No Lemari Es : Bulan / Tahun :

Tipe : COOLROOM Lokasi :

PAGI SIANG SORE GRAFIK PENCATATAN SUHU PENYIMPANAN VAKSIN

10

6
SUHU ºc

0
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
FW
FT
VVM
Inisial
↑8⁰C
waktu
status ok/
alarm
↓2⁰C
waktu
status ok/
alarm
Provinsi : Kalimantan Barat Bulan :
Kab/Kota : Pontianak Tahun : Catatan :
Puskesmas : Supervisor :
Penjelasan
FW : Status freeze-watch √ jika freeze-watch tidak rusak, dan status x jika freeze-watch rusak
FT : Status freeze-tag √ jika freeze-tag menampilkan tanda √, dan status x jika freeze-tag menampilkan tanda x
VVM : Catat disini status terburuk VVM pada vaksin, statusnya ditunjukkan oleh warna pada kotak dalam lingkaran VVM-kondisinya adalah A, B, C atau D (C atau D TIDAK BOLEH digunakan)
Inisial : Inisial petugas pemantau suhu yang menyelesaikan pmbacaan di formulir
No Lemari Es : Bulan / Tahun :
Tipe : REFRIGERATOR Lokasi :

PAGI SIANG SORE GRAFIK PENCATATAN SUHU PENYIMPANAN VAKSIN

10

6
SUHU ºc

0
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
FW
FT
VVM
Inisial
↑8⁰C
waktu
status ok/
alarm
↓2⁰C
waktu
status ok/
alarm
Provinsi : Kalimantan Barat Bulan :
Kab/Kota : Pontianak Tahun : Catatan :
Puskesmas : Supervisor :
Penjelasan
FW : Status freeze-watch √ jika freeze-watch tidak rusak, dan status x jika freeze-watch rusak
FT : Status freeze-tag √ jika freeze-tag menampilkan tanda √, dan status x jika freeze-tag menampilkan tanda x
VVM : Catat disini status terburuk VVM pada vaksin, statusnya ditunjukkan oleh warna pada kotak dalam lingkaran VVM-kondisinya adalah A, B, C atau D (C atau D TIDAK BOLEH digunakan)
Inisial : Inisial petugas pemantau suhu yang menyelesaikan pmbacaan di formulir
No Lemari Es : Bulan / Tahun :
Tipe : FREEZER Lokasi :

PAGI SIANG SORE GRAFIK PENCATATAN SUHU PENYIMPANAN VAKSIN

-11
-12
-13
-14
-15
-16
-17
-18
SUHU ºc

-19
-20
-21
-22
-23
-24
-25
-26
-27
-28
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
FW
FT
VVM
Inisial
↑-15⁰C
waktu
status
ok/ alarm
↓-25⁰C
waktu
status
ok/ alarm
Provinsi : Kalimantan Barat Bulan :
Kab/Kota : Pontianak Tahun : Catatan :
Puskesmas : Supervisor :
Penjelasan
FW : Status freeze-watch √ jika freeze-watch tidak rusak, dan status x jika freeze-watch rusak
FT : Status freeze-tag √ jika freeze-tag menampilkan tanda √, dan status x jika freeze-tag menampilkan tanda x
VVM : Catat disini status terburuk VVM pada vaksin, statusnya ditunjukkan oleh warna pada kotak dalam lingkaran VVM-kondisinya adalah A, B, C atau D (C atau D TIDAK BOLEH digunakan)
Inisial : Inisial petugas pemantau suhu yang menyelesaikan pmbacaan di formulir
No Lemari Es : Bulan / Tahun :
Tipe : RUANGAN Lokasi :

PAGI SIANG SORE GRAFIK PENCATATAN SUHU RUANGAN

32
31
30
29
28
27
26
25
24
SUHU ºc

23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
FW
FT
VVM
Inisial
↑30⁰C
waktu
status
ok/ alarm
↓15⁰C
waktu
status
ok/ alarm
Provinsi : Kalimantan Barat Bulan :
Kab/Kota : Pontianak Tahun : Catatan :
Puskesmas : Supervisor :
Penjelasan
FW : Status freeze-watch √ jika freeze-watch tidak rusak, dan status x jika freeze-watch rusak
FT : Status freeze-tag √ jika freeze-tag menampilkan tanda √, dan status x jika freeze-tag menampilkan tanda x
VVM : Catat disini status terburuk VVM pada vaksin, statusnya ditunjukkan oleh warna pada kotak dalam lingkaran VVM-kondisinya adalah A, B, C atau D (C atau D TIDAK BOLEH digunakan)
Inisial : Inisial petugas pemantau suhu yang menyelesaikan pmbacaan di formulir
No Lemari Es : Bulan / Tahun :
Tipe : ULTRA LOW TEMPERATUR Lokasi :

PAGI SIANG SORE GRAFIK PENCATATAN SUHU PENYIMPANAN VAKSIN

-91
-90
-89
-88
-87
-86
-85
-84
-83
-82
-81
-80
-79
SUHU

-78
-77
-76
-75
-74
-73
-72
-71
-70
-69
-68
-67
-66
-65
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
FW
FT
VVM
Inisial
↑90⁰C
waktu
status
ok/ alarm
↓66⁰C
waktu
status
ok/ alarm
Provinsi : Kalimantan Barat Bulan :
Kab/Kota : Pontianak Tahun : Catatan :
Puskesmas : Supervisor :
Penjelasan
FW : Status freeze-watch √ jika freeze-watch tidak rusak, dan status x jika freeze-watch rusak
FT : Status freeze-tag √ jika freeze-tag menampilkan tanda √, dan status x jika freeze-tag menampilkan tanda x
VVM : Catat disini status terburuk VVM pada vaksin, statusnya ditunjukkan oleh warna pada kotak dalam lingkaran VVM-kondisinya adalah A, B, C atau D (C atau D TIDAK BOLEH digunakan)
Inisial : Inisial petugas pemantau suhu yang menyelesaikan pmbacaan di formulir