FORMULIR PENGUKURAN SUHU DAN KELEMBABAN DI RUANGAN

RUANGAN :
BULAN & TAHUN :

TANGGAL PENGUKURAN / WAKTU

N

SUHU
BA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
BA

(⁰C)
M

P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
LE
KE

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10

33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15

Keterngan : Standar suhu normal : 15 - 30 ⁰ C Kepala Ruangan

P = Shift Pagi jam 08.00 Standar kelembaban : 30% - 70%
S = Shift Sore jam 14.00
( ......................................................)
 Grafik Pencatatan Suhu Lemari Es Vaksin
Merk Lemari Es :
Dioperasikan Tgl/Bln/Thn :
Lokasi penempatan :

SUHU TANGGAL PENGUKURAN / WAKTU

(⁰C) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
Paraf
Petugas
Penanggung jawab :
Periode pemantauan Bulan :
Tahun :

Keterangan : Standar suhu normal : 2-8⁰C

VVM : Periksa setiap hari kondisi VVM pada vaksin yang disimpan, ambil beberapa sampel dari vaksin secara acak tulislah kondisi VVM dengankriteria terendah
kondisi A, B, C dan D