PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM KARTINI

1. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan.
Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan
rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga
dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya , karena
muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan
terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien
dan memecahkan masalah-masalah.

2. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,
padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di
rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan
penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar
rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di
bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah
sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai
kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu
instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak
dapat dikertahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan
output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur
kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.

3. TUJUAN
a. Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum
Kartini
b. Tujuan Khusus:
1) Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2) Meningkatkan mutu manajemen
3) Meningkatkan mutu pemenuhan sasaran keselamatan pasien

1
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Pelaksanaan kegiatan PMKP terdiri dari :
1. PERENCANAAN PMKP
Perencanaan kegiatan PMKP ini melibatkan Direktur Rumah Sakit
Umum Kartini dan Yanmed Rumah Sakit Umum Kartini yang
dilaksanakan pada bulan Maret tahun 2021.
2. PELAKSANAAN PMKP
Kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Umum Kartini terdiri dari:
a. Implementasi SPO Pelayanan Kedokteran termasuk Alur
Klinis (Clinical Pathway)
1. Memastikan adanya SPO Pelayanan Kedokteran
termasuk alur klinis yang ditetapkan pimpinan RS
2. SPO Pelayanan Kedokteran disusun oleh staf medis RS
3. Memantau implementasi Clinical Pathway di RS,
berkoordinasi dengan Komite Medis
b. Indikator RS (klinis, manajemen, Sasaran Keselamatan
Pasien)
1. Mengembangkan indikator – indikator kinerja
manejerial,mutu,dan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
serta sasaran keselamatan pasien dapat dimonitor oleh
direktur rumah sakit.
2. Melakukan evaluasi kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien melalui pengukuran indikator mutu
dan indikator sasaran keselamatan pasien yang
dilakukan oleh unit.
3. Berkoordinasi dengan program komite PPI untuk
melakukan surveilance yang terintegrasi dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c. Keselamatan Pasien (IKP, RISK MANAJEMEN, FMEA)
1. Melakukan manajemen resiko pada berbagai masalah
yang ditemukan dalam kegiatan pemenuhan indikator
dengan menggunakan Analisis Akar Masalah (Root
Cause Analysis/RCA) yang mencakup insiden yang
terjadi
2. Melakukan Failure Modes and Effects Analysis/FMEA
Untuk proses risiko tinggi minimum satu kali pertahun
d. Penilaian kinerja (RS, Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga
profesi, Staff)
Berkoordinasi dengan bagian SDM untuk memastikan
terdapat penilaian kinerja terhadap semua staff
e. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
Berkoordinasi dengan wadir umum dan keuangan untuk
memastikan dilakukan evaluasi terhadap pihak ketiga yang
bekerjasama dengan RS

2
 f. Diklat PMKP
Mutu dan Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua
program orientasi dan pelatihan di Rumah Sakit Umum
Kartini dan dilaksanakan evaluasi dengan pre dan post test
bekerjasama dengan bagian diklat Rumah Sakit Umum
Kartini.

5. KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN

1) Tujuan
a. Staf rumah sakit memahami tentang Insiden Keselamatan
Pasien.
b. Staf rumah sakit memahami cara melaporkan suatu Insiden
Keselamatan Pasien.
c. Staf rumah sakit memahami alur pengelolaan laporan
Insiden Keselamatan Pasien.
d. Analisis Laporan Insiden Keselamatan Pasien dapat
berjalan dengan lancar, teratur dan segera membuahkan
suatu solusi perbaikan.
e. Insiden Keselamatan Pasien dapat tercatat dan
teridentifikasi dengan baik, sehingga terjadinya insiden yang
sama dapat dihindari.
2) Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan
fungsi tubuh karena insiden keselamatan pasien dapat berupa
fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk harm/cedera adalah:
“Penyakit, cedera fisik/psikologis/sosial, penderitaan, cacat dan
kematian”.
a. Penyakit/disease.
Disfungsi fisik atau psikis.
b. Cedera/injury.
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/keadaan.
c. Penderitaan/suffering.
Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk
nyeri, malaise, mual, muntah, depresi, agitasi dan ketakutan.
d. Cacat/disability.
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh,
keterbatasan aktifitas dan atau retriksi dalam pergaulan
social yang berhubungan dengan harm yang terjadi
sebelumnya atau
saat ini.
3) Pencatatan dan Pelaporan Insiden Internal RS
1. Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insiden oleh
petugas yang pertama mengetahui insiden dan atau oleh
petugas yang terlibat dalam insiden, dengan mengisi
formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift dan
diserahkan kepada Atasan langsung, dalam waktu 2x24 jam.

3
 3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada
atasan langsung pelapor. Yang dimaksud dengan atasan
langsung pelapor adalah Kepala Unit dimana pelapor
bekerja.
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan, memperjelas
duduk masalah insiden, berkoordinasi dengan kepala unit
lain yang terkait, dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan. Tabel penilaian dampak klinis /
konsekuensi / severity, tabel penilaian porbabilitas /
frekuensi, dan tabel matriks grading risiko terlampir.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan
analisis yang akan dilakukan sebagai berikut:
Grading biru : Investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksimal 1 minggu
Grading hijau : Investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksimal 2 minggu
Grading kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh Tim RCA yang terdiri dari Komite KMKP
dan staff lain yang diperlukan, waktu maksimal 45 hari
Grading merah : Investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh Tim RCA yang terdiri dari Komite KMKP
dan staff lain yang diperlukan, waktu maksimal 45 hari
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan
hasil Investigasi, Solusi, Tindaklanjut, dan Evaluasi (laporan
ISTE) dilaporkan kepada PMKP.
7. PMKP akan menganalisis kembali hasil ISTE untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan dan
melakukan regrading apabila diperlukan.
8. Untuk grading kuning dan merah, dibentuk Tim RCA yang
terdiri dari Komite KMKP dan staff lain yang diperlukan,
maksimal 45 hari.
9. Setelah melakukan RCA, Tim RCA akan membuat laporan
dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran
berupa petunjuk/safety alert untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali.
10. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada direktur RS Umum Kartini.
11. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan
sebagai umpan balik kepada unit kerja terkait.
12. Unit kerja terkait dan PMKP membuat analisis dan trend
kejadian yang sama.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh PMKP RS Umum
Kartini

4) Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke Komite KKPRS

Nasional.
a. Laporan insiden grading merah yang telah dilengkapi
dengan laporan RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan

4
 oleh PMKP RS Umum Kartini/Pimpinan RS dengan mengisi
formulir laporan insiden Keselamatan Pasien.
b. Dikirim ke KKPRS nasional melalui pos atau kurir ke
Sekertariat KKPRS dengan alamat Kantor PERSI Jl.
Boulevard Artha Gading Blok A-7 No.28, Kelapa Gading,
Jakarta Utara 14240.

5) Dokumentasi.
Panduan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien dalam pelaksanaannya didokumentasikan dalam
bentuk :
1. Kumpulan Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
2. Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien.
3. Daftar tindak lanjut Insiden Keselamatan Pasien.
4. Tabel Manajemen Resiko RS Umum Kartini

6) Berikut adalah indikator Sasaran Keselamatan Pasien :

1. Ketepatan Identifikasi Pasien.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
Indikator yang dipilih : Kejadian pasien MRS tanpa gelang
identitas
2. Peningkatan komunikasi yang efektif.
Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan
efektifitas komunikasi antar para pemberi layanan. Indikator
yang dipilih : Kejadian tidak dilakukannya verifikasi komunikasi
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert).
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high
alert). Indikator yang dipilih : Kejadian KNC pada saat dilakukan
“Double Check” penerimaan obat oleh perawat IRNA
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien.
Indikator yang dipilih : Angka tidak dilaksanakannya penandaan
lokasi operasi yang memiliki 2 sisi
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Indikator yang dipilih : angka kesalahan melakukan 6 langkah
cuci tangan pada petugas

6. Pengurangan resiko pasien jatuh.

Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi resiko pasien dari cedera karena jatuh. Indikator
yang dipilih : Angka tidak terpasangnya kancing kuning pada
pasien risiko jatuh sedang dan tinggi

5
 6. MANAJEMEN RESIKO.
1. Pengertian manajemen resiko adalah kegiatan klinis dan
administratif yang terdiri dari identifikasi, evaluasi, dan
mengurangi resiko kecelakaan pada pasien, pegawai dan
pengunjung rumah sakit serta resiko kerugian yang diderita
rumah sakit itu sendiri.
2. Tujuan manajemen resiko rumah sakit : menghilangkan atau
meminimalkan dampak dari suatu resiko di rumah sakit.
3. Proses manajemen resiko rumah sakit
Alat manajemen resiko adalah :
a) Risk grading matriks : matrik untuk mengelompokan resiko
dan menentukan prioritas resiko yang perlu ditangani.
b) Root Cause Analysis : analisis akar masalah. RCA
dilakukan sesuai grading dari setiap insiden yang dilaporkan.
c) Failure mode and effect analysis : cara menemukan resiko
yang akan terjadi dan menganalisisnya. FMEA, Failure
Mode and Effect Analysis, adalah proses proaktif untuk
mencegah dan memprediksi kesalahan, dengan demikian
dapat meminimalkan dampak buruknya (pelatihan
keselamatan pasien).

7. Pencatatan dan pelaporan Indikator Mutu Unit Kerja

Pencatatan harian data indikator mutu dilakukan melalui sensus
harian mutu yang kemudian dilakukan rekapitulasi bulanan
selanjutnya dianalisa dan direncanakan tindak lanjut dari data yang
diperoleh.
Alur Pelaporan kegiatan PMKP sebagai berikut :
a. Laporan data indikator mutu dari unit kerja diserahkan kepada
Komite PMKP. Oleh Komite PMKP data yang diperoleh kemudian
direkap dan dianalisa. Selanjutnya data diserahkan kepada
Direktur RS.
b. Feed back data hasil analisa indikator mutu dari Komite PMKP
diserahkan kepada Direktur RS untuk mendapatkan revisi dan
persetujuan selanjutnya dikomunikasikan ke unit kerja agar ada
tindak lanjut dan perbaikan dari unit kerja.
c. Alur laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dari unit kerja
diserahkan kepada Komite PMKP untuk direkap dan dianalisa.
Selanjutnya data diserahkan kepada Direktur RS
d. Feedback insiden report dari Direktur RS langsung
dikomunikasikan kepada unit kerja agar ditindaklanjuti dan ada
perbaikan dari unit kerja tersebut.

5. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Bekerja sama dengan unit kerja dirumah sakit untuk pengumpulan
data capaian indikator mutu dan keselamatan pasien kemudian

6
 melakukan pengolahan dan analisa data yang diperoleh untuk dilaporkan
ke Direktur RS dan selanjutnya diteruskan kepada Badan Pengawas RS
untuk mendapat tindak lanjut.
Adapun perbaikan kegiatan dengan menggunakan metode siklus
PDSA

ACT PLA

STUD DO

Gambar 1 Metode Siklus PDSA

6. SASARAN
a. Area klinis
b. Area manajerial
c. Sasaran Keselamatan Pasien

7. EVALUASI DAN MONITORING KEGIATAN

Evaluasi kegiatan dan monitoring dilakukan secara berkala, dengan
menggunakan :
a. Instrumen Evaluasi
Menggunakan lembar pengolahan data (Lembar Sensus Harian
Indikator Mutu dan survey)
b. Cara Penilaian
Perhitungan berdasarkan metode presentasi dengan menggunakan
diagram secara komputerisasi.

8. PENUTUP
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Kartini. Diharapkan dengan
program kerja ini, dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam
meningkatkan mutu pelayanan.

7
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas

kasih karunia-Nya kami dapat menyusun Program Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit Umum Kartini.
Program Mutu dan Keselamatan Pasien ini menyajikan pola pelayanan
yang ada di Rumah Sakit Umum Kartini dan diharapkan akan menjadi acuan
bagi tenaga kerja yang ada di Rumah Sakit Umum Kartini, untuk
meningkatkan mutu pelayanan yang konseptual dan sistematis dalam rangka
menghadapi tantangan masalah kesehatan.
Dalam pelaksanaan penyusunan Program Mutu dan Keselamatan Pasien
ini kami mendapat bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, untuk itu kami
mengucapkan banyak terima kasih dan kami sangat mengharapkan kritik dan
saran untuk lebih sempurnanya Program Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Umum Kartini.

TIM PENYUSUN

8
 DAFTAR ISI

Kata pengantar.................................................................................................... i
Daftar isi............................................................................................................... ii
Lembar Pengesahan.......................................................................................... iii

PENDAHULUAN................................................................................................. 1
LATAR BELAKANG............................................................................................ 1
TUJUAN............................................................................................................... 1
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN........................................... 2
CARA PELAKSANAAN KEGIATAN................................................................ 12
SASARAN............................................................................................................ 12
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN..................... 13
PENUTUP............................................................................................................ 13