkait (D)
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

EP 4 rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh Kepala 10 10
Puskesmas, penanggung Jawab maupun pelaksana (D)
Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
EP 5 pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan 10 10
dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok pikiran
(D.W)
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

EP 6 10 10
ditindaklanjuti dan di evaluasi (D)
Jumlah 60 60 100.00%
STANDAR 1.7 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.7.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang
terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
menetapkan struktur organisasi Puskesmas
EP 1 sesuai dengan 10 10
ketentuan peraturan perundang-undangan.( R)
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota

menetapkan kebijakan pembinaan Puskesmas
EP 2 secara periodik (R, D) 10 10
Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB sesuai
EP 3 ketentuan, kepada Puskesmas secara 10 10
periodik, dengan menggunakan instrumen
pembinaan.( D)
.Ada bukti TPCB menyampaikan hasil
pembinaan kepada Kepala Dinas Kesehatan
EP 4 Daerah Kabupaten/Kota dan memberikan 10 10
feedback kepada Puskesmas. (D,W)
Ada bukti TPCB melakukan pendampingan

penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
EP 5 Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan 10 10
Kegiatan. (D, W)
Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan
lokakarya mini Puskesmas yang menjadi
wewenang dalam rangka membantu
EP 6 menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak 10 10
bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D,
W)
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan

EP 7 memberikan umpan balik evaluasi kinerja 10 10
Puskesmas. (D, W)
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
EP 8 umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi 10 10
kinerja oleh TPCB. (D, W)
Jumlah 80 80 100.00%
Total Skor 1040

Total EP 1040
CAPAIAN 100.00%
, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan
REKOMENDASI
Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
mengacu kepada tata naskah
Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan yg disediakan puskesmas (Regulasi

ini dapat disusun dalam bentuk SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Kepemimpinan
dan Manajemen Puskesmas dilengkapi dengan Pedoman Manajemen Puskesmas
sebagai lampiran),Ada bukti identifikasi dan analisis data yang menjadi dasar penetapan
jenis-jenis pelayanan sesuai yang diminta pada pokok pikiran. Bukti pertemuan untuk
melakukan identifikasi dan analisis
Ada Rencana lima tahunan puskesmas

Bukti pertemuan penyusunan rencana limat tahunan. Bukti keterlibatan lintas program
dan lintas sektor dalam penyusunan rencana lima tahunan. Bukti Kesesuaian rencana
lima tahunan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan
Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bBukti pertemuan (lokmin) penyusunan
rencana usulan kegiatan. Bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam
penyusunan rencana usulan kegiatan. Bukti Kesesuaian rencana lima tahunan dengan
rencana strategis Dinas Kesehatan dan rencana lima tahunan puskesmas
Ada Rencana pelaksanaan kegiatan tahunan
Ada Bukti pertemuan (lokmin) penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan. Bukti
keterlibatan lintas program dalam penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan. Bukti
Kesesuaian rencana lima tahunan dengan rencana alokasi anggaran yang ditetapkan
Dinas Kesehatan
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan bulanan

Ada Bukti pertemuan lokmin bulanan untuk menyusuan rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan. Kesesuaian rencana pelaksanaan kegiatan bulanan dengan RPK tahunan dan
hasil capaian kinerja bulanan (lihat notulen lokmin bulanan)
Ada bukti dokumen revisi rencana pelaksanaan kegiatan tahunan dan atau bulanan
sebagai akibat terjadinya perubahan kebijakan, ada bukti proses perubahan rencana
iban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap
REKOMENDASI
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan UKP, didalamnya memuat hak dan
kewajiban pasien. SK tentang penetapan jenis-jenis pelayanan dan kegiatan
Puskesmas baik UKM maupun UKP
Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
Pelayanan dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media dapat
berupa tetap muka, media cetak (brosur, leaflet, baliho, banner, dll) dan atau media
elektronik Wawancara kepada petugas tentang kegiatan sosialisasi Hak dan Kewajiban
Pasien dan Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas.
Ada Bukti evaluasi terhadap penyampaian informasi/sosialsasi tentang Hak dan
Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas dan tindak
lanjutnya guna perbaikan kegiatan sosialisasi, evaluasi dapat dilakukan dengan angket
survey oleh puskesmas/ jajak pendapat kepada pengguna pelayanan terhadap
kejelasan, kelengkapan informasi, mudah tidak dipahami, manfaat informasi, menarik
atau tidak, dsb sesuai dengan media yang digunakan untuk menyampaikan informasi
Wawancara kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang
kegiatan sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan
LP dan LS tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.
Ada Bukti adanya upaya untuk mendapat umpan balik dari pasien, keluarga, sasaran
UKM, masyarakat sesuai metoda yang digunakan baik berupa sarana/media antara lain
kotaksaran, media sosial, pertemuan dengan masyarakat untuk menampung umpan
balik dan keluhan dari masyarakat, Ada bukti survei kepuasan, Ada bukti penerimaan
aduan/keluhan,Ada bukti analisis, dan bukti tindak lanjutnya
Observasi : Kegiatan terkait dengan upaya untuk mendapat umpan balik, kegiatan
penanganan aduan/keluhan, kegiatan tindak lanjut yang dilakukan
Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan balik dan
keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
REKOMENDASI
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu

pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu
pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka
Dinkes , Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadi perangkapan jabatan
dengan tenaga Puskesmas yang memenuhi persyaratan jabatan,
Ada SK penetapan kode etik perilaku Pimpinan dan pegawai

(Penilaian perilaku sesuai dengan kode perilaku yang ditetapkan)
Ada Kebijakan/SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang

struktural. Kebijakan ini dapat dituangkan dalam SK tentang kebijakan Kepemimpinan
dan Manajemen Puskesmas (lihat 1.1.1 EP 2)
Ada Bukti-bukti kegiatan pendelegasian wewenang struktural yang pernah dilakukan
k pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
REKOMENDASI
Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pada pokok pikiran a-g antara lain
penyusunan, tinjauan dan pengesahan dokumen regulasi internal (Kebijakan, pedoman, panduan,
kerangka acuan dan prosedur) disetujui oleh yang berwenang,Proses tinjauan dokumen regulasi internal
dilakukan secara berkala dan selanjutna dilakukan
pengesahan oleh Kepala Puskesmas,Pengendalian dilakukan untuk memastikan dokumen regulasi
internal termuktakhir tersedia diunit-unit pelayanan,Perubahan dokumen harus diidentifikasi salah satunya
melalui Riwayat perubahan dalam dokumen regulasi internal, Pemeliharaan dokumen meliputi penataan
dan penyimpanan sesuai dengan pengkodean dalam peraturan perundang-undangan untuk memastikan
identitas dan keterbacaan dokumen, Pengelolaan dokumen eksternal meliputi pencatatan, penataan dan
penyimpanan sesuai dengan pengkodean dalam peraturan peundangan, Masa penyimpanan (retensi)
dokumen yang kadaluwarsa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dengan tetap
menjamin agar dokumen tersebut tidak disalahgunakan, Tersedia alur penyusunan dan pendistribusian
dokumen sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan
oleh Dinkes Kab/Kota
Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium,
Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
pelayanan kepada masyarakat
REKOMENDASI
Ada SK penetapan indikator keberhasilan pembinaan jaringan dan jejaring
Ada Bukti dokumen bukti pengumpulan indikator pembinaan jaringan dan jejaring yang
ada di wilayah kerja Puskesmas
Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
Ada Kerangka acuan program pembinaan jaringan dan jejaring,

Ada Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring sesuai dengan kerangka acuan
yang disusun
Wawancara kepada petugas tentang bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan
Jejaring Puskesmas (harus cocok dg bukti dokumen)
Ada Bukti pencatatan kegiatan, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program
pembinaan jaringan dan jejaring dengan menggunakan indikator keberhasilan yang
ditetapkan
Ada dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti
pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
REKOMENDASI
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK
31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan,
Penyimpanan Data, Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informasi) Menjamin
ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan,
melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan,
SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan
Distribusi Informasi).Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah, Ada dokumen bukti
pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data,
penyimpanan data, analisa data, pelaporan dan distribusi Informasi Puskesmas dan
Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk manajemen
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
pelaksanaan tindak lanjut pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas ; Wawancara
kepada petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Ada Bukti perbaikan kinerja dan peningkatan mutu berdasarkan data dan informasi yang
dilakukan secara periodik di puskesmas dan pada masing-masing unit kerja
REKOMENDASI
Ada SK Kepala Puskesmas dan atau pedoman, SOP pelaporan dan tindak lanjut bila
terjadi dilema etik dalam pelayanan
Ada Bukti form-form yang tersedia untuk pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi dilema
etik
Ada Bukti pelaksanaan pelaporan jika terjadi dilema etik

Ada Daftar/Catatan dilemma etik yang pernah terjadi
Ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut jika ada pelaporan terkait dengan dilema etik:
pertemuan pembahasan, rencana tindak lanjut dan pelaksanaan tindak lanjut
REKOMENDASI
Ada Kebijakan Rencana kebutuhan tenaga berdasarkan analisis jabatan dan analisis
beban kerja, yang meliputi jenis, jumlah dan kompetensi
Ada Bukti pelaksanaan analisis jabatan dan beban kerja
SK Bupati/Walikota atau Kepala Dinas Kesehatan tentang Struktur organisasi

Puskesmas yang dilengkapi dengan uraian jabatan untuk setiap jabatan yang ada pada
struktur
Ada Peta jabatan, bukti analisis kebutuhan tenaga yang disusun berdasar analisis
jabatan dan analisis beban kerja
Peta jabatan adalah susunan nama dan tingkat jabatan struktural dan fungsional yang
tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan
yang tinggi.
Ada Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan
peta kompetensi ; usulan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan
peta kompetensi
Ada Bukti evaluasi pendidikan, keterampilan, kompetensi, pengalaman dan orientasi

serta pendidikan untuk setiap pegawai terhadap persyaratan jabatan, dan bukti tindak
lanjutnya
Ada Bukti pelaksanaan kredensial (STR, SIP, SPK, RKK)

REKOMENDASI
Ada SK Penetapan Uraian Tugas
Ada SK indikator Kinerja Pegawai
Ada Bukti pelaksanaan penilaian kinerja pegawai dan tindak lanjutnya
Ada SK penetapan survei dan indikator kepuasan pegawai. Ada SOP Survei kepuasan
pegawai terhadap penyelenggaraan kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKPP dan
kinerja pelayanan Puskesmas
Ada Bukti pelaksanaan survei kepuasan pegawai, analisis dan tindak lanjutnya
Ada Rencana/Kerangka acuan program diklat/ peningkatan kompetensi pegawai

Puskesmas
Ada Bukti penyampaian informasi peluang diklat/peningkatan kompetensi kepada semua
pegawai yang ada di puskesmas
Ada Bukti dukungan kepala puskesmas, para PJ untuk mendorong atau mengusulkan
atau menyediakan fasilitas/biaya untuk memanfaatkan peluang diklat/peningkatan
kompetensi
Ada Bukti evaluasi sesudah mengikuti kegiatan peningkatan kompetensi
Ada Bukti-bukti dokumentasi pelaksanaan peningkatan kompetensi dalam file

kepegawaian (sertifikat pelatihan, sertifikat workshop, dsb)
REKOMENDASI
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kelengkapan isi file kepegawaian

Ada File kepegawaian setiap karyawan dan lengkap sesuai dengan kebijakan yang
ditetapkan
Mencocokkan kelengkapan file kepegawaian untuk beberapa sampel file kepegawaian
Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
jawab yang diberikan kepadanya
REKOMENDASI
Ada kerangka acuan orientasi pegawai
Ada Bukti pelaksanaan orientasi pegawai sesuai KAK
Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
REKOMENDASI
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 dan Kerangka acuan program K3 (agar
diintegrasikan dengan program MFK)
Ada Bukti pelaksanaan kegiatan program K3 sesuai dengan kerangka acuan yang
disusun), ada bukti evaluasi program K3
Ada Bukti pelaksanaan pemeriksaan kesehatan berkala
Ada Program dan Bukti pelaksanaan kegiatan imunisasi pegawai
Ada Bukti pelaksanaan konseling dan tindak lanjut jika terjadi paparan penyakit infeksi,
kekerasan, dan cedera akibat kerja (mulai dari pelaporan paparan, tindak lanjut paparan,
dan konseling)
asilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan
REKOMENDASI
Ada SK penetapan petugas yang bertanggung jawab dalam MFK, Kerangka Acuan
Program MFK (sebaiknya diintegrasikan dengan program K3)
Ada Bukti dokumentasi upaya-upaya yang dilakukan untuk menyediakan akses yang
mudah dan aman bagi pengunjung dengan keterbatasan fisik, dapat identifikasi
pengunjung dengan keterbatasan fisik, dan upaya untuk membantu, penyampaian
informasi tentang layanan untuk pengunjung yang mempunyai keterbatasan fisik
Ada Fasilitas yang diberikan untuk memudahkan akses yang aman pada pengunjung
dengan keterbatasan fisik
Ada Bukti identifikasi terhadap area berisiko meliputi pengelolaan Keselamatan dan
keamanan, bahan dan limbah berbahaya dan beracun, Bencana/disaster, Penanganan
Kebakaran, Alat Kesehatan, system utilisasi, dan upaya-upaya yang dilakukan untuk
memantau (misal dengan menempatkan CCTV atau sekuriti)
Ada Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program MFK
perv triwulan serta upaya perbaikan dan meminimalisir resiko
REKOMENDASI
Ada Bukti pelaksanaan identifikasi pengunjung, petugas dan petugas alih daya
Ada Bukti pelaksanaan inspeksi fasilitas secara berkala dengan menggunakan check list
kondisi failitas: bangunan, prasarana, dan peralatan
Ada Bukti dokumentasi pelaksanaan simulasi kode darurat tanda-tanda dan simbol
terkait dengan kode darurat
Ada Bukti pemantauan pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan pencegahan

penyebaran infeksi (berdasr ICRA dan PCRA)
Jika pada saat survei ada pekerjaan konstruksi dilakukan pengamatan terhadap upaya
keamanan dan pencegahan infeksi sesuai dengan ICRA dan PCRA yang disusun
mbuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah
REKOMENDASI
(Kerangka Acuan Program MFK (sebaiknya diintegrasikan dengan program K3)

didalamnya memuat program pengelolaan limbah B3)
Ada Bukti pelaksanaan program pengelolaan limbah B3
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi
penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; Pengelolaan ,
penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
Sistem pelabelan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ; Sistem
pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau
paparan sesuai ketentuan perundangan - undangan; pembuangan limbah B3 yang
memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD sesuai
ketentuan peraturan perundangan - undangan
Ada Bukti pelaksanaan pengelolaan limbah B3 dan sampah mulai dari pemilahan,
pewadahan, penyimpanan, dan transportasi serta pengolahan akhir, termasuk PKS
dengan pihak ketiga transporter dan pengolah akhir, dan manifes catatan limbah yang
dibuang
Ada Izin IPAL yang masih berlaku

Observasi terhadap Kondisi IPAL yang ada
Ada Bukti pencatatan laporan tumpahan dan atau pajanan dan atau limbah B3, analisis
dan tindak lanjutnya
eksternal
REKOMENDASI
Ada Bukti identifikasi risiko bencana (pertemuan untuk mengidentifikasi risiko bencana di
wilayah kerja baik internal maupun eksternal)
Identifikasi risiko bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment;
(Kerangka Acuan Program MFK yang sebaiknya diintegrasikan dengan program K3,
didalamnya memuat program manajemen bencana)
Ada Bukti pelaksanaan program manajemen bencana. Strategi dan rencana untuk
menghadapi bencana perlu disusun sesuai dengan potensi bencana yang mungkin
terjadi berdasarkan hasil penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability
Assesment), meliputi: identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang
mungkin terjadi, menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap
memperhatikan keberlangsungan layanan dan tindak lanjut terhadap bencana, strategi
komunikasi jika terjadi bencana, manajemen sumber daya, penyediaan pelayanan dan
alternatifnya,
identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan, dan manajemen konflik yang
mungkin terjadi pada saat bencana
Ada disaster plan kesiapan menghadapi bencana

Ada Bukti simulasi dan evaluasi tahunan terhadap disaster plan. Bukti dilakukan
debriefing, bukti perbaikan disaster plan berdasar hasil simulasi
Ada bukti perbaikan disaster plan berdasar hasil simulasi dan Evaluasi Tahunan :
Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop, seminar , dll) ; Diprogramkan dan
dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh staf dan karyawan serta komunikasi
secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ; menindak lanjuti debriefing hasil
simulasi; hasil debriefing didokumentasikanti perbaikan terhadap program kesiapan
menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan.
ahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi
REKOMENDASI
didalamnya memuat program pencegahan dan penanggulangan kebakaran)
Ada Bukti pelaksanaan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran
Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi pengujian,
pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi
dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
Ada Bukti pelaksanaan inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan alat deteksi kebakaran
Bukti kelengkapan al kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana penanganan
kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi;
Bukti uji coba terhadap sistem proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti
pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti pemeriksaan pengujian
dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam setahun; Bukti evaluasi dan
dokumentasikan, up date jika perlu
Ada Bukti dilakukan simulasi kebakaran dan evaluasi tahunan terhadap simulasi yang
dilakukan
Ada SK larangan merokok

Ada Bukti pelaksanaan kebijakan larangan merokok: sosialisasi, teguran, papan
pengumuman
n setiap saat
REKOMENDASI
didalamnya memuat program pengelolaan peralatan kesehatan)
Ada SK penetapan ASPAK untuk inventarisasi alat kesehatan, ada Bukti inventarisasi
alat kesehatan pada ASPAK
Surveior melihat aplikasi ASPAK
Bukti inspeksi, pemeliharaan dan pengujian terhadap alat kesehatan secara periodic
Observasi kondisi peralatan kesehatan yang ada, dan bukti-bukti terkait inspeksi,
pemeliharaan dan pengujian yang ada pada peralatan tersebut
Inspeksi dan pengujian
Bukti pelatihan staf untuk mengoperasikan peralatan tertentu
Ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan kalibrasi peralatan kesehatan

Surveior mengobservasi kondisi peralatan secara sampling
h terjadi ketersedian utilitas
REKOMENDASI
didalamnya memuat program pengelolaan sistem utilitas)
Ada Bukti inventarisasi sistem utilitas pada ASPAK
Observasi pada sistem aplikasi ASPAK
didalamnya memuat program pengelolaan sistem utilitas)
Ada Bukti pelaksanaan program pengelolaan sistem utilitas dan penunjang lainnya
(antara lain: Ketersediaan listrik, air, gas medis; ketersediaan sistem utilitas yang lain ;
Identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air secara periodik;
Pemeliharaan system utiltas; Ada uji coba sumber air dan listrik cadangan)
Ada Bukti pemantauan ketersediaan air, listrik, gas medis 7 x 24 jam, bukti laporan jika
terjadi gangguan ketersediaan dan tindak lanjutnya. PKS untuk ketersediaan air, listrik,
dan gas medis
h terjadi ketersedian utilitas
REKOMENDASI
didalamnya memuat program pendidikan dan pelatihan MFK bagi petugas)
KAK diklat MFK bagi petugas
Ada Bukti pelaksanaan kegiatan program pendidikan dan pelatihan MFK
Ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan program pendidikan dan
pelatihan MFK bagi petugas
REKOMENDASI
Ada SK penetapan petugas pengelolaan keuangan Puskesmas (SK Bupati/Walikota),
disertai uraian tugas dan tanggung jawab,
Ada SK tentang kebijakan pengelolaan keuangan Puskesmas dan SOP-SOP nya
Ada Bukti pelaksanaan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
n yang disediakan dan kebijakan pemerintah
REKOMENDASI
Ada SK tentang penetapan indikator kinerja Puskesmas (dapat disatukan juga dengan
SK Indikator mutu)
Ada SK tentang kebijakan pengawasan ,pengendalian dan penilaian kinerja, Ada SOP
pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja, baik melalui supervisi, pertemuan,
lokakarya mini, audit, RTM dsb
Ada Bukti pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja: baik melalui supervisi,
pertemuan, lokakarya mini, audit, dsb
Ada Bukti kegiatan Umpan balik pada LP dan LS
Ada Bukti evaluasi terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dan
bukti tindak lanjutnya (baik tindak lanjut supervisi, tindak lanjut pertemuan, tindak lanjut
lokakarya mini, tindak lanjut audit, tindak lanjut RTM) terhadap target yang ditetapkan
dan hasil kaji banding dengan puskesmas lain (Dokumen hasil kaji banding)
Ada Bukti analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja, dan
bukti tindak lanjutnya: baik yang dilakukan dengan supervisi, pertemuan, lokakarya mini,
audit, rekomendasi RTM sebagai Dasar perbaikan dan perencanaan kegiatan bulanan
dan tahunan
Ada Bukti tindak lanjut perbaikan kinerja, berdasar hasil pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja. Bukti revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan berdasar hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada : perubahan kegiatan,
perubahan target, perubahan waktu, perubahan lokus, perubahan metode, perubahan
anggaran dan perubahan pelaksanaan dan pihak terkait
Ada Laporan PKP dan perbaikan kinerja ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
n kebijakan dan prosedur
REKOMENDASI
Ada Bukti pelaksanaan lokmin bulanan dan tribulanan sebagai sarana untuk komunikasi,
koordinasi dan integrasi upaya-upaya Puskesmas (Jadwal Lokmin,DAUN)
Ada Bukti pembahasan permasalahan, hambatan, rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini, dilihat pada notulen rapat lokmin
Ada Bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi lokmin bulanan dan triwulan, surveior
mencocokkan pelaksanaan tindak lanjut dibandingkan dengan rekomendasi tindak lanjut
pada lokmin
atan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang
REKOMENDASI
Ada SK pembentukan tim audit internal dilengkapai dengan uraian tugas dan wewenang
dan tanggung jawab; Format mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan Manajemen, Asa SK Tim Audit
Ada Kerangka Acuan Program Audit internal, Kerangka Acuaan kegiatan Audit internal
untuk setiap kegiatan audit yang direncanakan pada kerangka acuan program audit
Ada Bukti Pelaksanaan Audit internal sesuai dengan rencana, jadwal audit termasuk
persiapan instrumen audit
Ada Bukti pelaksanaan dan laporan dan umpan balik hasil audit
Ada Bukti tindak lanjut terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal
Auditor melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL
Ada Bukti rencana dan pelaksanaan RTM dengan agenda sesuai dengan yang diminta
pada pokok pikiran yaitu membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu
jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan.
Ada Bukti pelaksanaan kegiatan sebagai tindak lanjut RTM, Ada bukti evaluasi terhadap
tindak lanjut yang dilakukan
atan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang
REKOMENDASI
Ada SK Struktur Organisasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (lihat 1.2.1 EP 1)
Ada SK Kepala Dinas Kesehatan tentang Pembinaan Puskesmas oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Program kerja Pembinaan Puskesmas oleh Dinas Kesehatan
Ada Bukti pelaksanaan pembinaan secara terpadu oleh TPCB sesuai dengan pedoman
dan rencana yang disusun. Ada Bukti penggunaan instrumen pembinaan.
Ada Bukti laporan pembinaan TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Ada Bukti feedback hasil pembinaan kepada Puskesmas
Ada Bukti pendampingan TPCB dalam penyusunan RUK dan RPK
Ada Bukti tindak lanjut TPCB hasil lokmin terhadap masalah kesehatan yang tidak dapat
diselesaikan di tingkat Puskesmas
Ada Bukti verifikasi dan umpan balik dari TPCB terhadap laporan evaluasi kinerja
Puskesmas
Ada Bukti umpan balik pembinaan oleh TPCB. Ada Bukti tindak lanjut Puskesmas
terhadap hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kab./Kota
Tgl
Surveior
kelompok
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Ada SK tentang kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan masyrakat,.Ada laporan dan bukti telah
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM dilakukan identifikasi kebutuhan dan
sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah harapan masyarakat (dikumpulkan dr
ditetapkan (R, D, W) berbagai sumber atau sesuai SOP atau
KAK. Contoh alat bukti : sumber data
10
SMD,PIS-PK,MMD Laporan/notulen
pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,Bukti pendukung
proses (GAUN/DAUN)
10
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada hasil dan bukti telah dilakukan
dianalisis bersama dengan lintas program dan Linstas analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK
Sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 44/2016) contoh alat bukti : Data hasil
menyusun rencana kegiatan UKM (D,W) 10 analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
10
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil
dianalisis bersama LP dan LS dengan memperhatikan analisis (sesuai SOP atau KAK atau PMK
hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan untuk 44/2016) serta bukti pendukung proses.
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang Contoh : Data Kinerja UKM periode
berbasis wilayah kerja (D, W) sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis
data kinerja,Bukti pendukung proses
10 GAUN/DAUN), memperhatikan hasil
PIS-PK.
10
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja siklus perencanaan)
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian data capaian kinerja pelayanan UKM dengan 2. Ada bukti
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W) proses penyusunan.
10
Contoh : Laporan
pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan
RUK yg telah disusun,RUK UKM atau
RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM,
Bukti pendukung proses penyusunan
DAUN/GAUN.
10
Jumlah
40 40 100.00%
Catatan : Tatacara dan siklus
Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016
Manajemen PK dan kebijakan yg
dikeluarkan msg2 daerah.
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih
dan sehat, dimana proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas

EP 1 Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
yang dituangkabn dalam RUK dan RPK Puskesmas dan masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK
sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan ( tahun berjalan sesuai siklus
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (D,W) perencananan).
2. Ada bukti
proses penyususnan (DAUN/GAUN)
10
Contoh : RUK Dan RPK

UKM (tahun berjalan ) yg didalamnya
terdpt kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat, Bukti pendukung Proses
10 Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu ke
PMK 8/2019 ,SOP,KAK,dll
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam
pemberdayaan masyaralkat mulai dari perencanaan, kegiatan pemberdayaan mulai P1,P2
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi hingga P3.
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W)
Contoh : Ada bukti
proses (jika pertemuan/fasilitasi
GAUN/DAUN, Intervensi lapangan
10 (Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai
saat P1,P2 maupun P3 dpt berupa rapat :
DAUN/GAUN, kegiatan
lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
10
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 1. Ada kegiatan Pemberdayaan
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang Masyarakat yang bersifat Swadaya dan
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi atau kontribusi swasta tertuang dlm RPK .
swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan
UKM (D,W) 2 Ada bukti
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
10 (DAUN/GAUN,dll)
Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan

masyarakat (swadaya dan atau swasta0
10 tertuang dlm RPK , Ada bukti pelaksanaan
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan kegiatan pemberdayaan
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil
pemberdayaan masyarakat (D) (DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
masyarakat,perorangan,dll)
2.Ada bukti
10
proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada
data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil
evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk
10 tertulis/dokumen), Ada bukti proses
(DAUN/GAUN,dll)
Jumlah 40
40 100.00%
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan

EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan 1. Tersedia RPK UKM 2.
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Tersedia Dokumen RPK Tahunan
Kegiatan ( RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau
ketentuan yang berlaku ® mengikuti siklus perencanaan PMK
44/2016. Contoh :
RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK
Puskesmas.
10 10
EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan 1. Tersedia RPK bulanan UKM 2.
UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh
pelaksanaan tiap kegiatan (R) : RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN,dll).
10 10
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
kegiatan dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
RPK yang disusun UKM. Bukti proses penyusunan ,
mengacu pd RPK.
10 10
EP4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan Ada hasil evaluasi dan bukti proses
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D,W) evaluasi (rapat/diskusi,dll).
Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
kegiatan, Bukti proses evaluasi atau
diskusi terhadap rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
10 10
EP5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan Jika ada perubahan rencana tersedia
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau penyesuain dimaksud dan alasan
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana perubahannya.
pelaksanaan kegiatan (D) Contoh : Rencana awal pelaksanaan
kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan +
catatan alasan perubahan.
10 10
Jumlah
50 50 100.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana

EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, (UKM essensial dan pengembangan)
masayarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor (D, W)
2. Ada bukti
proses penyusunan bersama.
Contoh : Tersedia jadwal

10 10 kegiatan, Ada bukti proses penyusunan
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Ada bukti
jadwal penyampaian informasi
(GAUN/GAUN) jadwal
dgn sasaran,
kepada sasaran , masyarakat , lintas program dan lintas pelaksanaan
masyarakat,LPkegiatan
dan LS.UKM (UKM
sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan essensial dan Pengembangan).
(D,W)
Contoh : Melalui
pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui surat
ke desa,RW,RT,dll,Melalui
leaflet,medsos,dll)
10 10
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi jika
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan ada perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W) kegiatan UKM
Contoh :
10 10 Pemberitahuan melalui surat, papan
informasi, WA Group.
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Ada hasil Evaluasi Penyampaian
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W) Informasi jadwal pelaksanaan UKM di
Evaluasi ( kesesuaian dgn SOP,KAK
maupun umpan balik audien)
Contoh :
ada data yg dikumpulkan : Quesioner
umpan balik,lewat diskusi/notulen,medsos
atau kotak saran,dll. Ada hasil rekapan
evaluasi beserta RTL nya sesuai masalah
yg muncul.
10 10
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses
untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan

EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya,
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan tahap pelaksanaan dan jadwal kegiatan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait (D, W) 2. Tersedia bukti
penyampaian kepada sasaran, masyarakat,
kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM

mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK,
jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti
penyampaian baik kpd sasaran, kelompok
masyarakat,LP dan LS dlm bentuk
10 10 DAUN/GAUN (dapat terpisah atau
bersama-sama)
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi 1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
yang dikenal oleh mayarakat atau sasaran (D,W) metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai
juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm
KAK,SOP,dll. 2.
Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi
KAK yg mencakup metode pelaksanaan,
mengacu pd aturan,kebijakan program
(masing-masing).Bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai KAK (rapat/pelatihan :
GAUN/DAUN.Pelayanan atau intervensi
lapanagan:laporan,dll)
10 10
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok 1. Ada sumber umpan balik antara lain :
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan Kotak saran, survey kepuasan pelanggan,
ditindaklanjuti (D,W) quesioner, catatan dr pertemuan, masukan
lewat medsos (WA,FB,email,dll).
2.Tersedia rekapan umpan
balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti.
Contoh : Tersedia sarana sumber umpan
balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak
lanjut terhadap keluhan (ditempel di papan
pengumuman, jawab medsos,surat,dll)
10 10
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM

EP 1 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melakukan koordinasi dan komunikasi. 2.
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
prosedur yang ditetapkan (D,W) Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
koordinasi, Ada bukti pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi.
10 10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada informasi, catatan, data yg
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
dilaksanakan (D,W) koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti

tindak lanjutnya.
Contoh
: Tersedia informasi,catatan, data dr kegiatan
komunikasi dan koordinasi
(keluhan,masukan,pengisian ceklist
evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan bukti
tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg
10 10 muncul selama komunikasi dan koordinasi.
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana
kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya

1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan
oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana
UKM.
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM 2. Tersedia bukti pembinaan.
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati
(D,W)
Contoh :
Jadwal pembinaan PJ.UKM ke koordinator
dan pelaksana ( Tahunan , bulanan ).Bukti
pembinaan PJ UKM ke koordinaror dan
pelaksana sesuai jadwal yg telah dibuat
(Catatan pembinaan, diskusi,
10 10 rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi analisis permasalahan ( ceklist
dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam monitoring,pembinaan,laporan,dll.
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)
2. Ada dokumen hasil
identifikasi dan analisis permasa
lahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
Contoh :
Kumpulan catatan hasil pembinaan PJ UKM
kpd koordinator maupun pelaksanaa kegiatan.
Hasil identifikasi dan analisi
10 10 masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam Ada tindak lanjut mengatasi masalah atau
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai hasil
pembinaan.
Contoh : Kumpulan identifikasi masalah dan
hambatan hasil pembinaan PJ UKM kpd
koordinator maupun pelaksana kegiatan,
Bukti Tindak lanjut sesuai permaslahan( da
dokumentasi alat bukti misalnya bibingan
teknis,job training,dukungan sumber
10 10 daya,logistic,dll)
EP 4 Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan 1.Ada data/dokumen hasil evaluasi
pelaksanaan tindak lanjut sesuai masalah pd
tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen EP sebelumny.
p[enilai 3 (tiga). (D, W)
2.Tersedia bukti proses evaluasi
antara PJ UKM, koordinator dan pelaksana.
3.Tersedia bukti telah

dilakukan tindak lanjut jika masih
diperlukan,Tersedia bukti telah dilakukan
tindak lanjut jika masih diperlukan.
Contoh:Data/dokumen
hasil evaluasi pembinaan PJ UKM k
koordinator dan pelaksanaan
(Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak Lanjut
sesuai permaslahan (dokumentasi alat bukti
misalnya jika ada bimbingan teknis,job
training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
10 10 Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan
berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.

EP 1 Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi
dan surveior dengan uraian tugas yang jelas (R) Ada Tim Pembina keluarga yg sudah
dibentuk,tenaga admin dan sumber dgn
uraian tugas yg jelas, PMK no.39 th.2016 PIS-
PK
Contoh :
SK Tim Pembina keluarga dgn uraian tugas yg
10 10 jelas.
EP 2 Tim pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan 1. Ada rencana kunjungan dan intervensi
intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses awal dr Tim Pembinan Keluarga.
persiapan dan didokumentasikan (D,W)
2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan

keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
Contoh :Rencana
kunjungan dan intervensi awal, Bukti
kunjungan keluarga dan intervensi awal( Data
kunjungan rumah,laporan,foto kegiatan,dll)
10 10
EP 3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan indeks 1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan dan Pukesmas secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat (R)
2. Ada bukti pengisian aplikasi atau secara
manual.
10 10 Contoh :Ada data IKS Keluarga,RT,RW,desa &

EP 4 Tim pembina Keluarga bersama menyampaikan informasi Kecamatan.Data telah diinput ke dalam
1. Ada bukti penyampaian informasi masalah
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung kesehatan berdasarkan pendataan PIS-PK.
Jawab dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
meklakukan analisi hasil kunjungan keluarga (D,W)
2. Tersedia hasil analisis bersama
atas hasil kunjungan keluarga.
Contoh :Bukti
10 10 penyampaian informasi
2. Tersedia bukti proses
EP 5 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung Jawab UKM, penyusunan.
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
permaslahan kesehatan pada tingkat keluarga (D,W)
Contoh :
Rencana Intervensi Lanjut, Bukti proses
penyusunan rencana intervensi lanjut
10 10 (DAUN/GAUN)
EP 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan
intervensi lanjut (D,W) intervensi lanjut.
Contoh : Ada rekam

jejak/proses yg membuktikan PJ UKM
mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut
sesuai rencana di EP sebelumnya
(DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK
oleh PJ UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
10 10
Jumlah
60 60 100.00%
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM
Puskesmas

EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab
UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan di tiap-tiap 1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan
tingkatan, sebagai dasar dalam menyusun rencana masalah ditiap tingkatan wilayah serta
intervensi lanjut secara teritegrasi lintas program dan dan rencana intervensi lanjut.
dapat melibatkan lintas sektor terkait (D,W)
2. Tersedia bukti proses analisi dan
pemetaan di maksud.
Contoh : Hasil analisis awal dan

pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana
intervensi lanjut,Tersedia bukti proses analisi
10 10 dan pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN).
EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dala lokakarya mini bulanan dan lokakaraya
triwulan Puskesmas (D,W)
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg
akan disampaikan,tersedia bukti
penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana intervensi
lanjut,bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan
Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
10 10 Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai
yang disusun (D,W) rencana
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis

intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai
rencana (misalnya jika
pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-
laporan,foto kegiatan,dll)
10 10
EP 4 Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan
Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab jaringan dan
jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan
pelaksannaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj
Jaringan dan Pj Jejaring dlm pelaksanaan
intervensi lanjutan.
Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj

UKPP:rapat,diskusi,turun bersama
kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti
koordinasi dgn Pj Jaringan :
rapat,sidkusi,turun bersama ke lapangan,dll,
(DAUN/GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj
Jejaring : rapat,diskusi,turun bersmaa ke
10 10 lapngan,dll,(DAUN/GAUN).
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap
PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini
dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D,W)
Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya

melalui ceklist monitoring sbg bahan evaluasi
dan tindak lanjut perbaikan.Tersedia bukti
proses evaluasi dan tindak lanjut utk
perbaikan dimaksud.
Contoh: Data capaian,ceklist
supervisi,monitoring,laporan kegiatan bahan
evaluasi dan RTL, Hasil evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan (dokumen,laporann
evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi, Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
10 10 (laporan,dll) DAUN/GAUN.
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Laporan hasil intervensi lanjut,Telah
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang dilakukan pemutakhiran data.
telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan Contoh :Laporan hasil intervensi lanjut,Bukti
selanjutntya dilakukan pemutakhiran pemutakhiran data PIS-PK
10 10
Jumlah 60 60 100.00%
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan

EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh :
UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas (R) SK penetapan sasaran Germas. Panduan
germas. Inpres nomor 1 tahun 2017
10 10
EP 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara ADa rencana kerja pembinaan Germas,
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,O,W) Tersedia bukti proses penyusunan rencana.
Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana

pembinaan Germas, Tersedia bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat
rencana pembinaan Germas.
10 10
EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk sesuai rencana kerja melibatkan LP dan LS.
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D,W)
Contoh : Bukti pembinaan Germas mengikuti
jenis kegiatan yg tertuang dlm rencana
kegiatan(rapat/pertemuan
(DAUN/GAUN,kunjungan
lapangan,penyuluhan,dll-Laporan
kegiatan,foto,dll. Dgn LP dan LS.
10 10
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu Ada bukti kegiatan pemberdayaan
dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang masyarakat,keluarga dan individu.
ditandai dengan semakin membaiknya IKS tingkat keluarga
dan wilayah dan terbentuknya UKBM (D,W)
Contoh :Ada bukti
10 10 pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
EP 5 DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap masyarakat (bukti)
pelaksnaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat
(D,W) Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar
melakukan evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia
bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut.
Contoh :
Ada data capaian,hasil monitoring,surpervisi
serta hasil evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa
bukti evaluasi dan tindak lanjut
(DAUN/GAUN,laporan kunjungan
10 10 lapanagn,dll)
Jumlah 50 50 100.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan). lihat pokok pikiran
pokok pikiran (R,D) 2.Ada indikator/target kinerja utk
promosi kesehatan tahunan dan bulanan.
Contoh :Ada data capaian kinerja promkes
sesuai (Bulanan,tiga bulanan dan
tahunan).Ada indikator kinerja promkes
(tahunan dan bulanan)
10 10
EP 2 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
Contoh : Ada rencana kerja
telah ditetapkan (D,W,O) Promkes sesauai RPK, Ada jadwal
pelaksanaan (BUlanan),Tersedia bukti proses
pelaksanaan (DAUN/GAUN),catatan
10 10 pelaksanaan,dll.
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O) penilaian
2.Tersedia
bukti proses pemantauan dan penilaian
secara periodik dan berkesinambungan
3.Ada bukti tindak

lanjut sesuai hasil pemantauan.Contoh :Ada
rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK,
Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll),Tersedia bukti tindak lanjut
10 10 sesuai hasil pemantauan.
pemantauan dan penilaian
EP 4 DIsusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W) 2.Tersedia bukti penyusunan rencana
dan bukti tindaklanjut
Contoh : Ada rencana tindak lanjut,

tersedia bukti proses penyusunana rencana
10 10 tindak lanjut (DAUN/GAUN)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan
Contoh : Pencatatan dan

pelaporan mengacu ke SOP, SOP Pencatatan
10 10 dan Pelaporan.
Jumlah 50 50 100.00%
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

1. Tersedia data capaian pelayanan kesling
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esensial sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
Kesehatan Lingkungan (R,D) bulanan,tahunan) lihat pokok pikiran
2.Ada indikator/target
kinerja utk kesling (Tahunan dan bulanan)
10 10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif, preventif untuk 1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan jadwal pelaksanaan kegiatan bulanan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, 2.Tersedia bukti pelaksanaan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah kegiatan (GAUN/DAUN,catatan
ditetapkan (D,W,O) pelaksanaan,dll)
10 10
EP 3 penilaian
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut
indikiator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O) 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan
berkesinambungan ( ceklist
pemantauan,catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

10 10 pemantauan.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
RUK (D,W, O)
2.Tersedia bukti penyusunan rencana
10 10 dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sersuai derngan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
10 10 ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 50 50 100.00%
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan kesga
Kesehatan Keluarga (R,D) sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan) lihat pokok pikiran
2. Ada
indikator/target kinerja untuk
kesling(tahunan dan bulanan)
10 10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan 2.Tersedia bukti proses
, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah pelaksanaan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan
ditetapkan (D,W,O pelaksanaan,dll)
10 10 1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut penilaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai

10 10 hasil pemantauan.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
RUK
2.Tersedia bukti penyusunan rencana
10 10 dan bukti tindaklanjut.
2.Tersedia prosedur pencatatan dan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan pelaporan ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) Pelaporan))
10 10
Jumlah 50 50 100.00%
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai
Gizi (R,D) kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan) lihat pokok pikiran
2.Ada indikator/target kinerja utk Gizi

(Tahunan dan bulanan)
10 10
EP 2 Dilaksanalkan upaya-upaya promotif dan preventif 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi jadwal pelaksanaan kegiatan,
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, proisedur dan 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
10 10 1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut penilaian
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai

10 10 hasil pemantauan.
pemantauan dan penilaian
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
RUK (D,W,O) 2.Tersedia bukti
penyusunana rencana dan bukti tindaklanjut.
10 10 (DAUN/GAUN)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
10 10 (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 50 50 100.00%
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R,D) 1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai
kebijakan
Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tahunan)
lihat pokok pikiran, lihat pedoman masing
masing penyakit, lihat PKP
2.Ada indikator/target
10 10 kinerja utk P2P (Tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta
untuk mencapai kinerja pelatyanan UKM esensial jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK 2.Tersedia bukti proses
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan
kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) pelaksanaan,foto,dll)
10 10
EP 3 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut penilaian
berkesinambungan ( Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti
10 10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O) 2.Tersedia bukti penyusunan rencana
dan bukti tindaklanjut. ( DAUN/GAUN,dll)
10 10
proisedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
10 10 Pelaporan)
Jumlah 50 50 100.00%
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan

EP 1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan 1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM
sesuai dengan hasil analisis (R) Pengembangan (Tertuang di dlm RUK) lihat
juga pokok pikiran
2.Tersedia bukti
proses pemilihan dan penetapannya.
Contoh : SK
Penetapan jenis pelayanan,Tersedia bukti
proses penyusunan pemilihan dan
penetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat PMK
10 10 43/2019
EP 2 Tercapaianya indikator kinerja pelayanan UKM 1. Tersedia data capaian pelayanan UKM
Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM Pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2.9.5)
2. Ada Indikator / target Kinerja
(Tahunan dan bulanan).
Catatan : Dokumen
berisikan capaian penilaian kinerja Puskesmas
: a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkan pd SK
Indikator. b.SK Indikator UKM
Pengembanagan tdk harus dibuat tersendiri.
10 10 sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan

EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif (Bulanan)
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM 2.Tersedia bukti proses
Pengembangan sebagaiman pokok pikiran (D,W,O) pelaksanaan kegiatan. (DAUN/GAUN,catatan
pelaksanaan,foto,dll))
10 10
EP 4 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tintak lanjut penilaian
indikator dan upatya yang telah dilakukan (D,W,O)
berkesinambungan (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll)
3.Ada bukti
10 10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan (D,W,O)
2. Tersedia prosedur pencatatan dan
pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
10 10 Pelaporan)
Jumlah 50 50 100.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik

EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskjesmas (R,D) 10 10
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan 1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
(D,W) 2.Tersedia bukti proses penyampaian
10 10 (DAUN/GAUN)
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksnakan analisis mandiri terhadap 1.Ada data dan informasi yg telah
proses pelaksnaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum dikumpulkan oleh masing-masing koordinator
supervisi dilakukan (D,W) dan pelaksana kegiatan.
2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh

masing-masing koordinator dan pelaksana
kegiatan.
Contoh : Format survei sudah

dilakukan pengisian (D),Pd format survei
tersedia bagian yg diisi sendiri oleh
pelaksana, dan bagian yg akan dikonfirmasi
10 10 oleh Kepala Puskesmas dan Pj.UKM (O)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 10 1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan UKM ( yg telah di sosialisasikan sebelumnya)
kerangka acuan kegiatan supervisidan jadwal yang
disusun (D,W) 2.Tersedia bukti Kapus
dan PJ UKM telah melaukan supervisi sesuai
KAK dan Jadwal.
Contoh :Tersedia bukti proses

pelaksanaan supervisi sesuai jadwal dan KAK
(DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi,
apakah setiap petugas/pelaksana UKM sudah
di supervisi.
10 (masing-masing Kapus dan Pj.UKM
EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM 10
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksnaan kegiatan (D,W)
2. Tersedia bukti penyampaian hasil
supervisi.
Contoh : Kepala Puskesmas

dan Pj UKM secara periodik menyampaikan
hasil supervisi sbg umpan balik kpd para
10 pelaksana
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10 1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan dan Pj UKM yg perlu ditindaklanjuti
koordinator dan pelaksana UKM
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan
(D,W) 2. Tersedia bukti telah ditindaklanjuti.
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut

bila berupa kegiatan maka berupa rekam
kegiatan (D/W), bila berupa pengadaan atau
usulan maka surat/usulan pengadaan barang
sesuai dgn kebutuhan yg di maksud (D/W)
10
Jumlah 60 60 100.00%
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik

EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan 1.Ada jadwal dan pemantauan yg
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan direncanakan oleh Pj.UKM
UKM (D,W)
2. Tersedia KAK kegiatan UKM

yg akan di pantau.
3. Tersedia bukti
pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
Contoh :
Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam
kegiatan (D/W),pemahaman Pj.UKM dan
Pelaksana ttg bgmn dan kapan dilakukannya
Pemantauan Pelaksanaan kegiatan,
Pemantauan didasarkan pd kesesuain dgn
Jadwal pelaksanaan kegiatan ( Jadwal
tersedia, Pj UKM dan Pelaksana
10 10 memperhatikan jadwal pd saat menyusun
kegiatan,prinsip 5 W1H.
EP 2 Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan 1.Ada data/catatan hasil pemantauan
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala pelaksanaan kegiatan yg telah dikumpulkan
Puskesmas, Penanggungkawab UKM, koordinator pelayanan sebelumnya. (GAUN/DAUN)
dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan
dan lokakarya mini triwulan (D,W) 2.Tersedia
bukti pembahasan hasil pemantauan dalam
minilokarya dan tribulan.
10 10
EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan 1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil
dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan pembahasan dan pemantauan
berdasarkan hasil pemantauan (D,W)
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak

lanjut perbaikan.
Catatan :
Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa kegiatan
maka berupa rekam kegiatan (D/W),Tindak
lanjut disini adalah hal-hal yg bisa dilakukan
oleh Pj.UKM dan pelaksana UKM segera utk
mengatasi maslah dlm pelaksana
kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan
sumberdaya yg besar dan harus dibahas dgn
pimpinan atau memerlukan minlok utk
dibahas bersama sama dgn upaya lain,
dilakukan pd Ep4 dan Ep 5.
10 10
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM bersama LP 1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
dan LS melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangan kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran (D,W) 2. Tersedia bukti proses perbaaikan
(diskusi,rapat,dll)
Bila diperlukan
perubahan rencana,baik bulanan,maupun
perubahan terhadap RPK,misalnya PAK.Maka
perlihatkan bukti rencana/jadwal yg berubah
(D). Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa
terjadi perubahan kegiatan,penyebab dan
10 10 bentuk perubahan (W).
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskjesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanakan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas 1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana
program dan lintas sektor terkait (D,W) kegiatan yg akan dikoordinasikan
2. Tersedia bukti koordinasi dgn

10 10 koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
Jumlah 50 50 100.00%
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM

EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R)
Tersedia ketetapan ttg Indikator Kinerja
pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala

Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan :
Standar Pelayanan Minimal,
Kebijakan/Pedoman dr Kemenkes,
Kebijakan/Pedoman dari Dinkes
Prop,Kebijakan/Pedoman Dinkes
10 10 Kota,Kebijakan Puskesmas.
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan mengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi Tersedia data capaian pelayanan UKM
pengumpulan yang telah ditetapkan (D,W) (periode sesuai kebijakan
puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan))
10 10 oleh koordinator dan pelaksana kegiatan.
EP 3 Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan 1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai
terhadap capaian kinerja bersama lintas program (D,W) periode yg dibutuhkan atau mengacu pd
kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
bulanan,tahunan).
2. Ada analisis capaian dgn
membandingkan indikator/target kinerja
masing-masing UKM (Tahunan dan bulanan)
10 10 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja UKM
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM (D,W)
2.Tersedia bukti proses penyusunan
10 10 rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta
kegaiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota (D) Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke
Dinkes (periode laporan) sesuai kebijakan
masing-masing daerah), bukti pengiriman
pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama
10 10 dgn semua kegiatan puskesmas)
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg
Daerah /Kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian dikirim.
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
(D) Bukti kegiatan tdk arus jawaban
surat bisa bisa pertemuan di Dinkes atau
kunjungan ke Puskesmas. Bukti pembahasan
bersma dgn pelaksana dan Pj.UKM yg capaian
kinerjanya diperhatikan.Misalnya, krn tdk
tercapai. Bisa juga dibuktikan dgn fasilitasi yg
diberikan utk rencana perbaikan.
10 10
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (D) umpan balik dr Dinkes
2.Tersedia bukti tindak proses

penyusunan rencana tindak lanjut
(DAUN/GAUN).
Tindak lanjut
hasil feedback dr Dinkes,dibuktikan dgn
rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan
lainnya yg dilaksanakan sbg perbaikan dr
permaslahan kinerja.
10 10
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM

EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM sudah ditetapkan
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali setahun (D,W) 2. Tersedia bukti pembahasan kinerja
10 10
sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W) pembasan kinerja
10 10
2.
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas 1.Ada laporan penilaian kinerja
Kesehatan Kabupaten/Kota (D) Puskesmas (siklus pelaporan)
10 10
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg
Daerah /Kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja dikirim
pelayanan UKM (D) 10 10
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Ada tindak lanjut atas umpan balik dr
Daerah Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D) Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia
10 10 bukti tindak lanjut,
Jumlah 50 50 100.00%
Total Skor 960

Total EP 960
CAPAIAN 100.00%
BAB.III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LA
Puskesmas
Kab./Kota
Tgl
Surveior
kelompok
STANDAR 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai den
KRITERIA 3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan deng
Elemen Penilaian SKOR
EP 1 10
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah
dipahami dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
alur dan proses pendaftaran, alur dan proses pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk puskesmas
perawatan / rawat inap (D,W)
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan
hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan
pasien (R, O, W, S)
EP 2 10
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,W)
EP 3 10
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau
penolakan (informed consent) termasuk konsekuensi dari
EP 4 keputusan penolakan tersebut. (D) 10
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala
dan kebutuhan khusus (D,W)
EP 5 10
Jumlah 50
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurn
KRITERIA 3.2.1. Penapisan (skring) dan Proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencaku
rencana asuhan medis, keperawatn dan asuhan klinis yang lain dengan memperha

Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan
praktis klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatata
EP 1 dalam rekam medik. (R,D, O, W) 10
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
EP 2 untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 10
medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal

dilaksanakan dan dimonitor, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien(D,
EP 3 W) 10
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis,
agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat
di rekam medis. (D, W)
EP 4 10
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
EP 5 10
Jumlah 50
STANDAR 3.3 Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
KRITERIA 3.3.1. Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera m
pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan

Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
EP 1 10
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa

dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 (D,O) 10
Jumlah 20
STANDAR 3.4 Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan peraturan

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D,
O, W)
EP 1 10
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan

status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
petugas dan dicatat dalam rekam medis pasien (D)
EP 2 10
Jumlah 20
STANDAR 3.5 Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan pe
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan kon

Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan
EP 1 kebutuhan pasien. (D) 10
Makanan disiapkan dan disimpan dengan carayang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 2 10
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal

dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)
EP 3 10
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang

pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien. (D)
EP 4 10
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,
memberikan dan
memantau terapi gizi. (D,W)
EP 5 10
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat

dalam rekam medisnya. (D)
EP 6 10
Jumlah 60
STANDAR 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditet
KRITERIA 3.6.1. Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan
yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan
tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan
EP 1 kriteria pemulangan. (D) 10
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
EP 2 10
Jumlah 20
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur y
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
EP 1 kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, 10
W)
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan
EP 2 pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W) 10
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan

informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
EP 3 10
Jumlah 30
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan

melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan
Ep 1 kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O) 10
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan

melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan
balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W)
E{P 2 10
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam

form monitoring. (D)
EP 3 10
Jumlah 30
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan pera
Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai
dengan i termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
EP 1 10
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan
yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan,
serta apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan
EP 2 di rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan 10
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 20
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan p
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditet
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan,
dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium.(R)
EP 1 10
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia. (D, W)
EP 2 10
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a

sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
EP 3 10
Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan
mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
EP 4 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium.(D,W)
EP 5 10
Jumlah 50
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan p
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang diteta
Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)

Ep 1 10
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
EP 2 10
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik

oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (D,O,W)
EP 3 10
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)
EP 4 10
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan
cara penggunaan obat. (D,O,W)
EP 5 10
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan,

dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
EP 6 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat,

kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W)
EP 7 10
Jumlah 70
Total Skor 420

Total EP 420
CAPAIAN
RANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
maan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayan
asien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien d
Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
10
50 100.00%
sanakan secara paripurna.

paripurna dan mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga dan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksana
lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada PPK
10
10
10
10
10
50 100.00%
gai prioritas pelayanan.

n pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase. Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar PPK u
nggungjawabkan
10
10
20 100.00%
anakan sesuai standar

standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku

10
10
20 100.00%
ketentuan peraturan perundang-undangan
atus gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
10
10
10
10
10
10
60 100.00%
gan prosedur yang ditetapkan
k kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
10
10
20 100.00%
ebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang- undangan.
10
10
10
30 100.00%
10
10
10
30 100.00%
i dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

10
10
20 100.00%
suai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
dan prosedur yang ditetapkan.
10
10
10
10
10
50 100.00%
uai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
an prosedur yang ditetapkan.
10
10
10
10
10
10
10
70 100.00%
100.00%
erhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayan
an pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga.
REKOMENDASI
D: Ada bukti penyediaan informasi yang jelas, mudah dipahami dan
mudah diakses di unit pendaftaran tentang tarif, jenis pelayanan, alur
dan proses pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur untuk puskesmas perawatan / rawat inap. W:
Hasil wawancara : ada … pasien dari 10 pasien yang paham tentang
penyediaan informasi tersebut.
R: Ada SK kepala puskesmas tentang pelayanan / pendaftaran, ada

pedoman pelayanan, ada …. SOP pendaftaran, ada SK tentang Hak dan
kewajiban. O: Hasil pengamatan : petugas sudah melaksanakan proses
pendaftaran sesuai pedoman dan prosedur yang berlaku. W: Hasil
wawancara : petugas pendaftaran dapat menjelaskan proses
pendaftaran sesuai prosedur.S: Hasil simulasi (jika sudah tidak ada
pelayanan) : petugas mampu memberikan simulasi pendaftaran sesuai
prosedur.
D: Ada bukti pelaksanaan persetujuan umum dalam rekam medis pasien

rawat jaolan maupun rawat inap. W: Hasil wawancara : Petugas mampu
menjelaskan proses persetujuan umum sesuai prosedur.
D: ada bukti pemberian informasi mengenai tindakan medis /
pengobatan tertantu (Informed Consent) di Rekam medis
D: Ada SK, pedoman dan SOP tentang identifikasi dan pemenuhan

kebutuhan pasien dengan risiko, kendala dan kebutuhan khusus. Ada
bukti pemenuhan kebutuhan pasien dengan kebutuhan khusus (antrian
prioritas, adanya kursi roda dll). W: Hasil wawancara : Petugas mampu
menjelaskan dengan baik jika ada pasien yang membutuhkan pelayanan
secara khsusus.
luarga dan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakanberdasrakan

PPK
REKOMENDASI
R: Ada SK tentang pelayanan yang berisi tentang skriining dan kajian
awal. Ada pedoman pelayanan, beberapa Panduan praktis klinis. D: Ada
bukti kegiatan skrining dan kajian awal oleh nakes (perawat) dalam
rekam medis pasien. O: Hasil pengamatan : petugas skrining mampu
melakukan prosesnya sesuai dengan prosedur. W: Hasil wawancara :
petugs mampu menjellaskan proses skrining dan kajian awal sesuai
prosedur.
R: Ada SK tentang pelimpahan wewenang klinis yang dari dokter / drg

kepada perawat/perawat gigi dan bidan bersifat delegatif. D: ada bukti
dokumen pelimpahan wewenang klinis dari dokter/dokter gigi kepada
perawat, perawat gigi dan bidan sesuai kebijakan.
D: ada .... RM dari 10 RM yang mencatat kegiatan asuhan pasien yang

bersifat kolaboratif sesuai dengan panduan praktis klinis dan SOP
asuhan klinis.Catatan perkembangan pasien di rekam medis. W: Hasil
wawancara : dokter/drg/perawat/bidan mampu menjelaskan contoh
kasus yang perlu penanganan kolaboratif dan proses yang dilakukan.
D: ada .... RM dari 10 RM yang mencatat kegiatan asuhan pasien yang
bersifat kolaboratif sesuai dengan panduan praktis klinis dan SOP
asuhan klinis.W: Hasil wawancara : dokter/drg/perawat/bidan mampu
menjelaskan contoh kasus yang perlu penanganan kolaboratif dan
proses yang dilakukan.
D: Ada .... RM dari 10 RM yang mencatat kegiatan penyuluhan /

pendidikan kesehatan dan ada bukti evaluasi dan tindak lanjut berupa
PDCA. O: Hasil pengamatan : petugas telah melaksanakan kegiatan
penyuluhan kesehatan kpd pasien atau keluarga dangan metode yang
tersedia.
osedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar PPK untuk penanganan
REKOMENDASI
W: Petugas UGD mampu menjelaskan tahapan triase sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. O: Hasil
pengamatan (jika ada kasus) : petugas dalam melakukan tahapan triase
sudah sesuai dengan kebijakan. S: Hasil simulasi (jika tidak ada kasus) :
Petugas UGD mampu melakukan penanganan kegawatdaruratan sesuai
tahapan triase yg ditetapkan
D: Ada bukti kegiatan stabilisasi pasien gawat darurat yang akan dirujuk
ke FKRTL dalam Rekam Medis. O: Hasil pengamatan (jika ada kasus) :
petugas telah melakukan stabilisasi pasien pra rujukan ke FKRTL
REKOMENDASI
D: Ada SK, SOP tentang anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang kompeten. dan ada bukti kewenangan klinis nakes tentang
tindakan anestesi lokal. W: Hasil wawancara : petugas mampu
menjelaskan tentang kewenangan klinis dalam melakukan anestasi lokal
kepada pasien. O:Hasil Pengamatan (jika ada kasus) : pelayanan
anestasi lokal telah dilakukan oleh nakes yang kompeten.
D: ada ..... RM dari 10 RM yang mencatat jenis, dosis, teknk anestesi

lokal serta pemantauan fisiologis serta petugas yang melaksanakan.
guler.
REKOMENDASI
D: Ada .... RM dari 10 RM (rawat jalan dan rawat inap) yang mencatat
rencana asuhan gizi sesuai kebijakan.
D: Ada Pedoman/ SOP penyiapan makanan, SOP penyimpanan

makanan, bukti dokumen penyiapan dan penyimpanan makanan sesuai
kebijakan (terutama Puskesmas dengan rawat inap). W: Hasil
wawancara : petugas gizi / penjamu makanan mampu menjelaskan
proses penyiapan dan penyimpanan yang baku.
D: Ada bukti kegiatan distribusi dan pemberian makanan (bukti order,

jadwal dan bukti pemberian makanan ke pasien) oleh petugas gizi /
penjamu makanan. (pusk rawat inap). W: Hasil wawancara : petugas
gizi/penjamu makanan mampu menjelaskan prosedur distribusi dan
pemberian makanan kpd pasien
D: Ada bukti kegiatan edukasi ttg pembatasan diit dan

keamanan/kebersihan makanan (form / buku edukasi diit, foto kegiatan
edukasi dll). (pusk rawat inap)
D: ada SOP Terapi Gizi, bukti kolaboratif dalam merencanakan,
memberikan dan memantau terapi gizi (dalam Catatan Pemantauan
Perkembangan Terpadu). W: Hasil wawancara : petugas mampu
menjelaskan proses kolaboratif terapi gizi sesuai prosedur.
D: Ada .... RM dari 10 RM yang mencatat respon pasien terhadap terapi

gizi.
REKOMENDASI
D: Ada SK, pedoman dan SOP pelayanan (berisi pemulangan, rujukan
dan asuhan tindak lanjut serta kriteria pemulangan), Ada bukti
pelaksanaan pemulangan dalam RM pasien.
D: Ada bukti resume medis pasien saat pemulangan yang terisi lengkap
sesuai prosedur. O: Hasil observasi : Dokter/dokter gigi dan nakes
lainnya telah melaksanakan pemulangan pasien dan mengisi resume
medis sesuai prosedur. W: Hasil wawancara : dokter/dokter gigi serta
nakes lainnya mampu menjelaskan prosedur dan kriteria pemulangan
sesuai prosedur.
ntuan peraturan perundang- undangan.

D: ada SOP rujukan, SOP informed consent, ada ... RM dari 10 RM yang
menunjukkan bukti informed consent rujukan yang terisi lengkap. W:
Hasil wawancara : petugas mampu menjelaskan proses rujukan dan
persetujuan rujukan sesuai prosedur
D: Ada SOP rujukan, Ada bukti komunikasi berupa buku / form

komunikasi rujukan, ada .... RM dari 10 RM yang menunjukkan proses
stabilisasi pasien dsb.W: Hasil wawancara : petugas mampu
menjelaskan proses rujukan pasien termasuk stabilisasi pasien pra
rujukan.
D: Ada SOP serah terima pasien yang mengandung SBAR), bukti buku /
form serah terima yang terisi lengkap sesuai prosedur (SBAR). W: Hasil
wawancara : petugas mampu menjelaskan proses serahterima pasien
rujukan dengan menggunakan metode SBAR.
D: Ada SK / pedoman pelayanan, SOP asuhan medis, ada bukti .... RM

dari 10 RM yang menunjukkan kajian ulang bagi pasien rujuk balik dari
FKRTL.. O: Hasil pengamatan : dokter / dokter gigi telah melakukan
kajian ulang kondisi dari rujuk balik FKRTL dan dicatat di RM.
D: Ada SK / pedoman pelayanan, SOP rujuk balik, SOP asuhan medis,

ada bukti .... RM dari 10 RM yang menunjukkan tindak lanjut Rujuk balik
dari FKRTL.W: Hasil Wawancara : Dokter/dokter gigi mampu
menjelaskan proses rujuk balik sesuai prosedur yang ditetapkan. O:Hasil
pengamatan : dokter / dokter gigi telah melakukan tindak lanjut pasien
rujuk balik FKRTL dan dicatat di RM.
D: Ada SK, pedoman pengelolaan RM, SOP pengelolaan RM, SOP
distribusi RM, SOP Pengisian RM, SOP penyimpanan RM, SOP
Pemusnahan RM dll. O: Hasil pengamatan : pengelolaan RM telah
dilakukan sesuai kebijakan dan proseur yanng ditetapkan, penyimpanan
RM rapi dan bersih. W: Hasil wawancara : petugas RM mampu
menjelaskan proses pengelolaan RM dengan baik sesuai kebijakan dan
prosedur.
D: Ada .... RM dari 10 RM yang terisi lengkap, tulisan terbaca, ada nama,
waktu dan tandatangan nakes. O: Hasil pengamatan : Dokter/dokter gigi
telah menulis lengkap RM sesuai kebijakan. W: Hasil wawancara :
Petugas mampu menjelaskan prosedur koreksi pengisian RM jika ada
kesalahan.
R: 1. Ada SK menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk

setiap jenis pemeriksaan yang disediakan sesuai SOP yang ditetapkan , 2
, Ada SK menetapkan nilai kritis pemeriksaan laboratorium
D: Ada Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan

regulasi(check list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk
buffer stock, bukti pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan
reagensia.
D:.Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL,

bukti monitoring penggunaan APD dan TL. O: Melihat bukti monitoring
kepatuhan terhadap prosedur dan bukti monitoring penggunaan APD
serta bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi ketidakpatuhan atau
penyimpangan
D: ada Bukti pelaksanaan PMI dan PME, Bukti pelaksanaan perbaikan
bila terjadi penyimpangan. O: Hasil pengamatan Melihat bukti
pelaksanaan PMI dan PME dan bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi
penyimpangan.
D: Ada evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium.
D: 1. ada SK Penetapan Pemberlakuan Daftar Formularium. 2. Ada Bukti

Buku Daftar Formularium Puskesmas.
D: 1. Ada SK Penetapan Pedoman Yanfar dan BMHP2. Ada beberapa SO

all : SOP Pemindahan Obat dan BMHP. SOP Pelayanan Obat dan
BMHP.SOP Penyiapan dan Penyerahan Resep Racikan. SOP Penyiapan
dan Penyerahan Resep Sirup Kering. SOP Pelayanan Psikotropika dan
Narkotika. SOP Penanganan Obat Kadaluwarsa. O: 3, Hasil pengamatan
Kondisi ruang penyimpanan dan pelayanan (suhu, cahaya, kelembaban,
dll). Penataan obat berdasar bentuk, sediaan, dan sifat. Lemari
penyimpanan Psikotropika dan Narkotika.
D: 1. ada SOP Rekonsiliasi Obat. Formulir Rekonsiliasi Obat saat admisi.

2. Ada Catatan Asuhan Farmasi dalam Rekam Medis. O: Hasil
pengamatan pelayanan farmasi sesuai prosedur.
D: Ada Bukti dokumen kajian reseo dan pemberian obat yang benar. O:
Hasil pengamatan : kajian resep dan pemberin obat dilakukan sesuai
prosedur. W: Hasil wawancara : apoteker dan TTK dapat menjeelaskan
proses kajian resep dengan baik
D: Ada bukti di …. Pemebrian edukasi pasien tentang indikasi dan cara
penggunaan obat. O: Hasil pengamatan : Apoteker / TTK melakukan
edukasi pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat sesuai
prosedur. W: Hasil wawancara : … dari 10 Pasien dapat menjelaskan
indikasi dan cara penggunaan obat dengan benar
O: Hasil pengamatan : Tersedia obat emergensi di poli yang

membutuhkan dan sesuai prosedur. D: Ada bukti pengelolaan obat
emergensi pada unit yang membutuhkan (UGD/ R. tindakan, Poli Gigi,
Poli KIA, Lab.). W: Hasil wawancara : Petugas dapat menjelaskan
prosedur ttg pengelolaan obat emergensi dengan benar.
D: ada bukti dokumen evaluasi ketersediaan obat , kesesuaian

peresepan dengan formularium. Ada bukti tindaklanjut hasil evaluasi
secara periodik. W: Hasil wawancara : Apoteker/TTK dapat menjelaskan
tindak lanjut hasil evaluasi dengan baik.
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
Tgl
Surveior
kelompok
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1.Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator kinerja
Ditetapkannya indikator dan target didalamnya memuat indikator kinerja stunting (lengkap
dengan profil indikator) dan targetnya,2. ada bukti hasil
EP 1 kinerja stunting disertai analisis 10 10 analisis capaiannya, masalah dan RTL
capaiannya (R,D,W)'
1. Ada Bukti pertemuan LS dan LP untuk intervensi

dalam kegiatan pencegahan dan penurunan stunting
Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan
mengenai masalah stunting di Wilayahnya sampai
diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di
Ditetapkan program pencegahan dan wilayah
EP 2 10 10
penurunan stuntiung (R) 2. Ada SK dan Kerangka Acuan Program Stunting.3. RUK
dan RPK memuat kegiatan-kegiatan yang direncanakan
untuk program stunting
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan

Stunting terintegrasi di Kabupaten/Kota
Kegiatan pencegahan dan penurunan 2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting
stunting dalam bentuk intervensi gizi Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan X
spesifik dan sensitif dikordinasikan dan 3. Ada Pedoman/Panduan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang Penurunan Stunting
EP 3 disusun bersama lintas program dan lintas 10 10 4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan 5. Ada SOP : Misalnya
sektor sesuai dengan kebijakan, SOP surveilans Gizi 6. Dokumentasikan kegiatan
pelaksanaan kegiatan ( Notulen Lokmin LP dan LS,
pedoman/panduan, proisedur dan Laporan MMD, Laporan Pelaksanaan surveilans gizi)
kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R,D,O,W)
1. Ada Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu
kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan
dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan (Daftar hadir, undangan, notulensi, foto) 2.
tindak lanjut terhadap pelaksanaan Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
EP 4 10 10 3. Ada Grafik PWS - KIA,
program pencegahan dan penurunan ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi 4.
stunting (D,W) Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM
maupun UKP untuk tindak lanjut
1.Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan

Penurunan Program Stunting 2. Ada Bukti Pencatatan
dan Pelaporan Program Stunting
Dilakukan pencatatan dan pelaporan 3. Ada Pelaporan Program Pencegahan dan
EP 5 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 10 Penurunan Stunting (e-PPGBM/pencatatan pelaporan
((R,D) gizi berbasis masyarakat, KOHORT IBU, PWS)
Jumlah 50 50 100.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir

Ditetapkannya indikator dan target 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
Target Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun N
kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi 2.Analisa capaian secara Periodik/sesuai ketentuan ,
dan balita yang disertai capaian dan lakukan evaluasi untuk melihat capaiannya, jika belum
dianalisisnya (R,D) sesuai tetapkan masalah , analisis dan RTL yang yang
akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut
EP 1 10 10 (dokumen Analis masalah (Indikator, taget, capaian,
masalah, analisis, RTL)
Ditetapkann program penuruan AKI 1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK
dianalisis dan dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi
dan AKB (R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1) masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
EP 2 10 10 alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai 1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek
ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat
dan prasarana pendukung pelayanan kondisinya 2. Asuhan Kebidanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir kegawatdaruratan maternal neonatal
termasuk standar alat kegawatdaruratn 3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP
maternal dan neonatal sesuai dengan dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
EP 3 10 10 bayi sesuai standart
standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan pelayanan kesehatan pada 1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa
masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan
sesudah melahirkan dan bayi baru lahir kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual
sesuai dengan prosedur yang 2. SK Tim Pelayanan ANC
ditetapkan, kewajiban penggunaan Terpadu Puskesmas 3. SOP Pelayanan ANC di
Puskesmas
partograph pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi
EP 4 termasuk pelayanan pada Puskesmas 10 10
mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman, /panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W) Lihat
standar 3.3
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai 1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa
dengan kebijakan, pedoman/panduan, sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan
prosedur dan kerangka acuan yang kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual
telah ditetapkan (R,D,O,W) 2. SK Jenis pelayanan
(Pelayanan persalinan) 3. SK Tim Ruang Bersalin di
EP 5 10 10 Puskesmas 4. SK Pelayanan Persalinan Normal
5. KAK Asuhan Persalinan normal di Puskesmas
Kegiatan penurunan AKI dan AKB 1. Pertemuan penyusunan rencana kegiatan KIA (dapat
dilakukan bersama dengan Program lain dalam satu
dikoordinasikan dan diulaksanakan pertemuan (Bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan KIA
sesuai dengan rencana kegiatan yang dalam rangka penurunan AKI/AKB) 2. RPK Pelayanan
EP 6 disusun bersama lintas program dan 10 10 UKM KIA 3. Bukti pelaksanaan komunikasi dan
lintas sektor (D,W) koordinasi kegiatan pelayanan UKM KIA (Penurunan
AKI/AKB)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. RPK Pelayanan UKM KIA 2. Hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas
tindak lanjut terhadap pelaksanaan ( Pelayanan ANC secara kuantitas, Pelayanan ANC
program penurunan AKI dan AKB secara kualitas)
EP 7 termasuk pelayanan kesehatan pada 10 10
masa hamil, persalinan dan bayi baru
lahir di Puskesmas (D,W)
Dilakukan pencatatan dan pelaporan 1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan
2. SOP Pencatatan dan
sesuai prosedur yang telah ditetapkan Pelaporan 3. Bukti Pencatatan dan Pelaporan
EP 8 10 10
((R,D)
Jumlah 80 80 100.00%
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi

Ditetapkannya indikator dan target 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian pelayanan UKM
kinerja imunisasi yang disertai capaian 2. dokumen analisa
dan analisisnya (R,D)
EP 1 10 10
Ditetapkan program Imunisasi (R) 1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2. Pedoman

Penyelenggaraan Program Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin 4. KAK
Pelaksanaan Bias Campak 5. DLL
EP 2 10 10
Tersedia vaksin dan logistik sesuai 1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik
2. PMK No. 12 Tahun
dengan kebutuhan program imunisasi 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15
(D,O,W) (Logistik Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2)
EP 3 10 10 3.Juknis Pelayanan Imunisasi pada Masa Pandemi Covid-
19
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP DIstribusi Vaksin

3.SOP Penyimpanan Vaksin 4. SOP
memastikan rantai vaksin dikelola Pemakaian Vaksin 5. SOP
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) Penggunaan vaksin , dll 7. Ada Pencatatan stok vaksin
dan logistik 8.
Hasil Pencatatan suhu 9. Hasil pengamatan
EP 4 10 10
Kegiatan Peningkatan cakupan dan 1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan
Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam
mutu imunisasi dikoordinasikan dan satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi
dilaksanakan sesuai dengan rencana (Tahunan dan Bulanan) 2. Pelaksanaan Komunikasi dan
dan prosedur yang telah ditetapkan koordinasi kegiatan imunisasi (untuk pencapaian
bersama lintas program dan lintas cakupan imunisasi) 3. Ada SK peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi yang digunakan di Puskesmas
sektor sesuai dengan kebijakan,
EP 5 pedoman/panduan dan kerangka 10 10
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W)
Dilakukan pemantauan dan evaluasi 1. Ada bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program imunisasi
EP 6 serta tindak lanjut upaya perbaikan 10 10
program imunisasi (D,W)
Dilakukan pencatanan dan pelaporan 1. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan pelaksanaan
kegiatan program imunisasi
sesuai prosedur yang telah ditetapkan
(R,D)
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi

Ditetapkannya indikator dan target 1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu
kinerja pengendalian tuberculosis yang SK dengan indikator program lainnya)
disertai capaian dan analisisnya (R,D) 2. DItetapkannya indikator dan target kinerja
pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan
analisisnya 3. Adacapaian dan analisis kesenjangan
EP 1 10 10 terhadap target kinerja
Ditetapkan rencana program 1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2. Ada

Kerangka Acuan Program Penanggulangan Tuberculosis
penanggulangan tuberculosis (R) di Puskesmas
EP 2 10 10
Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas 1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim
yangbertanggungjawab thd pelaksanaan program TB
yang terdiri dari dokter, perawat, minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium,
analisis laboratorium dan petugas petugas pencatatan dan pelaporan 2. Ada Permenkes
EP 3 pencatatan pelaporan terlatih (R) 10 10 RI No. 67 Tahun 2016
Logistik baik OAT maupun non OAT 1. Ada SOP pengelolaan obat (lihat LPLPO) agar
kesinambungan pelayanan dan pengobatan selalu
disediakan sesuai dengan kebutuhan terjaga
EP 4 program serta dikelola sesuai dengan 10 10
prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan tata laksana kasus 1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis
Resistan obat di Indonesia 2. Ada SOP Pencatatan
tuberculosis mulai dari diagnosis, dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis
pengobatan, pemantauan, evaluasi dan 3. Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd :
pedoman/panduan dan prosedur yang rekam medis, register laboratorium, Panduan
EP 5 10 10 wawancara (instrumen)
telah ditetapkan (R,D,O,W)
Program penanggunalangan 1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada
bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan
tuberculosis dikoordinasikan dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program
dilaksanakan sesuai dengan rencana Penanggulanagan Tuberculosis (LP dan LS)
EP 6 yang disusun bersma lintas program 10 10 3. AdaPanduan Wawancara
dan lintas sektor (D,W)
Dilakukan pemantauan dan evaluasi

serta tindak lanjut upaya perbaikan
EP 7 10
program penanggulangan tuberkulosis
(D, W)
Dilakukan pencatatan dan pelaporan 1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
Penaggulanagn Tuberculosis 2. Ada bukti
sesuai prosedur yang telah ditetapkan Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulangan
EP 8 ((R,D) 10 10 Tuberculosis 3. Ada register Pasien TB
Jumlah 80 70 114.29%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti

Ditetapkan indikator kinerja 1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat
Pengendalian Penyakit Tidak Menular dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya)
yang disertai capaian dan analisisnya 2. Ada bukti target nasional dan daerah
(R,D, W) yang harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya,
analis situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan
masyarakat 3. Ada capaian dan analisis
EP 1 10 10 kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian dan
analisis indikator Program Penyakit Tidak Menular
(Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya
Pemecahan Masalah)
Ditetapkan program pengendalian 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit

Tidak Menular, 2. Ada panduan wawancara
Penyakit Tidak Menular termasuk
EP 2 rencana peningkatan kapasitas tenaga 10 10
terkait P2PTM (R)
Kegiatan pengendalian penyakit tidak 1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular 2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan,
menular dikoordinasikan dan Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak Menula (LP dan
yang telah disusun bersama Lintas LS) 3. Ada Panduan Wawancara
EP 3 Program dan Lintas Sektor sesuai 10 10
dengan kebijakan, pedoman/panduan
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (D,O,W)
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan 1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan

kegiatan 2. Ada Buku Pedoman Manajemen Penyakit
pemeriksaan PTM di Posbindo sesuai Tidak menular
EP 4 dengan ketentuan yang berlaku 10 10
(R,D,OW)
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak 1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan
Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari
Menular secara terpadu mulai dari Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan
diagnosis, pengobatan , pemantauan wawancara, ada Panduan adaptasi kebiasaan baru
dan evaluasi dan tindak lanjut sesuai 2. Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak
dengan panduan praktik klinis dan Menular
EP 5 10 10
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten (R,D,O,W)
Dilakukan pemantauan , evaluasi dan 1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :
a. Peneyelenggaraan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu PTM
program pengendalian penyakit tidak b. Deteksi dini kanker payudara melalui
menular (D,W) SADANIS c.
Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan
IVA d. Menindaklanjuti
Program Rujukan Balik (PRB) PTM
e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit
DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan penyakity
katastropik lainnya sesuai PPK f. Peningkatan
EP 6 10 10 kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko
PTM g. Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular )
Dilakukan pencatatan dan pelaporan 1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular
sesuai prosedur yang telah ditetapkan 2. Ada bukti Pencatatan dan
((D) Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak
EP 7 10 10 Menular 3. Ada
register kunjungan di Posbindu , 4. Ada Register
Pemeriksaan IVA , 5. Ada Register Pasien Program Rujuk
Balik (PRB)
Jumlah 70 70 100.00%
Total Skor 350

Total EP 340
CAPAIAN 102.94%
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
Tgl
Surveior
kelompok
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinmabungan

KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Pengawas Peningkatan Mutu Puskesmas

Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan
mutu dan tim atau petugas diberik tanggung jawab
untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan
kompetensi yang dilengkapi dengna uraian tugas
masing-masing. (R,D,W)
EP 1 10
Tim Mutu menyusun dan memperbaharui program

peningkatan mutu secara berkala,
mengimplementasikan , mengevaluasi dan melakukan
upaya perbaikan mutu (D,W)
EP 2 10
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada
lintas program dan lintas sektor ( D,W)
EP 3 10
Dilakukan pengawasan,pengendalian, penilaian, tindak

lanjut dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap
pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan
pasien, program manajemen risiko, dan program PPI
( D,O,W)
EP 4 10
Jumlah 40
KRITERIA 5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu
pengelolaan indikator mutu.

Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu
EP 1 pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan pasien, 10
dan PPI (R)
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator
Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien. (D,W)
EP 2 10
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu
Puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator
Mutu Puskesmas. (D,W)
EP 3 10
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan

keterampilan staf yang terlibat dalam prencanaan dan
perbaiakn mutu sesuai dengan peran masing-masing.
(D,W)
EP 4 10
Jumlah 40
KRITERIA 5.1.3 Dilakukan analisis dan validasi terhadap hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai infor

Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran
indikator mutu menggunakan metode dan Teknik
statistika sesuai kebutuhan (D,W)
EP 1 10
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran.
(D,O,W)
EP 2 10
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji

banding seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran
dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas
untuk tindak lanjut perbaikan.(D,W)
EP 3 10
Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu

kepada Masyarakat (D,W)
EP 4 10
Jumlah 40
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan

Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana
perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan telah diuji
cobakan berdasrkan hasil capaian indikator mutu
(D,W)
EP 1 10
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan (D,W)
EP 2 10
Keberhasilan –keberhasilan telah didokumentasikan,

dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan
laporan PMP.(D,W)
EP 3 10
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah Kabupaten /Kota minimal
setahun sekali (D,W)
EP 4 10
Jumlah 40
STANDAR 5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksan
UKM serta masyarakat
KRITERIA 5.2.1. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, kelua

Dilakukan identifikasi dan analisis dan upaya untuk
meminimalkan dan atau mitigasi risiko yang dapat
terjadi dalam area KMP, UKM dan UKPP (D,W)
EP 1 10
Hasil identifikasi dan analisis dan upaya meninimalkan

dan atau memitigasi risiko yang dapat terjadi
EP 2 didokumentasikan dalam register risiko. (D,W) 10
Jumlah 20
KRITERIA 5.2.2. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, kelua
Program manajemen risiko disusun berdasar analisi kejadian
yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko
tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas. (D,W)
EP 1 10
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi

dan mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan tata
laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana dan infeksi. (D,W)
EP 2 10
Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko dan

rencana tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D,W)
EP 3 10
Ada bukti puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti

failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan)
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan. (D,W)
EP 4 10
Jumlah 40
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien
KRITERIA 5.3.1. Proses identifikasi pasien dilakukan dengan benar

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi
dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D, O, W)
EP 1 10
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus

seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
EP 2 10
Jumlah 20
KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan d
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca

ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh
pemberi perintah. (D, O, W)
Ep 1 10
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan
dilakukan sesuai prosedur dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D, O, W, S)
E{P 2 10
EP 3 Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal 10

kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur,
metode dan menggunakan form yang dibakukan. (D, O, W,
S)
Jumlah 30
KRITERIA 5.3.3. PProses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapka
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang disusun. (D,O, W)
EP 1 10
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
perlu diwaspadai (high alert). (D, W)
EP 2 10
Jumlah 20
KRITERIA5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani
Dilakukan penandaan sisi operasi / tindakan medis secara

konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,
W)
EP 1 10
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O,
W)
EP 2 10
Dilakukan time-out sebelum operasi/tindakan medis, untuk

memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan. (D,W)
EP 3 10
Jumlah 30
KRITERIA 5.3.5 Proses untuk mengurangi resiko jatuh disusun dan dilaksanakan
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai
dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut. (O, W, S)
Ep 1 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh. (D, O, W)
EP 2 10
Jumlah 20
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan bu
KRITERIA 5.4.1. Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis dan penyusunan rencana penyelesaian masalah,
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan

dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan
pasien yang disertai dengan analisis, investigasi insiden dan
tindak lanjut terhadap insiden.
EP 1 10
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan
Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis dan tindak lanjut
sesuai kerangka waktu yang ditetapkan.
EP 2 10
Jumlah 20
KRITERIA 5.4.2. Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pem
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak

mendukung budaya keselamatan/"tidak dapat diterima"
dan upaya perbaikannya
EP 1 10
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada tenaga kesehatan pemberi asuhan
EP 2 10
Jumlah 20
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminima
KRITERIA 5.5.1 Regulasi dan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyaw
pelayanan kesehatan
Puskesmas Menyusun rencana dan melaksanakan program

PPI secara komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas. (R,D,O)
EP 1 10
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan. (D,W)
EP 2 10
Jumlah 20
KRITERIA 5.5.2. Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar un
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan

penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)
EP 1 10
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai dengan f)
didalam pokok pikiran (D,W)
EP 2 10
Jumlah 20
KRITERIA 5.5.3. Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan, perlu melaksa
masyarakat dan lingkungan.
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran sesuai prosedur
yang ditetapkan (D,O,W)
EP 1 10
Bila ada pengelolaan (kebersihan lingkungan, pengelolaan

limbah, pengelolaan linen) yang dilaksanakan oleh pihak
ketiga, puskesmas harus memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai peraturan perundang-
undangan (D,W)
EP 2 10
Jumlah 20
KRITERIA 5.5.4. Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar un
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis,
tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan
keluarga pasien
EP 1 10
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan

tersedia di tempat pelayanan
EP 2 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan
DEP 3 10
Jumlah 30
KRITERIA 5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar tra
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi air borne dan prosedur atau tindakan yang
menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi air
borne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun
EP 1 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien
untuk mencegah transmisi infeksi.
EP 2 10
Jumlah 20
KRITERIA 5.5.6 DDitetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di puskesmas atau
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak

infeksi baik yang terjadi di puskesmas atau di wilayah kerja
puskesmas
EP 1 10
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
EP 2 lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai 10
regulasi yang disusun
Jumlah 20
Total Skor 510

Total EP 510
CAPAIAN
MUTU PUSKESMAS (PMP)
katan Mutu Puskesmas
10
10
10
10
40 100.00%
ung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinam
10
10
10
10
40 100.00%
n data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Pu
10
10
10
10
40 100.00%
10
10
10
10
40 100.00%
entifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf d
terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
10
10
20 100.00%
terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi, dianalisis dan ditindak lanjuti.
10
10
10
10
40 100.00%
amatan pasien
10
10
20 100.00%
emberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan kesehatan bayi baru lahir
10
10
10
30 100.00%
at yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
10
10
20 100.00%
pat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
10
10
10
30 100.00%
nakan
10
10
20 100.00%
atan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
an rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan dan pencegahan insiden keselamatan pasien
10
10
20 100.00%
m memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya
10
10
20 100.00%
an untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
si dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi ya
10
10
20 100.00%
garaan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
10
10
20 100.00%
elayanan kesehatan, perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, pe
10
10
20 100.00%
garaan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
10
10
10
30 100.00%
nerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air
10
10
20 100.00%
eak infeksi baik di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas
10
10
20 100.00%
100.00%
REKOMENDASI
R: SK penetapan program peningkatan mutu Puskesmas (termasuk

pengukuran indikator mutu, Program PPI, Program KP, Program
Manajemen Risik). SK PJ Mutu Puskesmas dan dibantu Tim Mutu
Pusk/TMP. TMP merupakan unsur2 dari koordinator PPI, Keselamatan
Pasien. K3, Manaj Risiko. D: Terdapat uraian tugas yang lengkap masing-
masing.PJ Mutu memenuhi persyaratan kompetensi (d3 kesehatan, kerja 2
th di Pusk. sudah WS Tata Kelola Mutu). Bukti kegiatan bahwa PJ Mutu
dalam menyusun program melibatkan seluruh penanggungjawab upaya
pelayanan (PJ UKP, PJ UKM, jejaring, jaringan, farmasi, lab,
pemeliharaan sarpras). W: Hasil Wawancara dg Kapusk, PJ Mutu dan
TMP ttg peningkatan mutu telah dilaksanakan sesuai pedoman dan
program.
D: Terdapat bukti kegiatan TMP menyusun dan memperbarui program

peningkatan mutu (indikator mutu) secara rutin/berkala, melalui PDCA.
W: Hasil wawancara dengan TMP ttg pelaksanaan perbaikan mutu sudah
berjalan sesuai program dan berkesinambungan didukung komimen
KaPuskesmas dalam memfasilitasi dan menyediakan sumberdaya
D: Terdapat bukti Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya
penjaringan aspirasi atau ide-ide, dari lintas program dan lintas sektorr
untuk program mutu puskesmas dan dikomunikasikan upaya-upaya
perbaikannya. W: Hasil wawancara dengan karyawan dan lintas sektoral
menunjukkan adanya peran dalam peningkatan mutu Puskesmas.
D: Terdapat bukti upaya-upaya perbaikan berkesinambungan (mis.

Laporan mutu, Rapat tinjauan manajemen, supervisi ke unit) untuk
melakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, dan tindaklanjut,
terhadap pencapaian indikator mutu, keselamatan pasien, PPI, dan manj
risiko. O: Dukungan teknologi / tools yang digunakan untuk melakukan
monev. W: Hasil wawancara dengan KaPusk dan PJ Mutu Puskesmas
menjelaskan strategi untuk melakukan upaya perbaikan mutu
berkesinambungan
men untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui
REKOMENDASI
R: Ka Pusk menetapkan IMPP, IMPU dan Indikator KP berdasarkan 3H
1P / USG, didukung oleh KMP, UKM dan UKP
D: Terdapat laporan hasil pengumpulan data dan analisis capaiannya

secara berkala tiap ….bulan terhadap semua indikator mutu dan KP yang
telah ditetapkan. W: Petugas yang terkait dapat menjelaskan cara
pengumpulan data dan hasil analisisnya
D: Semua hasil capaian indikator mutu dilakukan evaluasi dan
rekomendasi untuk perbaikan, minimal 6 bulan sekali. W: Hasil
wawancara dengan KaPusk dan PJ Mutu dapat menjelaskan cara
melakukan evaluasi efektifitas upaya peningkatan mutu
D: Di dalam program mutu tahunan yang disusun, terdapat

rencana in house training dan pelatihan keluar untuk staf di Tim
mutu. W: Wawancara Ka Pusk tentang program peningkatan
pengretahuan staf tentang perbaikan mutu. Staf Pusk ditanya
tentang pernah mendapat kesempatan pelatihan /inhoustraining
ngan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas.
REKOMENDASI
D: Terdapat bukti pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu
dengan metode yang sesuai (sampling, cara mengambil data, observasi
menguunakan ceklist) dan melakukan analisis statistik grafik trend
perbulan, sesuai dengan kamus indikator mutu yang disusun. W: Staf yang
ditunjuk mampu menjelaskan cara pengumpulan dan hasil pengukuran
data.
D: Dilakukan validasi data pada indikator mutu baru/data yang akan
dipublikasin/perubahan data pengukuran/ sumber data yang berubah.
O:Saat telusur lapangan, Petugas validator menunjukkan kemampuan
untuk melakukan validasi data. W: Dengan petugas validatorPuskesmas
dapat menjelaskan cara melakukan validator data
D: Capaian indikator mutu dianalisis dengan membandingkan trend data

tahun sebelumnya dan capaian di Puskesmas lain atau standar nasional.
Dan dilaporkan rutin ke Ka Psukesmas dalam PTM dan ada bukti tindak
lanjutnya. W: TMP dan Ka Pusk dapat menjelaskan cara melakukan kaji
banding hasil mutu Pusk
D: Data kinerja mutu Puskesmas disampaikan ke masyarakat melalui

media informasi di (web, papan pengumuman, brosur, dll). W: Wawancar
dengan tokoh masyarakat dan kader menunjukkan mereka pernah
mendapat informasi hasil kinerja mutu Pusk
REKOMENDASI
D: Hasil analisis penyebab masalah target tidak tercapai dilakukan
perbaikan (solusi) pemecahan masalah. Terdapat bukti POA dari upaya
perbaikan mutu dan keselamatn pasien berupa uji coba perubahan alur
pelayanan…... dan kebijakan tentang…...selama ….bulan. W: Tim mutu
dapat menjelaskan tentang uji coba tersebut.
D: Hasil uji coba terhadap perubahan alur pelayanan tsb diatas telah di
evaluasi dan di tindaklanjuti. W: TMP dapat menjelasakan tahapan PDSA
D: Keberhasilan2 perbaikan mutu didokumentasikan dan disosialisasikan

ke unit dalam rapat…..., pengumuman, web. W: Staf unit yang terkait uji
coba ini paham dan melaksanakan hasil perbaikan
D: Ada bukti pelaporan program PMP ke Dinas kEsehatan ( setiap tahun).

W: TMP/Ka Pusk mampu menjelaskan mekanisme pengiriman lap
peningkatan mutu ke Dinkes dan umpan balik dari Dinas
a, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan
ngan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
REKOMENDASI
D: Terdapat laporan identifikas dan analisis risiko dan potensi risiko dan
upaya untuk meminimalkan dan atau mitigasi risiko dari semua area KMP,
UKM dan UKP. W: PJ manaj.risiko mampu menjelaskan proses
identifikasi dan mitigasi risiko yang dilakukan.
D: Laporan dari semua area dimasukkan dalam register risiko tahunan

Puskesmas. W: PJ MR dapat menjelaskan proses penyusunan risk register
dan upaya2 untuk meminimalkan risiko di Pusk
ngan yang telah diidentifikasi, dianalisis dan ditindak lanjuti.

REKOMENDASI
D: Puskesmas memiliki Program Manajemen Risiko tahunan yang disusun

menggunakan RPN dan masuk didalam perencanaan Pusk (RUK) (lihat
kaitan dg bab I Perencanaan Pusk). W: Ka Pusk dapat menjelaskan
penyusunan Program Manaj risiko sudah dimasukkan didalam RUK
D: Terdapat bukti penatalaksanaan risiko untuk mereduksi dan mitigasi,

serta bukti dilakukan pemanntauan pelaksanaan nya secara menyeluruh
(K3, sarpras, infeksi). W: PJ MR dapat menjelaskan proses penatalaksaan
strategi reduksi dan mitigasi
D: Terdapat bukti pelaporan tim manajemen risiko ke Kepala Puskesmas

(minimal 3 bulan sekali ) dan ke Dinas kEsehatan ( setiap tahun) tentang
hasil program MR. W: PJ MR dapat menjelsakan proses pelaporan dan
umpan balik dari Dinkes
D: Ada bukti menetapkan prioritas FMEA dan laporan kegiatan FMEA.

W: staf yang terkait dengan FMEA dapat menjelaskan proses FMEAnya
D: Terdapat dokumen bukti tertulis identifikasi dengan menyantumkan
dua identifikasi di RM, resep,hasil lab dll sesuai kebijakan Puskesmas. O:
Terlihat petugas dapat mengidetifikasi pasien sesuai prosedur puskesmas.
Identifikasi dgn menanyakan 2 dari 4 (mis nama dan tanggal lahir)
(observasi : pendaftran, ruang pelayan, lab, r.farmasi, dll). W: Hasil
wawancara ke pasien menjelaskan bahwa petugas sdh melakukan
identifikasi sebelum tindakan
D: Terdapat bukti identifikasi pasien dengan kondisi khusus misalnya

pasien koma, sakit jiwa, pasien yang datang tanpa identitas pasien.sesuai
dengan keberadaan pasien dan sesuai dengan procedure yang telah
ditentukan, O: Terlihat petugas melakukan identifikasi pasien dgn
kebutuhan khusus.( Misalnya : ada gelang identitas pasien). W: Hasil
wawancara dg petugas mampu menjelaskan cara melaksanakan
identifikasi pasien dgn kondisi khusus.
hir
D: TErdapat bukti pelaksanaan SBAR (melaporkan) atau TBK (menerima

perintah) oleh petugas dan terlihat dalam RM. W: Hasil wawancara dg
petugas dapat Peragakan pelaksanaan SBAR atau TBK.
D: Terdapat bukti pelaporan nilai kritis, dengan hasil yang ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dikonfirmasi oleh pemberi pesan,sesuai
prosedur, dicatat dalam RM, dan melaporkan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium tersebut ke DPJP/petugas pengirim (sesuai SOP). O: Terlihat
adanya proses pelaporan penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium, W: Hasil Wawancara dg Petugas mampu menjelaskan
prosedur pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium. S: Petugas
Lab dapat mensimulasikan sesuai SPO cara pelaporan nilai kritis lab
D: Terdapat bukti proses komunikasi serah terima pasien yang memuat
hal2 yg kritis, sesuai dengan prosedur dan Dilakukan secara konsisten,
dalam form yang sudah dibakukan. O: Terlihat proses komunikasi serah
terima pasien sesuai prosedur. W: Hasil Wawancaea dg Petugas dapat
menjelaskan proses komunikasi serah terima pasien sesuai prosedur. S:
Hasil Simulasi Petugas dapat peragakan proses komunkasi serah terima
pasien:
D: Terdapat daftar obat High Allert dan Obta LASA / NORUM . O:

Terlihat obat high allert sudah di tempel label / stiker dgn tulisan “high
allert” dan tersimpan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Pusk ,
- terlihat obat lasa/ norum sdh diberi label/ stiker dgn tulisan “lasa” yg “eye
catching” dan ditata sesuai dengan ketentuan dimana diantara 2 macam
obat lasa disela oleh 1 macam obat yang lain . W: Hasil wawancara
pemahaman petugas ttg obat high allert dan obat lasa serta akibatnya dgn
keselamatan pasien.
D: Terdapat daftar obat psikotropika dan narkotika sesuai - sop
pengawasan dan pengendalian penggunaan obat psikotropika dan
narkotika. W: Hasil Wawancara pemahaman petugas ttg apa saja yang
berhubungan dgn sop pengawasan dan pengendalian & penggunaan obat
psikotropika dan narkotika sesuai dgn peraturan spt: tempat penyimpanan
obat, pelaporan penggunaan, exp.date obat dll.
dan dilaksanakan
O: Terlihat ada penandaan sisi operasi saat pasien akan dioperasi. W: Hasil
wawancara dengan Petugas dapat menjelaskan prosedur penandaan, sisi
operasi sesuai prosedur.
D: Terdapat bukti Dilakukan verifikasi sebelum operasi/ tindakan medis

dilakukan. O: Terlihat dilakukannya verifikasi sebelum operasi /tindakan
medis dilakukan. W: Hasil wawancara dg Petugas dapat menjelaskan
proses verifikasi.
D: Terdapat bukti melakukan time out sebelum operasi/ tindakan medis

dilakukan dan ada bukti semua pertanyaan sudah terjawab. W: Hasil
Wawancara dg Petugas mampu menjelaskan proses time out dan
kegunaannya.
O: Pengamatan terhadap proses penapisan psn dgn risiko jatuh di rawat
jalan/ rawat inap/ ruang bersalin sesuai dgn sop yg sdh ditetapkan.
- apakah pasien yg sdh ditetapkan berisiko jatuh telah diberikan gelang
warna kuning untuk identifikasi, W: Hasil wawancara pemahaman petugas
tentang kondisi pasien yang berisiko jatuh - pemahaman tentang metode
pengukuran risiko jatuh pasien di rawat jalan, pasien anak dan pasien
dewasa yang di rawat inap :
1. get up and go test (rawat jalan)
2. skala humphy dumpty (anak)
3. skala morse (dewasa). S: Simulasi petugas mampu melakukan simulasi
pengukuran risiko jatuh untuk pasien rawat jalan/ inap/ ruang bersalin.
D: Terdapat bukti dokumen pengkajian risiko pasien jatuh, dokumen bukti

tindak lanjut terhadap situasi dan lokasi yg didentifikasi berisiko jatuh. O:
Pengamatan terhadap lokasi di pkm yg berisiko pasien jatuh yg ditetapkan
Pusk. W: Hasil wawancara pemahaman petugas tentang cara skreening
dan upaya untuk mengurangi lrisiko pasien jatuh, pemantauan dan evaluasi
siden keselamatan pasien
D: Ada bukti dokumen pelaporan insiden KP sesuai kebijakan

dan SOP laporan IKP yang sudah ditetapkan KaPuskesmas, dan
ada dokumen analisis, investigasi insiden dan tindak lanjut
terhadap insiden Termasuk KPC serius, KNC , KTC, KTD).
W: Petugas paham alur laporan insiden KP, Tim KP dapat
menjelaskan ttg langkah2 analisis dan investigasi IKP
D: Ada bukti pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisi dan tindak lanjut rutin
setiap bulan (yang dilaporkan Sentinel dan KTD)
kan budaya mutu dan budaya
D: Ada dokumen identifikasi dan pelaporan Dilakukan

identifikasi dan pelaporan yang tidak mendukung budaya
keselamatan. O:Petugas dapat menunjukkan contoh perilaku
yang tidak mendukung budaya keselamatan. W:KaPusk ttg
penerapan Budaya kelamatan di Pusk
D: Ada bukti kegiatan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi
asuhan. W: Petugas mampu menjelskan materi yang pernah
diberikan
an pelayanan kesehatan
f untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan
R: SK Kepala Puskesmas tentang Program PPI secara komprehensif dan

Indikator PPI D: Ada bukti Dokumen bukti KAK dan pelaksanaan
kegiatan sesuai Program PPI Puskesmas yang sudah ditetapkan (Program
meliputi: Kewaspadaan Isolasi, Pendidikan dan Pelatihan PPI, Penyusunan
dan penerapan Bundles Infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring
pelaksanaan kewaspadaan isolasi, Surveilance penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan, penggunaan anti mikroba secara bijak). O: Melihat
di pelayanan pelaksanaan program PPI nya (mis di lab : APD, limbah, dll)
D: Terdapat dokumen bukti pengumpulan data indikator PPI, monev dan

RTL . Dok Evaluasi Program PPI berupa: evaluasi jadwal kegiatan,
evaluasi pelaporan kegiatan dan evaluasi keberhasilan dengan
menggunakan indikator yang telah ditetapkan) W: Hasil wawancara ada
proses Tim PPI ttg pelaksanaan monev yang dilakukan.
ategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
O: Dokumen bukti hasil identifikasi dan kajian risiko infeksi. (dapat

menggunakan form ICRA). Observasi risiko2 infeksi terkait sarana
prasarana, perlatan, pembuangan limbah, linen, proese pelayanan W: Ka
Pusk dan Tim/Koord PPI dapat menjelaskan program ICRA
D: Dokumen bukti pelaksanaan strategi untuk meminimalkan risiko

infeksi berdasarkan hasil kajian risiko pada EP 1. Strategi disusun dengan
memperhatikan prinsip-prinsip PPI dengan ketersediaan item a) sampai g)
(lihat pada pokok pikiran). Bila Puskesmas sedang dalam proses
Renovasi, maka harus ada bukti pelaksanaan ICRA bangunan W: Hasil
Wawancara Tim PPI terkait: pelaksanaan strategi yang dilakukan untuk
meminimalkan risiko infeksi (program ICRA)
program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien,
D: Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip

kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai
dengan huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan. O: Petugas
melakukan prinsip2 kewaspadaan standar sesuai SOP. W:
Petugas dapat menjelaskan ttg penerapan kewaspadaan standar
dalam menjalankan pelayanan, ada kah pemantauan thd
kepatuhan SOP
D: Bila ada kerjasama pengelolaan pada pokok pikiran huruf f

sampai dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan memantau standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan. W: Petugas memahami cara memantau
mutu penerapan kewaspadaan standar pihak ke-3
ategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut

D: Terdapat bukti dilakukan edukasi pada Karyawan
Puskesmas: Undangan, Absensi, Notulen, Foto pelaksanaan.
Ada Bukti edukasi pada pengguna layanan dan keluarga
pengguna layanan: foto pelaksanaan atau Banner/ Video/leaflet
dll. W: Hasil wawancara dg terhadap karyawan Puskesmas,
pengguna layanan dan keluarga pengguna layanan terkait:
pelaksanaan edukasi dan pemahaman terhadap kebersihan
tangan.
D: Terdapat instrumen monitoring kelengkapan fasilitas

kebersihan tangan. daftar perlengkapan dan peralatan
kebersihan tangan, berupa: Banner/Poster/Leaflet, Fasilitas cuci
tangan (sabun cair, handuk kertas, cairan antibakterial, wastafel,
tempat sampah di bawah wastafel, handrub). O: Hasil Observasi
di tiap ruangan palayanan klinis untuk melihat ketersediaan
perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan sesuai dengan
daftar yang ada.
D: Terdapat hasil monitoring kelengkapan fasilitas kebersihan

tangan dengan menggunakan form yang ada. ada Bukti tindak
lanjut terhadap hasil monitoring kelengkapan kebersihan
tangan. ada Hasil audit Kepatuhan Kebersihan Tangan (dilihat
pada Aplikasi INM). ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil audit
Kepatuhan Kebersihan Tangan. W: Hasil Wawancara terhadap
Tim PPI terkait pemahaman pelaksanaan Audit Kepatuhan
Kebersihan Tangan yang dilakukan.
an pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne

D: Terdapat bukti identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan tindakan yang menimbulkan
aerosolisasi, serta upaya pencegahan yang dilakukan.
( menggunakan form). O: Terdapat hasil Observasi terkait
penataan ruang periksa, penempatan pasien, transfer pasien,
adanya alur pasien infeksius. W: Hasil Wawancara terhadap
petugas terkait ada pemahaman petugas tentang penataan ruang
periksa, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah
penularan penyakit infeksi melalui transmisi airborne.
D: Terdapat bukti monitoring dan upaya tindak lanjut terhadap

hasil pemantauan pencegahan penularan infeksi melalui
transmisi airborne. O: Hasil Observasi ada penataan ruang
periksa, penempatan pasien, transfer pasien, adanya alur pasien
infeksius. W: Hasil wawancara dg petugas terkait,ada
pemahaman petugas tentang penataan ruang periksa,
penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah penularan
penyakit infeksi melalui transmisi airborne sessuai pedoman.
D: Terdapat bukti identifikasi penyakit infeksi yang

kemungkinan outbreak (meningkat) di wilayah kerja
Puskesmas. Bukti dapat dibuat dalam Form dan dibuat
berdasarkan Desa. W: Hasil Wawancara dg Tim PPI terkait
penyakit infeksi apa saja yang memungkinkan terjadinya
peningkatan kasus (outbreak) di wilayah kerja Puskasmas,
cukup mengerti
D: Terdapat bukti pelaksanaan penanggulangan Outbreak
Infeksi (JIKA TERJADI OUTBREAK INFEKSI). W: Hasil
wawancara dg Tim PPI ada proses penanggulangan Outbreak
Infeksi, jika terjadi Outbreak Infeksi.
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 1040 1040
2 960 960
3 420 420
4 350 340
5 510 510
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3280 3270
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
100.00%
100.00%
100.00%
102.94%
100.00%
100.31%

STANDAR INSTRUMEN SURVEI SDH Diedit 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR INSTRUMEN SURVEI SDH Diedit 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai

Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan

EP3 Kode perilaku (R) 10 10

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 Disusun Indikator keberhasilan pembinaan (R,D) 10 10

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas

Dilaksanakan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan evaluasi dan tindak penyelenggaraan sistem

Dilakukan perbaikan kinerja & peningkatan mutu 10

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

2. Dilaksanakan pelaporan apabila ada

Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai

Tersedia hasil kredensialing yang mencakup

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan penilaian knerja pegawai minimal setahun

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei

2.Ada dukungan dari manajemen bagi semua

4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara priodik

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan dan

Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap

Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai

Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

4.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

3. Dilakukan simulasi terhadap kode darurat

4.Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya

Pengolahan limbah B3 sesuai standar penggunaan dan

Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan

Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)