Telaah Kemandirian Ukbm 2018

FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES 2018

PUSKESMAS ; DLANGGU
NO VARIABEL STANDAR NILAI

PENGUKURAN
PUNGGUL
I KELEMBAGAAN
a. SK Pendirian Poskesdes - Ada 5 5
- Tidak ada 0
b. Struktur Organisasi Poskesdes - Ada 5 5

- Tidak ada 0
II PENGELOLAAN POSKESDES
A INPUT
1. Sarana / pra sarana
a. Gedung Poskesdes - Ada bangunan khusus Poskesdes 3 3
- Ada, bergabung dengan gedung lain 1
(Polindes, Balai Desa, Rumah
posyandu, dsb)
b. Pembagian ruangan - Ada 2 2

(ruang rapat dan pelayanan) - Tidak ada 1
c. Meubelair - Ada, > 3 macam 3 3

- Meja - Ada 2 - 3 macam 2
- Kursi - Ada 1 macam 1
- Papan Data
- Lemari Obat / P3K
d. Sarana Penyuluhan - Ada 2 2

( lembar balik, leaflets, dsb) - Tidak ada 0
e. Obat & perbekalan kesehatan - Ada 2 2

- Tidak ada 0
2. Ketenagaan
a. Jumlah Kader Poskesdes (Bagas) a. > 2 orang 3 3
b. 1 - 2 orang 2
c. Tidak ada 0
b. Tenaga Kesehatan a. Bidan 2 2

b. Nakes lain 1
c. Tidak ada 0
3. Pendanaan Operasional Poskesdes a. Swadaya Masyarakat 3 2

b. Dana Desa (ADD) 2
c. Bantuan Pemerintah (APBN/APBD) 1
d. Tidak ada 0
B. PROSES
1. Hari buka poskesdes - 5-6 hari/minggu 4 4

- 3-4 hari/minggu 3
- 1-2 hari/minggu 2
- 1 bulan sekali 1
2. Pertemuan rutin poskesdes - 10-12 kali dalam setahun 4 3

( Forum Masyarakat desa) - 7-9 kali dalam setahun 3
- 4-6 kali dalam setahun 2
3. Survey Mawas Diri - Ada 4 4

- Tidak ada 0
4. Musyawarah Masyaraka Desa (MMD) - 10-12 kali dalam setahun 4 2

5. Rencana Kegiatan sesuai hasil MMD - Ada 3 0

- Tidak ada 0
6. Intervensi Permasalahan kesehatan - Ada 4 4

di desa oleh masyarakat - Tidak ada 0
7. Evaluasi hasil kegiatan intervensi - Ada 4 4

- Tidak ada 0
8. Pendampingan Tenaga Kesehatan - Ada 3 3

- Tidak ada 0
53
PENGUKURAN
Desa
9. Pelayanan di Poskesdes - Ada, > 3 4 2

- Promotif - Ada, 2 - 3 2
- Preventif - Ada, 1 1
- Kuratif sesuai dengan kompetensi
- Rehabilitatiif
10. Melaksanakan pencatatan hasil kegia - Ada 4 4

- Tidak ada 0
11. Melaksanakan Pemetaan - Ada, > 4 5 3

- Keluarga Sadar Gizi - Ada, 3 - 4 3
- Ibu hamil & bayi - Ada, 1 - 2 1
- Rawan bencana - Tidak ada 0
- Rumah Sehat
- Keluarga Sadar Obat
- PHBS tatanan Rumah Tangga
- Wilayah rawan faktor risiko masalah
kesehatan
C. OUTPUT
1. Jumlah masalah kesehatan yang - > 75% 5 3
dipecahkan sesuai dengan hasil MMD - 50% - 75% 3
- < 50% 1
2. Jumlah UKBM yang dikoordinir oleh - > 75% 5 3

Poskesdes - 50% - 75% 3
- < 50% 1
3. Visualisasi Data di Poskesdes

a. Peta Kadarzi - Ada 3 3
- Tidak ada 0
b. Peta daerah rawan bencana - Ada 2 2

- Tidak ada 0
c. Peta Bumil & Bayi - Ada 3 3

- Tidak ada 0
d. Peta Rumah sehat - Ada 2 2

- Tidak ada 0
e. Peta Keluarga Sadar Obat - Ada 2 0

- Tidak ada 0
f. Struktur Poskesdes - Ada 2 2

- Tidak ada 0
g. Data Rumah Tangga Sehat - Ada 2 2

- Tidak ada 0
4. Jumlah stiker P4K yang terpasang - > 90% 4 2

- 75 - 90% 3
- 50% - 74% 2
- < 50% 1
31
TOTAL 84
Punggul
Keterangan :
- Pratama Nilai < 50 Pratama : 0
- Madya Nilai 50 - 69 Madya : 4
- Purnama Nilai 70 - 89 Purnama : 11 V
- Mandiri Nilai 90 - 100 Mandiri : 1
PETUNJUK PENGISIAN TK PERKEMBANGAN POSKESDES
KELEMBAGAAN
a. SK pendiriaan Poskesdes
INPUT
1. Sarana / pra sarana
Sarana / pra sarana adalah : perlengkapan poskesdes yang tdd : Tempat, peralatan, obat-obatan
a. Gedung Poskesdes
Gedung Poskesdes adalah sarana fisik poskesdes yang dapat dilaksanakan melalui berbagai cara, yaitu :
- bersama UKBM lain (Polindes, Posyandu dll)
- memanfaatkan bangunan yg sdh ada (Balai Desa, Balai RW, Balai pertemuan Desa dll)
- membangun baru
b. Pembagian ruangan
(ruang rapat dan pelayanan)
- ada satu ruang rapat yaitu ruang yg dapat digunakan utk koordinasi/pertemuan
- ada satu ruang pelayanan yaitu ruang utk pelayanan kesehatan desa pada masyarakat.
c. Meubelair
Meubelair yang tersedia untuk kegiatan Poskesdes a.l : meja, kursi, papan data dan almari obat.
d. Sarana Penyuluhan
Media yang digunakan sebagai sarana penyuluhan dpt berupa lembar balik, leaflet dsb
e. Obat & perbekalan kesehatan

Obat yang dikelola di poskesdes adalah jenis obat yang sederhana (obat yang didapatkan tanpa resep dokter)
Perbekalan kesehatan yang dikelola di Poskesdes aadalah perbekalan yang sederhan (plester, kasa, kapas, tensi meter dan timbangan berat badan)
timbangan berat badan)
2. Ketenagaan
a. Jumlah Kader Poskesdes (Bagas)
Bagas (Pembantu Petugas) adalah tenaga pelaksana yang bertanggung jawab dalam menyelenggarakan poskesdes sekurang-kurangnya 2 (dua) orang
Kader Desa Siaga adalah kader yang sudah mengikuiti pelatihan Desa Siaga
b. Tenaga Kesehatan
Tenaga kesehatan yang menjadi fasilitator penyelenggaraan kegiatan Poskesdes yaitu sebagai pendamping dalam/Penggerakkan dan Pemberdayaan
masyarakat maupun dalam pelayanan kesehatan dasar sesuai dengan kompetensinya (Bidan atau Tenaga kesehatan lainnya)-
3. Pendanaan Operasional Poskesdes

Dana operasional Poskesdes adalah dana yang digunakan untuk penyelenggaraan kegiatan di Poskesdes
Sumber Dana yaitu :
a. Pemerintah (APBN, APBD I dan APBD II (Bansos, ADD))
b. Swasta (LSM, Perusahaan atau CBR)
c. Swadaya (dari masyarakat sendiri)
PROSES
1. Pertemuan rutin Poskesdes
Pertemuan dilakukan secara rutin/berkala oleh anggota forum masyarakat desa dalam pengembangan Desa Siaga
2. Survey Mawas Diri (SMD)

SMD adalah kegiatan pengenalan, pengkajian masalah kesehatan dan faktor-faktor resiko kesehatan oleh masyarakat desa dengan bimbingan /fasilitasi
petugas kesehatan/bidan di desa.
3. Musyawarah Masyaraka Desa (MMD)

MMD adalah musyawarah masyarakat desa yang dihadiri oleh perwakilan Forum masyarakat desa untuk membahas hasil dari SMD, menyususn prioritas
masalah dan menyusun Rencana Tindak Lanjut
4. Rencana Kegiatan sesuai hasil MMD
Rencana kegiatan poskesdes yang merupakan hasil kesepakatan MMD yang digunakan sebagai pedoman pelaksanaan dan merngukur tercapainya tujuan.
Langkah2 yg perlu dilakukan sbb:
- kegiatan apa yang akan dilaksanakan
- dimana tempatnya
- siapa yang akan melaksanakan
- kapan dan berapa lama kegiatan ini berlangsung
- sumber daya yang diperlukanuntuk menjalankan kegiatan (potensi yg ada di desa)
- siapa yang perlu dilibatkan
- target yang ingin dicapai (jumlah/kualitasnya)
5. Intervensi Permasalahan kesehatan

Kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan untuk mengatasi permasalahan kesehatan yang telah disepakati dalam MMD dan sesuai rencana kegiatan yang dibuat
6. Evaluasi hasil kegiatan intervensi

Monitoring : kegiatan pemantauan yang dilakukan oleh kader selama pelaksanaan kegiatan apakah sudah sesuai terlaksana sesuai dengan rencana kegiatan
Evaluasi : kegiatan penilaian oleh kader/bagas untuk menilai apakah kegiatan yang dilaksanakan sudah sesuai dengan target yang ingin dicapai.
7. Pendampingan Tenaga Kesehatan

Kegiatan pendampingan oleh tenaga kesehatan /falitator untuk pengembangan Desa Siaga
8. Pelayanan di Poskesdes
Pelayanan kesehatan dasar oleh bagas/kader sesuai kompetensi
- Promotif : peningkatan kesehatan, seperti olah raga, peny
- Preventif : pencegahan, seperti PSN, Imunisasi
- Kuratif sesuai dengan kompetensi : pengobatan yang dilakukan oleh bagas/kader sesuai kompetensi
- Rehabilitatiif : pemulihan oleh masyarakat/petugas kesehatan.
9. Melaksanakan pencatatan hasil kegiatan
Pencatatan dilakukan oleh kader segera setelah kegiatan dilaksanakan.
- buku catatan sasaran poskesdes, buku catatan rekapitulasi kegiatan pelayanan kesehatan, buku catatan pertemuan dan buku catatan pengelolaan keuangan
10. Melaksanakan Pemetaan

Untuk mendapatkan informasi situasi/gambaran dari suatu desa berdasarkan indikator yang ditentukan.
- Keluarga Sadar Gizi : keluarga yang mampu mengenali masalah gizi setiap anggota keluarganya dan mengambil langkah2 untuk mengatasi masalah gizi
anggota keluarganya, dan berperilaku makan yg beraneka ragam
- Ibu hamil & bayi : upaya masyarakat bersama bidan dlm bentuk kesepakatan kesanggupan warga untuk membantu ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru
lahir dlm bentuk, pencatatan, donor darah, transportasi, tabulin dan dasolin.
- Rawan bencana : pengumpulan data-data yang berhubungan dgn bencana atau potensi terjadinya wabah/KLB,
misalnya, data lokasi rawan bencana, dan data bencana alam
- Rumah Sehat : rumah yang mempunyai ventilasi (min 10 % luas tanah), ada tempat pembuangan sampah, ada saluran pembuangan air limbah, lingkung
nya bersih dan tidak ada vektor penyakit (kecoa, tikus, lalat dan nyamuk,
- Keluarga Sadar Obat : keluarga yg dpt menerima informasi pemakaian obat yg tepat, akurat , jumlahnya sesuai dan dapat memonitoring & evaluasi thd
yg diberikan.
- PHBS tatanan Rumah Tangga: RT yg sdh mampu untuk berperilaku hidup bersih dan sehat (10 indikator RT Sehat) bagi seluruh anggota keluarganya secara .
keseluruhan.
- Wilayah rawan faktor risiko masalah kesehatan : daerah resiko penyakit, Gizi buruk, KLB , bencana dan kegawat daruratan
OUTPUT
1. Jumlah masalah kesehatan yang dipecahkan sesuai dengan hasil MMD
Jumlah permasalahan kesehatan (penyakit, faktor2 resiko, KLB, Gizi buruk dsb) yang telah diintervensi/dilaksanakan pemecahan permasalahannya
2. Jumlah UKBM yang dikoordinir oleh Poskesdes
UKBM merupakan upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (Posyandu, Polindes, Poskestren, Pos UKK, SBH, POD/Pos Obat Desa
Poskesdes adalah suatu upaya untuk mengkoordinir semua kegiatan UKBM, dalam rangka mempercepat pencapaian Desa Sehat dalam mewujudkan Desa Siaga
3. Visualisasi Data di Poskesdes

a. Peta Kadarzi
Adanya hasil pemetaan kadarzi yang ditampilkan di papan data
b. Peta daerah rawan bencana
Adanya hasil rawanbencana yang ditampilkan di papan data
c. Peta Bumil & Bayi
Adanya hasil Bumil & Bayi yang ditampilkan di papan data
d. Peta Rumah sehat
Adanya hasil pemetaan Rumah Sehat yang ditampilkan di papan data
e. Peta Keluarga Sadar Obat
Adanya hasil pemetaan Keluarga Sadar Obat yang ditampilkan di papan data
f. Struktur Poskesdes
Adanya struktur organisasi poskesdes
g. Data Rumah Tangga Sehat
Adanya hasil pendataan rumah tangga sehat
4. Jumlah stiker P4K yang terpasang

Jumlah stiker P4K yang telah dipasang oleh kader pada rumah-rumah yang ada ibu hamil-nya
Pada siker tersebut tercantum nama, golongan darah, tanggal bersalin, ambulan desa.dan penggalangan dana
P4K (Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi)
PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESTREN TA
PU PUSKESMAS ; DLANGGU

PENGUKURAN Poskestren
1 2 3 4 DARUT TAQWA NGEMBEH
I KELEMBAGAAN
a. SK/surat Pendirian Poskestren - Ada 5 5
- Tidak ada 0
b. Struktur Organisasi Poskesdes - Ada 5 5

- Tidak ada 0
II PENGELOLAAN POSKESDES
A INPUT
1. Pengelola
a. Jumlah Kader - 10% jumlah santri 5 5
- 5 - 9% jumlah santri 3
- 1 - 4% jumlah santri 2
- Tidak ada 1
b. Jumlah Kader Terlatih - 5 orang 3 3

- 3 - 5 orang 2
,- 1 - 2 orang 1
,- Tidak ada 0
2 Bangunan Poskesdes
a. Bangunan - Bangunan khusus 3 3
- Kursi - Bergabung dg yang lain 1
- Papan Data - Tidak ada 0
- Lemari Obat / P3K
b. Pembagian ruang - Ada 2 2

- Tidak ada 0
3. Peralatan
a. Buku Pedoman/Panduan - Ada 2 2
- Tidak ada 0
b. Pemasangan Poster - Min 3 buah 3 1

- 2 buah 1
- Tidak ada 0
c. PPGD sederhana - Ada 2 2

- Tidak ada 0
d. Timbang badan & Tinggi badan - Ada 2 2

- Tidak ada 0
e. Mebelair
(min. Meja, kursi & tempat tidur) - Ada 2 2
- Tidak ada 0
f. Peralatan Penyuluhan - Ada 2 0

- Tidak ada 0
4.. Pendanaan/Operasional Poskestr - Swadaya 5 1

- Swadaya & bantuan 3
- Bantuan 1
- Tidak ada 0
B. PROSES
1. Pertemuan rutin Poskesdes
1. Hari Buka - 5-6 hari 5 3
- 3-4 hari 3
- 1-2 hari 1
- Tidak ada 0
2, Jenis Pelayanan
a. Penyuluhan (Konsultasi/ -4 kali/tahun 5 3
peningkatan kesehatan. -3 kali/tahun 3
-2 kali/tahun 1
-1 kali/tahun 0
b. Kebersihan Lingkungan (PSN, - >3 kegiatan 5 3

kerja bakti, Jum'at bersih) - 2 kegiatan 3
- 1 kegiatan 1
- Tidak ada 0
c. PPGD sederhana (P3K, digigit - Ada 4 4

serangga, dll) - Tidak ada 0
d. Pelayanan Kesehatan Dasar/

pengobatan sederhanan sesuai - Ada 4 4
kompetensi (pengukuran BB/TB, - Tidak ada 0
& obat sederhana)
3,. Kerjasama dg Institusi lain - Ada 4 0

- Tidak ada 0
4. Pertemuan Rutin
a. Kader dg pengurus Pondok - Bulanan 4 3
- Triwulan 3
- Semesteran 2
- Tahunan 1
- Tidak ada 0
b. Kader dg santri - Bulanan 4 4

- Triwulan 3
- Semesteran 2
- Tahunan 1
- Tidak ada 0
C. OUTPUT
1. Jumlah santri yg memanfaatkan - ≥ 15% 4 3
Poskestren - 10% - 15% 3
- 5% - 9% 2
- <5% 1
- Tidak ada 0
2. Jumlah Penyuluhan - ≥75% 4 2

- 50% - 75% 3
- 25% - 50% 2
- < 25% 1
- Tidak ada 0
3. Peserta Dana Sehat - ≥75% 4 2

- 50% - 75% 3
- 25% - 50% 2
- < 25% 1
- Tidak ada 0
4. Penyajian data/ visualisasi data - Ada 4 4

- Tidak ada 0
5. Status Gizi Normal - > 60% 4 3

- 30% - 60% 3
< 30% 2
6. Sarana sanitasi - Ada 4 0

- Tidak ada 0
TOTAL 71
Keterangan :
- Pratama Nilai < 50
- Madya Nilai 50 - 69
- Purnama Nilai 70 - 89 V
- Mandiri Nilai 90 - 100
PENGUKURAN
KEMBANGAN POSKESTREN TAHUN : 2018
PENCAPAIAN
Poskestren Poskestren Poskestren
MAMBAUL HIKMAH SB.KARANG AL ISTIQOMAH MJ.KARANG NURUL HIDAYAH MJ. KARANG
5 5 0
5 5 5
5 5 2
3 3 2
1 3 0
PENCAPAIAN
0 2 0
0 0 0
0 0 0
2 2 0
2 2 0
0 2 0
0 0 0
3 1 1
PENCAPAIAN
1 1 1
1 1 1
3 5 3
4 4 0
4 4 4
PENCAPAIAN
0 0 0
4 4 2
4 4 1
3 2 1
2 3 1
PENCAPAIAN
3 4 0
0 0 0
3 4 2
0 4 0
58 70 26
V
V
V
PENGUKURAN STRAT
PUSKESMAS : DLANGGU

PENGUKURAN P LANSIA P.LANSIA P.LANSIA
1 2 3 4 punggul Kalen Kd gede
I KELEMBAGAAN
a. SK/Surat Pendirian Posyandu Lansia - Ada 4 4 4 4
- Tidak ada 0
b. Struktur Organisasi Posyandu Lansia - Ada 3 3 3 3

- Tidak ada 0
II PENGELOLAAN POSYANDU LANSIA

A INPUT
1. Rencana Pengembangan Posyandu - Ada 3 3 3 3
Lansia menjadi agenda pertemuan desa - Tidak ada 0
2. Rencana Kerja Tertulis

a. Rencana kerja & jadwal Kegiatan - Ada 2 2 2 2
- Tidak ada 0
b. Pembagian tugas kader - Ada 2 2 2 2

- Tidak ada 0
c. Rencana menu PMT - Ada 1 1 1 1

- Tidak ada 0
3,Dukungan Sarana
a. Tempat kegiatan - Tetap khusus 3 2 2 2
- Tetap tidak khusus 2
- Berpindah 1
b. Meubelair (meja, kursi) - Ada 1 1 1 1

- Tidak ada 0
c. Peralatan pelayanan Lansia - > 4 macam 3 3 3 2

- Timbangan dewas - Alat ukur tinggi badan - 3 - 4 macam 2
- Stetoskop - Termometer - < 3 macam 1
- Tensimeter - Peralatan laboratorium
sederhana
d. Sarana adminstrasi - > 4 macam 3 3 3 2

- KMS Lansia - Absensi kader - 3 - 4 macam 2
- Buku kegiatan - Alat tulis - < 3 macam 1
e. Sarana Penyuluhan - Ada 1 1 1 1

Buku Pedoman Pemeliharaan Kesehatan - Tidak ada 0
Lanjut Usia (Lembar Balik, leaflet, dsb)
4. Dukungan Dana
a. Non swadaya - Ada 1 0 0 0
- Tidak ada 0
b. Swadaya - Ada 1 0 0 1
- Tidak ada 0
5. Dukungan Tenaga -. > 5 orang 3 2 2 2

Jumlah Kader - 1 - 4 orang 2
-.< 3 orang 1
B. PROSES
1. Frekuensi Posyandu buka/tahun -. > 10 kali 8 8 8 8
- 8 - 10 kali 6
-.< 8 kali 4
2. Kegiatan Pelayanan Posyandu Lansia -. > 4 8 6 6 6

oleh kader -3-4 6
- Pendaftaran -.< 3 4
- Penimbangan Berat Badan
- Pengukuran Tinggi Badan
- Pencatatan kegiatan sehari-hari
- Penyuluhan
3. Kegiatan Penyuluhan dan Konseling

a. Di dalam Posyandu
- Penyuluhan Perorangan/konseling - Ada 5 5 5 5
- Tidak ada 0
- Penyuluhan Kelompok - Ada 5 5 0 5

- Tidak ada 0
a. Di luar Posyandu
- Kunjungan rumah - Ada 5 5 5 5
- Tidak ada 0
- Penyuluhan Kelompok - Ada 5 0 0 0

- Tidak ada 0
4. Merujuk Lansia - Tidak ada Lansia sakit 4 4 4 4

- Ada Lansia sakit, dirujuk 4
- Ada Lansia sakit, tidak dirujuk 0
5. Petemuan Pasca Pelayanan Posyandu - Ada 5 5 0 0

- Tidak ada 0
C. OUTPUT
1. Rata-rata Kunjungan anggota Posyandu Lansia - > 60% 8 6 6 6
(ditimbang & diperiksa kesehatannya) - 30% - 60% 6
- < 30% 4
2. Status Gizi Normsl - > 60% 8 4 6 4

- 30% - 60% 6
- < 30% 4
3. Cakupan pemeriksaan laboratorium - >10% 7 3 3 3

- 5% - 9% 5
- <5% 3
4.Program Tambahan - > 3 program 7 5 3 5

(olah raga, senam, rekreasi, seni dan budaya, - 2 - 3 program 5
ketrampilan, dll) - <2 program 3
TOTAL 87 73 77
Keterangan : Punggul kalen kd gede

- Pratama Nilai ≤ 25 0
- Madya Nilai 26 - 50 0
- Purnama Nilai 51 - 75 13 V
- Mandiri Nilai 76 - 100 3 V V
STRATA POS LANSIA TAHUN 2018
PENCAPAIAN 2
P.LANSIA P.LANSIA P.LANSIA P.LANSIA P.LANSIA P.LANSIA P.LANSIA P.LANSIA P.LANSIA P.LANSIA P.LANSIA P.LANSIA
Mj karang Segunung Talok Sb Sono Sb Lawang Jrambe Rd genengan Pohkecik Dlanggu Ngembeh Sb Kkarang Kd Lengkong
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 0 3 3 3 3 3 0 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
PENCAPAIAN 2
3 2 2 2 3 3 3 2 2 3 3 2
3 2 2 2 2 3 3 2 2 2 3 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0
3 1 2 2 1 3 3 2 2 2 3 2
8 8 8 6 8 8 8 8 8 8 8 8
6 6 6 8 6 6 8 6 4 6 8 6
PENCAPAIAN 2
5 5 5 5 0 5 5 5 5 5 5 5
0 0 0 0 5 0 5 0 0 0 0 0
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
0 0 0 0 5 0 5 0 0 0 0 0
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 4 6 6 4 6 6 6 4 6 6 4
PENCAPAIAN 2
6 4 6 4 4 6 6 6 4 6 6 6
3 3 3 3 3 3 3 5 3 3 3 3
3 3 5 3 3 3 3 3 3 3 5 3
74 65 73 69 67 74 87 73 65 73 75 66
mj karan segunung talok sb sono sblawang jrambe rd genengan phkecik dlanggu ngembeh sb karang kd lengkong
V V V V V V V V V V V
V
2
P.LANSIA
Tumapel
1
2
P.LANSIA
Tumapel
6
2
P.LANSIA
Tumapel
6
2
P.LANSIA
Tumapel
82
tumapel
V
PENGUKURAN
FORMAT TINGKAT PERKEMBANGAN SBH TAHUN : 2018
STANDAR
NO VARIABEL NILAI
PENGUKURAN SBH SBH SBH SBH
1 2 3 4 SMKN 1 DLANGGU ....................... ....................... .......................
I KELEMBAGAAN
1. SK Pimpinan Saka Bakti Husada Ranting - Ada 3 0
- Tidak ada 0
2, Struktur Organisasi Saka Bakti Husada - Ada 2 2

(sesuai SK) - Tidak ada 0
3, Dewan Saka Bakti Husada - Ada 3 3

- Tidak ada 0
4. Struktur Organisasi Dewan Saka Bakti Husada - Ada 2 2

- Tidak ada 0
II PENGELOLAAN POSYANDU LANSIA

A INPUT
1. Rencana Kegiatan Tertulis - Ada lengkap 2 1
- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
2. Sarana dan Prasarana

a.Sanggar Bakti - Ada tersendiri 2 1
- Ada menumpang 1
- Ada, tidak lengkap 0
b Jumlah alat peraga krida yg dimiliki - 4 - 6 Krida 2 1

- Bina Obat - 1 - 3 Krida 1
- Bina ingkungan Sehat - Bina Keluarga Sehat - Tidak ada 0
- Bina Gizi - Penanggulangan Penyakit
- Bina PHBS
c. Tenda - Ada milik sendiri 2 1
- Ada milik Puskesmas/lainnya 1
- Tidak ada 0
d. Bendera - Ada lengkap 2 1

(Saka, Merah Putih, G. Pramuka, WOSM) - Ada tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
e. Perlengkapan pendukung - ≥ 5 macam 2 1

- meja - Genset - 1 - 4 macam 1
- kursi - Alat masak - Tidak ada 0
- almari -Tandu
- P3K Kit - Tongkat
- Megaphone - Tali temali
- Senter - Lampu, dll
f. Buku Administrasi - 3 - 5 buku 2 1

- Buku Induk Anggota/ - 1 - 2 buku 1
Daftar Hadir - Buku Kas - Tidak ada 0
- Buku Rencana Kegiatan - Buku Pedoman
- Buku Kegiatan Saka & Krida
e. Sarana Penyuluhan - Ada 1 1

Buku Pedoman Pemeliharaan Kesehatan - Tidak ada 0
Lanjut Usia (Lembar Balik, leaflet, dsb)
STANDAR
NO VARIABEL NILAI
1 2 3 4 SMKN 1 DLANGGU ....................... ....................... .......................
3. Kelengkapan
a. Rasio Pamong Putra/Putri -1 Pamong : 10 - 19 anggota 2 1
-1 Pamong : ≥ 20 anggota 1
- Tidak ada 0
b.Jumlah Instruktur -.4 - 5 orang 2 2

- 1 - 3 orang 1
- Tidak ada 0
c. Jumlah Anggota Putra -.≥ 30 orang 3 2

- 10 -20 orang 2
- 5 - 9 orang 1
-.< 5 orang 0
d. Jumlah Anggota Putri -.≥ 30 orang 3 2

- 10 -20 orang 2
- 5 - 9 orang 1
-.< 5 orang 0
4. Dukungan Dana
a. Usaha Mandiri/ Swadaya a+b+c 3 1
b. Donatur/LSM/CSR a + b atau c 2
c. Pimpinan Saka b + c atau b/c 1
B. PROSES
1. FrekuensiLatihan Rutin -. ≥ 4 kali/bulan 8 4
- 2 - 3 kali/bulan 6
-.1 kali/bulan 4
- Tidak melakukan 0
2. Bakti Masyarakat -. ≥ 4 kali/bulan 3 1

a. Bina Gizi - 2 - 3 kali/bulan 2
-.1 kali/bulan 1
- Tidak melakukan 0
b. Bina Obat -. ≥ 4 kali/bulan 3 1

-.1 kali/bulan 1
- Tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat -. ≥ 4 kali/bulan 3 1

-.1 kali/bulan 1
- Tidak melakukan 0
d. Bina Lingkungan Sehat -. ≥ 4 kali/bulan 3 1

-.1 kali/bulan 1
- Tidak melakukan 0
e.Penanggulangan Penyakit -. ≥ 4 kali/bulan 3 1

-.1 kali/bulan 1
- Tidak melakukan 0
STANDAR
NO VARIABEL NILAI
1 2 3 4 SMKN 1 DLANGGU ....................... ....................... .......................
f. Bina PHBS -. ≥ 4 kali/bulan 3 1

-.1 kali/bulan 1
- Tidak melakukan 0
3. Perkemahan Bakti (Perti) Tk. Ranting/Cabang -. ≥ 4 kali dalam 4 bulan 7 1

- 2 - 3 kali dalam 4 bulan 5
- 1 kali dalam 4 bulan 3
-.1 kali dalam > 4 bulan 1
4. Sidang Dewan Saka -. ≥ 1 kali/tahun 5 3

- 1 kali/ 2 tahun 3
- 1 kali/> 2 tahun 1
5, Rencana Kegiatan Tahunan - Ada, dilaksanakan 5 3

- Ada, tidak dilaksanakan 3
- Tidak, dilaksanakan 1
6, Usaha Penggalian Dana Kegiatan - Oleh anggota 5 1

- Anggota + pinsa/Pamong 3
- Anggota + Pinsa + pamong 1
C. OUTPUT
1. Jumlah anggota memiliki TKK SBH - 70% - 100% 3 2
- 30% - 69% 2
- 1 - 29% 1
2. Rerata TKK SBH yang dimiliki anggota - ≥ 5 buah 3 3

- Bina Obat - Bina Keluarga Sehat - 2 - 4 buah 2
- Bina ingkungan Sehat - Penanggulangan Penyakit - ≤ 1 buah 1
- Bina Gizi - Bina PHBS
3. Jumlah Krida dikembangkan - 4 - 6 Krida 3 2

- 1 - 3 Krida 2
- Tidak ada 1
- Tidak mengembangkan 0
4.Penghargaan yang pernah diraih

a. Juara Tingkat Daerah, Nasional - > 1 kali 2 1
- 1 kali 1
b. Juara Tingkat Cabang - > 1 kali 2 1

- 1 kali 1
c. Juara Tingkat Ranting - > 1 kali 2 1

- 1 kali 1
TOTAL 49
Keterangan :
- Pratama Nilai < 30 V
- Madya Nilai 30 - 49
- Purnama Nilai 50 - 69
- Mandiri Nilai 70 - 100
3
SBH SBH
....................... .......................
3
SBH SBH
....................... .......................
3
SBH SBH
....................... .......................
PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU BALITA TAHUN : 2018
PUSKESMAS : DLANGGU
NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN PENCAPAIAN

PENGUKURAN POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU
1 2 3 4 5 NGEMBUL KR,KLETAK NGEPUNG GRAJI SUKOASRI JANTI DAUAN SIMPING KALEN KALANG BENDOLOR
I KELEMBAGAAN POSYANDU
Pengorganisasian
a. SK Organisasi Posyandu - Ada 3 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
- Tidak ada 0
b. Struktur Organisasi Posyandu - Ada 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

- Tidak ada 0
II PENGELOLAAN POSYANDU
A INPUT
1. Rencana kerja tertulis
a. Rencana Kerja Rutin - Ada 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Tidak ada 0
b. Jadual Kegiatan - Ada 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

- Tidak ada 0
c. Pembagian Tugas Kader - Ada 1 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

- Tidak ada 0
d. Rencana Menu PMT - Ada 1 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

- Tidak ada 0
2. Sarana dan Prasarana
a. Sarana Perlengkapan
- Meja dan Kursi - ≥ 4 macam 4
- Dacin - 2-3 macam 3 7 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4
- Celana/Katok/Sarung/Kotak Timban - 1 macam 2
- Timbangan injak - Tidak Ada 0
- Penanggulangan diare (oralit )
b. Paket Pertolongan Gizi - 2 macam 2 8 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

- Vit A - 1 macam 1
- Tablet Fe - Tidak Ada 0
c. Sarana/kelengkapan administrasi
- KMS/Buku KIA - ≥ 4 macam 4 9 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
- SIP(Sistem Informasi Posyandu) - 2-3 macam 3
- Absensi Kader -1 macam 2
- Buku Kegiatan - Tidak ada 0
- Notulen hasil rapat
d. Sarana Penyuluhan
- Poster - ≥ 4 macam 4
- Lembar Balik - 2-3 macam 3 10 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
- Buku Pegangan Kader -1 macam 2
- Paket Penyuluhan KB - Tidak ada 0
- Food Model/bahan asli
3. Dukungan Dana
a. Swadaya Masyarakat - ≥ 3 sumber dana 4 11 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2
- 2 sumber dana 3
b. Dana Desa (ADD) / Swasta - 1 sumber dana 2
( Kemitraan) - Tidak ada 0
c. Bantuan Pemerintah
4. Tenaga
a. Jumlah Kader Seluruhnya - ≥ 5 Orang 2 12 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2
- 1-4 Orang 1
b. Jumlah Kader Aktif - ≥ 5 Orang 2 13 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2

- 1-4 Orang 1
B. PROSES
1. Frekwensi Posyandu buka/tahun - 12 kl 4 14 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
- 10-11 kl 3
- ≤ 10 kl 2
2. kegiatan pelayanan Posyandu - Ada lengkap 4 15 2 2 4 2 4 2 2 4 4 4 4

oleh Kader (Meja 1-4) - Ada tidak lengkap 2
3. Pencatatan Bumil Risti - Ada 2 16 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

- Tidak ada 0
4. Kegiatan Penyuluhan
a. Di dalam Posyandu
1. Perorangan (Meja 4) - Ada 4 17 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
- Tidak ada 0
2. Penyuluhan Kelompok - Ada 4 18 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

- Tidak ada 0
b. Di luar Posyandu
1. Penyuluhan Kelompok - Ada 3 19 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0
- Tidak ada 0
2. Kunjungan Rumah - Ada 3 20 3 3 3 3 3 3 3 0 3 0 0

- Tidak ada 0
5. Merujuk Balita Sakit
(Gizi Buruk, BGM, Diare, ISPA) - Ada 4 21 4 4 4 4 4 4 4 0 0 0 0
- Tidak ada 0
6. Pertemuan Pasca Pelayanan - Ada 4 22 0 0 4 0 4 0 0 0 0 0 0

- Tidak ada 0
7. Pencatatan kegiatan imunisasi - Ada 4 23 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

- Tidak ada 0
C. OUTPUT
1. Penyajian Data di Posyandu - Ada dan ditampilkan 3 24 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3
- Balok SKDN - Ada tetapi tidak ditampilkan 2
- Tidak ada 0
2. Rata-rata Balita Ditimbang ( D/S ) - ≥ 80 % 4 25 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2 3

- 70% '- 79 % 3
- 50% '- 69 % 2
- < 50 % 1
3. Rata-rata Balita Naik Berat Badannya - ≥ 60 % 4 26 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

(N/D) - 40 %'- 59 % 2
- < 40 % 1
4. Bayi dengan imunisasi lengkap - ≥ 85 % 4 27 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

- <85 % 2
4. Bumil yang Terdaftar di Posyandu - ≥ 60 % 4 28 2 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4

- 40% '- 59 % 2
- < 40 % 1
5. Bumil Risti a. tidak ada 4 29 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

b. ada :
- semua dirujuk 4
- tidak semua dirujuk 0
6. Jumlah PUS bukan peserta KB aktif - 70% '- 80% 3 3O 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

( tidak menginginkan anak) - 60% '- 70% 2
- < 60 % 1
7. Program Tambahan - ≥ 3 macam 3 31 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 0

- BKB - 2 '- 3 macam 2
- PAUD - 1-2 macam 1
- Kesehatan lingkungan - Tidak Ada 0
- Tuberculosis (TBC)
8. Kegiatan inovatif - Ada 3 32 0 0 0 0 0 0 0 O 0 0 0

- Tidak ada 0
TOTAL SKOR 100 77 77 84 78 84 77 77 71 74 73 72
NGEMBUL KR,KLETAK NGEPUNG GRAJI SUKOASRI JANTI DAUAN SIMPING KALEN KALANG BENDOLOR
Keterangan :
- Pratama : Nilai < 60 Pratama 0
- Madya : Nilai 60 - 74 Madya 10 V V V V
- Purnama : Nilai 75 - 94 Purnama 70 V V V V V V V
- Mandiri : Nilai 95 - 100 Mandiri 0
POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU
BUNGU BENDOKIDUL KLAMPISAN NGEGOT JOSERMO KR,ASEM SK.ANYAR GEDE PENILIH MOJOGENENG JATISASI MOJO SEMBUNG PLOSO SEGUNUNG KB NALAS NGRAYUNG
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 4 4 3 3 2 2 4 3 2 3 4 4 4 4 4 4
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 4 4 3 3 2 2 4 4 3 3 4 4 3 3 3 3
2 2 3 2 2 2 2 3 3 2 2 3 3 4 4 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 4 4 4 4 4 4
2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2
4 4 4 4 4 4 4 4 4 0 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 0 4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 3 4 4 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 2
2 4 4 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 2 2 2 2 4 4 4 2 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 0 4 4 4 4 4 4
2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2
2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
82 84 86 78 78 76 76 85 85 65 68 88 88 87 90 90 87
V V
V V V V V V V V V V V V V V V
JANI SUMERINGIN TALOK BARENG GLONGGN KLEGEN PETING GENTONG SB. SARI PEKINGAN SELOREJO SB. SONO BORANG SEKARAN SENGON NGRANCANG PLAOSAN
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 3 2 3 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1
2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 2 4 2 2 2 2 4 4 4 4 2 2 2 4 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 4 3 3 3 3 3
3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 2 4 2
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1
2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
88 86 81 84 79 79 79 79 87 89 88 89 85 85 83 89 83
V V V V V V V V V V V V V V V V V
SB. LAWANG CEPOKO SB. AGUNG KAUMAN JRAMBE SUKOSARI RD. GEMBUNGGENENGAN SABIREJO CLAKET JABARAN KASIYAN JANGKANG POHKECIK DLANGGU KADEMANGAN SROYO
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
4 4 3 3 3 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 4 3
3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2
2 2 3 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 0 0 0 0 4 4 0
4 4 0 0 0 4 4 4 4 4 4 4 4 4 0 0 0
3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2 2 3 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3 3 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 3 3
4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 2 2 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 2
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 0 0 4 4 4 4 4
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 3 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0
89 89 80 80 80 89 84 84 87 85 76 76 80 80 77 78 73
SB. LAWANG CEPOKO SB. AGUNG KAUMAN JRAMBE SUKOSARI RD.GEMBUNG GENENGAN SABIREJO CLAKET JABARAN KASIYAN JANGKANG POHKECIK DLANGGU KADEMANGAN SROYO
V
V V V V V V V V V V V V V V V V
POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU
SEGARAN NGEMBEH JUWONO KETANGI PULOSARI GAJAH ARDILANGU KR.NONGKO SB.SARI KERTOREJO KR.KLETAK KETAPANG BADUNG BANJARSARI LENGKONG TARUKAN SEDURI DEMPEL
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 4 4 4 4 2 4 3 3 2 2 2 3 3 3 4 4 4
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 2 2 3 2 2 3 3 2 2 2 3 3 3 4 4 4
2 3 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 3 3 3 3 3 3
2 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3 2 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 2 2 4 4
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
0 4 4 4 4 4 4 4 4 0 0 0 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 0 0 4 4 0 0 4 4 0 0 0 0 0 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 0 0 0 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2 3 2 2 3 2 2 3 0 0 0 0 2 2 2 0 2 2
3 4 4 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 4
4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2 4 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
0 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0
77 89 86 87 89 80 82 83 80 65 65 65 79 79 84 90 93 92
V V V
V V V V V V V V V V V V V V V
PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POLINDES TAHUN : 2018
PUSKESMAS ; DLANGGU
VARIABEL STANDAR NILAI 3

NO PENCAPAIAN
PENGUKURAN
Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa
1 2 3 4 DLANGGU 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I KELEMBAGAAN
a. SK/Surat Pendirian Polindes - Ada 2 2
- Tidak ada 0
II PENGELOLAAN POLINDES
A INPUT
1. Bangunan Polindes
a. Status Polindes - Milik desa 3 3
- Sewa dengan uang desa 2
- Milik Bidan 1
- Sewa dengn uang Bidan 0
b. Jenis Bangunan - Permanen 1 1

- Tidak Permanen 0
- Memenuhi Syarat 1 1
- Tidak Memenuhi Syarat 0
c. Pembagian Ruangan Jumlah Ruang :

'- R. Pemeriksaan >5 3
'- R. Bersalin 3-4 2
'- R.Tamu / R. Tunggu 1-2 1 1
'- Kamar Mandi
'- Dapur
2. Fasilitas Sanitasi Jumlah Fasilitas :

- Air Bersih >5 3
- Jamban 3-4 2
- SPAL 1-2 1 1
- Ventilasi
- Lantai Kedap Air
- Tempat Sampah
3. Kebersihan
a. Ruangan - Ruangan Terlihat Bersih 2 2
- Ruangan Terlihat Kotor 1
b. Peralatan - Peralatan Persalinan Terlihat Be 2 2

- Peralatan Persalinan Terlihat Ko 1
4. Sarana Yankes Jumlah sarana Yankes :

- Tempat Tidur >5 3 2
- Bidan Kit Lengkap 3-4 2
- Timbangan Bayi 1-2 1
- Rak Obat + Obat Standart Polindes
* Sterilisator
* IUD Kit
- Lab. Sederhana (Urine, Hb)
5. Sarana KIE
- Lembar Balik
- Poster
6. Sarana Administrasi (Pencatatan Jumlah Sarana Administrasi :

dan Pelaporan)
- Peta Desa >5 3 3
- Kartu Status 3-4 2
- Buku KIA 1-2 1
- Buku Register
- Form Laporan
- Kantong Persalinan
NO PENCAPAIAN
PENGUKURAN
1 2 3 4 DLANGGU 6 7 8 9 10 11 12 13 14
7. Dominasi Bidan - Di desa, tinggal di Polindes 2

- Di desa, tinggal diluar Polindes 1 1
- Diluar Desa 0
8. Pendanaan Operasional Polindes

a. Anggaran Desa - Ada 2 2
- Tidak 0
b. Swadaya Masyarakat - Ada 2 0

- Tidak 0
B. PROSES
1. Waktu Pelayanan/Hari Buka 6 hari/minggu 4
4-5 hari/minggu 3 3
2-3 hari/minggu 2
<2 hari/minggu 1
2. Jadwal Kunjungan Lapangan

a. Jadwal Kunjungan Lapangan - Ada 2 2
- Tidak 0
b. Pelaksanaan Kunjungan Lapangan - Sesuai Jadwal 2 2

- Tidak Sesuai Jadwal 1
3. Pembinaan oleh Bidan

a. Dukun Bayi - 100% dukun bayi di wilayah des 4 1
- 75-99% dukun bayi di wilayah d 3
- 50-74% dukun bayi di wilayah d 2
- <50% dukun bayi di wilayah des 1
b. Posyandu - 100% posyandu di wilayah desa 4 4

- 75-99% posyandu di wilayah de 3
- 50-74% posyandu di wilayah de 2
- <50% posyandu di wilayah desa 1
c. Pengembangan / sosialisasi - 100% bumil yang ada di wilayah 4 4

Tabulin desa
- 75-99% bumil yang ada di wilaya 3
desa
- 50-74% bumil yang ada di wilaya 2
desa
- <50% bumil yang ada di wilayah 1
d. Pengembangan Dasolin - Ada 3

- Tidak ada 0 0
4. Kemitraan
a. Dengan Dukun Bayi
- Prosentasi jml dukun yang berminat 4 jenis kegiatan 3
dengan bidang: 2-3 2
100% 1 1
- Dukun memperoleh uang bagi jasa Tidak ada 0 0
yang disepakati
- Dukun memperoleh pembinaan teknis
- Dukun merujuk ke bidan
b. Dengan Kader
- Cakupan D/S > 70% 4 3
- Kader memperoleh pembinaan teknis 2-3 2 2
- Kader memperoleh pelayanan <2 1
kesehatan gratis
- Kehadiran kader aktif di Polindes
(minim 9x pertahun)
NO PENCAPAIAN
PENGUKURAN
1 2 3 4 DLANGGU 6 7 8 9 10 11 12 13 14
c. Dengan LKMD
- Adanya perencanaan dan - Ada 2 2
pengembangan program kesehatan - Tidak ada 0
masyarakat yang dibuat oleh LKMD
dan Bidan
C. OUTPUT
1. Cakupan pelayanan pemeriksaan
a. K4 > 95% 4
75-94% 3 3
55-74% 2
< 55% 1
b. KN2 > 95% 4 4

75-94% 3
55-74% 2
< 55% 1
c. Bayi > 95% 4 4

75-94% 3
55-74% 2
< 55% 1
d. Anak Balita > 95% 4

75-94% 3 3
55-74% 2
< 55% 1
e. Apras > 95% 4 4

75-94% 3
55-74% 2
< 55% 1
2. Cakupan pelayanan persalinan > 95% 4 3

75-94% 3
55-74% 2
< 55% 1
3. Cakupan kesepakatan Tabulin - 100% Bumil yang ada di wilayah 4 2

- 75-99% Bumil yg ada di wilayah 3
- 50-74% Bumil yg ada di wilayah 2
- <50% Bumil yg ada di wilayah d 1
4. Bumil dengan status T5 dosis - > 90% 3 2

- < 90 % 2
5. Pelaksanaan KIE
a. Perorangan - Ada 3 3
- Tidak 0
b. Kelompok - Ada 3 3
- Tidak 0
TOTAL SKOR 100 72
Keterangan :
- Pratama : Nilai < 50 0
- Madya : Nilai 50 - 60 0
- Purnama : Nilai 70 - 89 1
- Mandiri : Nilai 90 - 100 0

Telaah Kemandirian Ukbm 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Telaah Kemandirian Ukbm 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES 2018

NO VARIABEL STANDAR NILAI

b. Struktur Organisasi Poskesdes - Ada 5 5

b. Pembagian ruangan - Ada 2 2

c. Meubelair - Ada, > 3 macam 3 3

d. Sarana Penyuluhan - Ada 2 2

e. Obat & perbekalan kesehatan - Ada 2 2

b. Tenaga Kesehatan a. Bidan 2 2

3. Pendanaan Operasional Poskesdes a. Swadaya Masyarakat 3 2

1. Hari buka poskesdes - 5-6 hari/minggu 4 4

2. Pertemuan rutin poskesdes - 10-12 kali dalam setahun 4 3

3. Survey Mawas Diri - Ada 4 4

4. Musyawarah Masyaraka Desa (MMD) - 10-12 kali dalam setahun 4 2

5. Rencana Kegiatan sesuai hasil MMD - Ada 3 0

6. Intervensi Permasalahan kesehatan - Ada 4 4

7. Evaluasi hasil kegiatan intervensi - Ada 4 4

8. Pendampingan Tenaga Kesehatan - Ada 3 3

9. Pelayanan di Poskesdes - Ada, > 3 4 2

10. Melaksanakan pencatatan hasil kegia - Ada 4 4

11. Melaksanakan Pemetaan - Ada, > 4 5 3

2. Jumlah UKBM yang dikoordinir oleh - > 75% 5 3

3. Visualisasi Data di Poskesdes

b. Peta daerah rawan bencana - Ada 2 2

c. Peta Bumil & Bayi - Ada 3 3

d. Peta Rumah sehat - Ada 2 2

e. Peta Keluarga Sadar Obat - Ada 2 0

f. Struktur Poskesdes - Ada 2 2

g. Data Rumah Tangga Sehat - Ada 2 2

4. Jumlah stiker P4K yang terpasang - > 90% 4 2

e. Obat & perbekalan kesehatan

3. Pendanaan Operasional Poskesdes

2. Survey Mawas Diri (SMD)

3. Musyawarah Masyaraka Desa (MMD)

5. Intervensi Permasalahan kesehatan

6. Evaluasi hasil kegiatan intervensi

7. Pendampingan Tenaga Kesehatan

10. Melaksanakan Pemetaan

3. Visualisasi Data di Poskesdes

4. Jumlah stiker P4K yang terpasang

NO VARIABEL STANDAR NILAI

b. Struktur Organisasi Poskesdes - Ada 5 5

b. Jumlah Kader Terlatih - 5 orang 3 3

b. Pembagian ruang - Ada 2 2

b. Pemasangan Poster - Min 3 buah 3 1

c. PPGD sederhana - Ada 2 2

d. Timbang badan & Tinggi badan - Ada 2 2

f. Peralatan Penyuluhan - Ada 2 0

4.. Pendanaan/Operasional Poskestr - Swadaya 5 1

b. Kebersihan Lingkungan (PSN, - >3 kegiatan 5 3

c. PPGD sederhana (P3K, digigit - Ada 4 4

d. Pelayanan Kesehatan Dasar/

3,. Kerjasama dg Institusi lain - Ada 4 0

b. Kader dg santri - Bulanan 4 4

2. Jumlah Penyuluhan - ≥75% 4 2

3. Peserta Dana Sehat - ≥75% 4 2

4. Penyajian data/ visualisasi data - Ada 4 4

5. Status Gizi Normal - > 60% 4 3

6. Sarana sanitasi - Ada 4 0

NO VARIABEL STANDAR NILAI

b. Struktur Organisasi Posyandu Lansia - Ada 3 3 3 3

II PENGELOLAAN POSYANDU LANSIA

2. Rencana Kerja Tertulis

b. Pembagian tugas kader - Ada 2 2 2 2