FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU BALITA

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :
TGL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN

PENGUKURAN
1 2 3 4 5
I KELEMBAGAAN POSYANDU
Pengorganisasian
a. SK Organisasi Posyandu - Ada 3
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Posyandu - Ada 3

- Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POSYANDU
A INPUT
1. Rencana kerja tertulis
a. Rencana Kerja Rutin - Ada 1
HARUS ADA LAMPIRAN - Tidak ada 0

b. Jadual Kegiatan - Ada 1

HARUS ADA LAMPIRAN - Tidak ada 0

c. Pembagian Tugas Kader - Ada 1

HARUS ADA LAMPIRAN - Tidak ada 0

d. Rencana Menu PMT - Ada 1

- Tidak ada 0

2. Sarana dan Prasarana

a. Sarana Perlengkapan
- Meja dan Kursi - ≥ 4 macam 4
- Dacin - 2-3 macam 3
- Celana/Katok/Sarung/Kotak Timbang -1 macam 2
- Timbangan injak - Tidak Ada 0
- Penanggulangan diare (oralit )
NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
b. Paket Pertolongan Gizi
- Vit A - 2 macam 2
- Tablet Fe - 1 macam 1
- Tidak Ada 0

c. Sarana/kelengkapan administrasi
- KMS/Buku KIA - ≥ 4 macam 4
- SIP(Sistem Informasi Posyandu) - 2-3 macam 3
- Absensi Kader -1 macam 2
- Buku Kegiatan - Tidak ada 0
- Notulen hasil rapat
HARUS ADA LAMPIRAN
PERMASALAHAN YANG DITEMUI DALAM
PENGISIAN ADMIN
d. Sarana Penyuluhan
- Poster - ≥ 4 macam 4
- Lembar Balik - 2-3 macam 3
- Buku Pegangan Kader -1 macam 2
- Paket Penyuluhan KB - Tidak ada 0
- Food Model/bahan asli
HARUS ADA LAMPIRAN FOTO

3. Dukungan Dana
a. Swadaya Masyarakat - 3 sumber dana 4
b. Swasta / Kemitraan - 2 sumber dana 3
c. ADD / Bantuan Pemerintah - 1 sumber dana 2
HARUS ADA LAMPIRAN PEMBUKUAN - Tidak ada 0

4. Tenaga
a. Jumlah Kader Seluruhnya - ≥ 5 Orang 2
- 1-4 Orang 1

b. Jumlah Kader Aktif - ≥ 5 Orang 2

- 1-4 Orang 1

B. PROSES
1. Frekwensi Posyandu buka/tahun - 12 kl 4
- 10-11 kl 3
- ≤ 10 kl 2

2. kegiatan pelayanan Posyandu - Ada lengkap 4

oleh Kader (Meja 1-4) - Ada tidak lengkap 2

3. Pencatatan Bumil Risti - Ada 2

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN

4. Kegiatan Penyuluhan
a. Di dalam Posyandu
1. Perorangan (Meja 4) - Ada 4
HARUS ADA LAMPIRAN - Tidak ada 0

2. Penyuluhan Kelompok - Ada 4

HARUS ADA LAMPIRAN - Tidak ada 0

b. Di luar Posyandu
1. Penyuluhan Kelompok - Ada 3
HARUS ADA LAMPIRAN - Tidak ada 0

2. Kunjungan Rumah - Ada 3

HARUS ADA LAMPIRAN - Tidak ada 0

5. Merujuk Balita Sakit - Ada 4

(Gizi Buruk, BGM, Diare, ISPA) - Tidak ada 0

6. Pertemuan Pasca Pelayanan - Ada 4

- Tidak ada 0

7. Pencatatan kegiatan imunisasi - Ada 4

HARUS ADA LAMPIRAN - Tidak ada 0

C. OUTPUT
1. Penyajian Data di Posyandu - Ada dan ditampilkan 3
- Balok SKDN - Ada tetapi tidak 2
HARUS ADA LAMPIRAN ditampilkan
- Tidak ada 0

2. Rata-rata Balita Ditimbang ( D/S ) - ≥ 80 % 4

HARUS ADA LAMPIRAN - 70% '- 79 % 3
- 50% '- 69 % 2
- < 50 % 1

3. Rata-rata Balita Naik Berat Badannya - ≥ 60 % 4

(N/D) - 40 %'- 59 % 2
HARUS ADA LAMPIRAN - < 40 % 1

4. Bayi dengan imunisasi lengkap - ≥ 85 % 4

HARUS ADA LAMPIRAN - <85 % 2
NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN

5. Bumil yang Terdaftar di Posyandu - ≥ 60 % 4

HARUS ADA LAMPIRAN - 40% '- 59 % 2
- < 40 % 1

6. Bumil Risti a. tidak ada 4

HARUS ADA LAMPIRAN b. ada :
- semua dirujuk 4
- tidak semua dirujuk 0

7. Jumlah PUS bukan peserta KB aktif - 70% '- 80% 3

( tidak menginginkan anak) - 60% '- 70% 2
HARUS ADA LAMPIRAN - < 60 % 1

8. Program Tambahan - ≥ 3 macam 3

- BKB - 2 '- 3 macam 2
- PAUD - 1-2 macam 1
- Kesehatan lingkungan - Tidak Ada 0
- Tuberculosis (TBC)
HARUS ADA LAMPIRAN
9. Kegiatan inovatif - Ada 3
HARUS ADA LAMPIRAN - Tidak ada 0
TOTAL SKOR 100

Keterangan :

- Pratama : Nilai < 60

- Madya : Nilai 60 - 74
- Purnama : Nilai 75 - 94
- Mandiri : Nilai 95 - 100

CATATAN :

LAMPIRAN DIKETIK MENJADI SATU LAPORAN

APABILA MSH ADA KEKURANGAN HARAP DISERTAKAN SOLUSI DAN INTERVENSI OLEH PETUGAS
PEMBINA