KARTU MONITORING SUHU VAKSIN COVID19

BULAN : TAHUN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ºC
P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S P S S
+12
+11
+10
+9
+8
+7
+6
+5
+4
+3
+2
+1
0
-1
-2
-3
-4
ºC

▲ + 8 ºC

Time
Status

OK/ALRM

▼ + 2 ºC

Time
Status

OK/ALRM

Catatan COLD CHAIN : Penanggung jawab :

Unit Yang di Pantau :
UPK : KOTA PASURUAN
KOTA PASURUAN
PROPINSI : JAWA TIMUR NAMA :
 KARTU MONITORING SUHU VAKSIN PROGRAM IMUNISASI
BULAN : TAHUN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ºC
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
+12
+11
+10
+9
+8
+7
+6
+5
+4
+3
+2
+1
0
-1
-2
-3
-4

Hasil Pembacaan dengan alat pantau suhu = FRIDGE-TAG ( tulis dengan angka yang muncul setelah ditekan " READ " ) pada kolom di bawah ini

▲ + 8 ºC

Time
Status

OK/ALRM

▼ + 2 ºC

Time
Status

OK/ALRM

Catatan FRIDGE-TAG NUMBER : Penanggung jawab :

Unit Yang di Pantau :
KAB / KOTA
PROPINSI :
NAMA :
 KARTU MONITORING SUHU VAKSIN PROGRAM IMUNISASI
BULAN :
TAHUN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ºC
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
+12
+11
+10
+9
+8
+7
+6
+5
+4
+3
+2
+1
0
-1
-2
-3
-4

Hasil Pembacaan dengan alat pantau suhu = FRIDGE-TAG ( tulis dengan angka yang muncul setelah ditekan " READ " ) pada kolom di bawah ini

▲ + 8 ºC

Time
Status

OK/ALRM

▼ + 2 ºC

Time
Status

OK/ALRM

Catatan FRIDGE-TAG NUMBER : Penanggung jawab :

Unit Yang di Pantau :
PROPINSI :

NAMA :
 KARTU PEMANTAUAN SUHU PROGRAM IMUNISASI
DINAS KESEHATAN PROPINSI :……………………

BULAN : FRIDGE-TAG NUMBER :

TAHUN : Unit Yang di Pantau :
Hasil Hasil Pemeriksaan
Tanggal Suhu Pencatatan suhu Fridge Tag
Keterangan
Luar Pagi Sore Atas Time Status Bawah Time Status
(ºC) (ºC) (ºC) ▲ OK / ALARM ▼ OK / ALARM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 PETUNJUK PENGISIAN :

1
2 Kolom 1 : Jelas

3 Kolom 2 : Catat suhu ( lihat suhu luar) pada

4 thermometer

5 Kolom 3 -4 : Catat suhu ( lihat suhu digital bagian

6 depan, bawah kanan L.Es

7 Kolom 5 & 8 : catat angka yang muncul

8 tanda ▲ (suhu atas), tanda ▼ (suhu bawah)

9 Kolom 6 & 9 : catat waktu terpapar dengan

10 suhu atas/suhu bawah

11 Kolom 7 & 10 : catat status F.Tag OK / A

12 ( A : ALARM )

13 Kolom 11 : Jelaskan bila ada masalah

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

MENGETAHUI :
Kepala Seksi Pencegahan & Pengamatan Penyakit Pengelola Vaksin & Rantai Vaksin
Bidang Bina P2 - PL
 KARTU PEMANTAUAN SUHU LEMARI ES PROGRAM IMUNISASI
KABUPATEN/KOTA:…………………………….
BULAN :
TAHUN : Unit Yang di Pantau :
PROP : FRIDGE-TAG NUMBER :

Hasil Hasil Pemeriksaan

Tanggal Pencatatan suhu Fridge Tag
Keterangan
Pagi Sore Atas Time Status Bawah Time Status PETUNJUK PENGISIAN :
(ºC) (ºC) ▲ OK / ALARM ▼ OK / ALARM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kolom 1 : Jelas

1 Kolom 2 : Catat suhu ( lihat suhu luar) pada

2 thermometer

3 Kolom 3 -4 : Catat suhu ( lihat suhu digital bagian

4 depan, bawah kanan L.Es

5 Kolom 5 & 8 : catat angka yang muncul

6 tanda ▲ (suhu atas), tanda ▼ (suhu bawah)

7 Kolom 6 & 9 : catat waktu terpapar dengan

8 suhu atas/suhu bawah

9 Kolom 7 & 10 : catat status F.Tag OK / A

10 ( A : ALARM )

11 Kolom 11 : Jelaskan bila ada masalah

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

…………………………, ……………………. 20……

Pengelola Program & Coldchain

 KARTU PEMANTAUAN SUHU LEMARI ES SOLAR CHILL PROGRAM IMUNISASI
PUSKESMAS : __________________________ BULAN : _____________________
KABUPATEN / KOTA : __________________________ TAHUN : ___________
PROPINSI :
Hasil Hasil Pemeriksaan / Pengamatan
Kondisi Matahari
Tanggal Suhu Pencatatan suhu Fridge Tag PETUNJUK PENGISIAN :
Keterangan
Luar Pagi Sore Pagi Siang Sore Atas Time Status Bawah Time Status
(ºC) (ºC) (ºC) CR/BR/MD CR/BR/MD CR/BR/MD ▲ OK / ALARM ▼ OK / ALARM Kolom 1 : Jelas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kolom 2 : Catat suhu ( lihat suhu luar) pada
1 thermometer
2 Kolom 3 -4 : Catat suhu ( lihat suhu digital bagian
3 depan, bawah kanan L.Es
4 Kolom 5 - 7 : catat kondisi matahari dengan kode
5 CR : Cerah
6 BR : Berawan
7 MD : Mendung
8 Kolom 8 & 11 : catat angka yang muncul
9 tanda ▲ (suhu atas), tanda ▼ (suhu bawah)
10 Kolom 9 & 12 : catat waktu terpapar dengan
11 suhu atas/suhu bawah
12 Kolom 10 & 13 : catat status F.Tag OK / A
13 ( A : ALARM )
14 Kolom 14 : Jelaskan bila ada masalah
15
16
17
18
19 dicatat di : Pkms ……………………….
20
21
22 ( …………………………)
23 NIP
24
25 MENGETAHUI :
26 Pimpinan Puskesmas ………………………
27
28
29 ( …………………………………..)
30 NIP.
31