Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang 08 Maret 2023

di
Kab. Ketapang

Sehubungan dengan Surat Tugas Inspektur Jenderal Kemenkes RI Nomor

PS.01.01/G/1329/2023 dalam hal melakukaan Combine Assurance dan joint audit
untuk 3 tematik pengawasan yaitu Insentif Upaya Kesehatan Masyarakat, Monev
Obat dan BMHP serta Pengadaan Alat Antropometri dan USG secara luring pada
tanggal 09 – 22 Maret 2023, bersama ini kami berharap kepada Bapak/Ibu agar
dapat disediakan dokumen sebagai berikut:

1. Insentif UKM Puskesmas

Tingkat Dinas Kesehatan
a. SK Verifikator & Pembayaran Insentif UKM
b. Dokumen Usulan Insentif UKM dari Puskesmas di Wilayah Kerja Dinkes
Kab Sidoardjo
c. Rekap Usulan Insentif untuk seluruh puskesmas
d. Dokumen capaian 12 SPM tahunan 2021 dan 2022 untuk seluruh
Puskesmas
e. Dokumen SP2D Pembayaran Insentif UKM untuk seluruh Puskesmas
f. Bukti Hasil Verifikasi Pemberian Insentif/ yang dapat dipersamakan

Tingkat Puskesmas
a. POA Insentif UKM (RPK BOK dan Realisasi Bulanan)
b. Dokumen Usulan Insentif UKM (template excel per bulan)
c. Data Kepegawaian (ex: DUK)
d. SK Program/ Rekap Tugas Tambahan
e. Dokumen pendukung Capaian 12 SPM
f. Rekap Penugasan Kegiatan Manajemen & Lapangan
g. Data tingkat kesulitan wilayah
h. Data jumlah penduduk.

2. Monev Obat dan BMHP

Tingkat Dinas Kesehatan Provinsi
a. Rencana Kebutuhan Obat (RKO)
b. Dokumen Usulan RKO
c. DPA Provinsi TA 2022
d. Bukti/dokumen pencatatan sediaan farmasi antara lain SBBK, BAST,
Laporan penerimaan/pengeluaran
e. BA Stok Opname
f. Bukti Laporan ke Direktorat Pengelolaan dan Pelayanan Kefarmasian
 Tingkat Dinas Kesehatan Kabupaten
a. Rencana Kebutuhan Obat (RKO)
b. Dokumen Usulan RKO
c. DPA Kabupaten/Kota TA 2022
d. Bukti/dokumen pencatatan sediaan farmasi antara lain SBBK, BAST,
Laporan penerimaan/pengeluaran
e. BA Stok Opname
f. Kontrak Pengadaan Obat dan BMHP
g. Dokumen Perencanaan Salur
h. Kontrak E-Katalog
i. Bukti Laporan ke Dinkes Provinsi

Tingkat Puskesmas
a. Rencana Kebutuhan Obat (RKO)
b. Dokumen Usulan RKO
c. Bukti Laporan ke Dinkes Kabupaten
d. Bukti/dokumen pencatatan sediaan farmasi antara lain SBBK, BAST,
Laporan penerimaan/pengeluaran
e. BA Stok Opname
f. Pencatatan Obat dan BMHP (Sisa Stok per 31 Desember 2021,
Penerimaan tahun 2022, Pemakaian tahun 2022, Jumlah layak pakai tahun
2022, Jumlah Obat dan BMHP rusak tahun 2022, Jumlah Obat dan BMHP
kadaluarsa tahun 2022)

3. Alat Antropometri dan USG

a. Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) alat Antropometri dan USG dari Dinkes
Kab/Kota ke Puskesmas;
b. berita acara uji fungsi
c. daftar inventaris dalam aplikasi SIMBADA dan buku induk barang
Inventaris
d. dokumen Hibah dan/atau BAST alat Antropometri dan USG
e. dokumen barang yang diserahkan telah di input ke dalam Aplikasi Sarana
Prasarana dan Alat Kesehatan (ASPAK);
f. dokumen pelatihan (Peserta, Pengajar dan Lembaga)

Demikian hal ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tim Combine Assurance dan Joint Audit