FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU BALITA

POSYANDU BALITA :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
TANGGAL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

1 2 3 4 5
I KELEMBAGAAN POSYANDU
a. SK Organisasi Posyandu - Ada 3
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Posyandu - Ada 3

- Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POSYANDU BALITA

A. Input
1. Rencana Kerja Tertulis
a. Rencana Kerja Rutin - Ada 1
- Tidak ada 0

b. Jadwal Kegiatan - Ada 1

- Tidak ada 0

c. Pembagian Tugas Kader - Ada 1

- Tidak ada 0

d. Rencana menu PMT - Ada 1

- Tidak ada 0

2. Sarana Prasarana
a. Sarana Perlengkapan
- Meja dan Kursi - ≥ 4 macam 4
- Dacin - 2-3 macam 3
- Celana/Katok/Sarung/Kotak - 1 macam 2
Timbang - Tidak ada 0
- Timbangan Injak
- Penanggulangan Diare (Oralit)

b. Paket Pertolongan Gizi

- Vit A - 2 macam 2
- Tablet Fe - 1 macam 1
- tidak ada 0

c. Sarana/Kelengkapan administrasi - ≥ 4 macam 4

- KMS/Buku KIA - 2-3 macam 3
- SIP (Sistem Informasi Posyandu) - 1 macam 2
- Absensi Kader - Tidak ada 0
- Buku Kegiatan
- Notulen Hasil Rapat
d. Pemanfaatan Sarana Penyuluhan
- Poster - ≥ 4 macam 4
- Lembar Balik - 2-3 macam 3
- Buku Pegangan Kader - 1 macam 2
- Paket Penyuluhan KB - Tidak ada 0
- Food Model
 3. Dukungan Dana
a. Swadaya Masyarakat - 3 sumber dana 4
b. Swasta/Kemitraan - 2 sumber dana 3
c. ADD/Bantuan Pemerintah - 1 sumber dana 2
- Tidak ada 0

4. Tenaga
a. Jumlah Kader Seluruhnya - ≥ 5 orang 2
- 1-4 orang 1

b. Jumlah Kader Aktif - ≥ 5 orang 2

- 1-4 orang 1

B PROSES
1. Frekuensi Posyandu Buka/tahun - 12 kali 4
- 10-11 kali 3
- ≤ 10 kali 2

2. Kegiatan Pelayanan Posyandu Oleh - Ada lengkap 4

Kader (meja1-4) - Ada tidak lengkap 2

3. Pencatatan Bumil Risti - Ada 2

- Tidak ada 0

4. Kegiatan Penyuluhan
a. Di dalam Posyandu
1. Perorangan (Meja 4) - Ada 4
- Tidak ada 0

2. Penyuluhan Kelompok - Ada 4

- Tidak ada 0
b. Di luar Posyandu
1. Penyuluhan Kelompok - Ada 3
- Tidak ada 0

2. Kunjungan Rumah - Ada 3

- Tidak ada 0

5. Merujuk Balita Sakit (Gizi Buruk, BGM, - Ada 4

Diare, ISPA) - Tidak ada 0

6. Pertemuan Pasca Pelayanan - Ada 4

- Tidak ada 0

7. Pencatatan Kegiatan Imunisasi - Ada 4

- Tidak ada 0

C. OUTPUT
1. Penyajian Data Di Posyandu - Ada dan ditampilkan 3
- Balok SKDN - Ada tetapi tidak ditampilkan 2
- Tidak ada 0

2. Rata-rata Balita Ditimbang (D/S) - ≥ 80 % 4

- 70 % - 79 % 3
- 50 % - 69% 2
- < 50 % 1

3. Rata-rata Balita Naik Berat Badannya - ≥ 60 % 4

(N/D) - 40 % - 59 % 2
- < 40 % 1
 4. Bayi dengan imunisasi lengkap - ≥ 85 % 4
- < 85 % 2

5. Bumil yang terdaftar Di Posyandu - ≥ 60 % 4

- 40 % - 59 % 2
- < 40 % 1

6. Bumil Risti a. Tidak ada 4

b. Ada:
- Semua dirujuk 4
- Tidak semua dirujuk 0

7. Jumlah PUS bukan peserta KB aktif - 70 % - 80 % 3

(tidak menginginkan anak) - 60 % - 70 % 2
- < 60 % 1

8. Program Tambahan - ≥ 3 macam 3

- BKB - 2-3 macam 2
- PAUD - 1 macam 1
- Kesehatan Lingkungan - Tidak ada 0
- Tuberculosis (TBC)

9. Kegiatan Inovatif - Ada 3

- Tidak ada 0

TOTAL SKOR 100

*Keterangan:
- Pratama Nilai < 60
- Madya Nilai 60 - 74
- Purnama Nilai 75 - 94
- Mandiri Nilai 95 - 100