FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS : KROMENGAN
KECAMATAN : KROMENGAN
KABUPATEN /KOTA : MALANG
TANGGAL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN DAN NAMA DESA

PENGUKURAN
1 2 3 4 Kromengan Jatikerto Slorok Ngadirejo
A INPUT
I KELEMBAGAAN
a. SK Pendirian Poskesdes - Ada 3 3 3
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Poskesdes - Ada 3 3 3

- Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POSKESDES
1. Sarana / pra sarana
a. Gedung Poskesdes - Ada bangunan khusus Poskesdes 3
- Ada, bergabung dengan gedung lain 2 2 2
(Polindes, Balai Desa, Posyandu, dsb)
- Tidak ada 0

b. Pembagian ruangan - Ada 1 1 1

(ruang rapat dan pelayanan) - Tidak ada 0

c. Meubelair - Ada, ≥ 4 macam 2 2 2

- Meja , Kursi - Ada 1 - 3 macam 1
- Tempat tidur untuk periksa - Tidak ada 0
- Papan Data
- Lemari Obat / P3K

d. Sarana Penyuluhan - Ada 2 2 2

( lembar balik, leaflets, dsb) - Tidak ada 0
 e. Obat & perbekalan kesehatan untuk - Bila ada keduanya 4 4 4
pertolongan pertama - Bila salah satu ada 2
- Tidak ada 0
2. Ketenagaan
a. Jumlah Kader Poskesdes (Bagas) a. ≥ 9 orang 3
b. 6 - 8 orang 2
c. 2-5 orang 1
d. Tidak ada atau hanya 1 0 0 0

b. Tenaga Kesehatan pendamping a. Ada 2

c. Tidak ada 0 0 0

3. Pendanaan Operasional Poskesdes a. ≥ 3 sumber dana 3

Swadaya Masyarakat b. 2 sumber dana 2
- Dana Desa (ADD) / Swasta ( Kemitraan) c. 1 sumber dana 1 1 1
- Bantuan Pemerintah (APBN/APBD) d. Tidak ada 0

B. PROSES
1. Hari Buka Poskesdes (terjadwal) - 2 - 6 hari/minggu 4 4 4
- 1x /minggu 3
- 2x / bulan 2
- 1x /bulan 1
- < 1x /bulan 0

2. Pertemuan rutin Poskesdes - 7-12x /bulan 3 3

(Forum Masyarakat Desa) - 4-6x /minggu 2
- 1-3x/ tahun 1 1
- Tidak ada 0

3. Survey Mawas Diri (SMD) - Ada, direkap dan dianalisa datanya 3 3 2

- Ada, tapi belum direkap dan dianalisa
datanya 2

- Tidak ada 0

4. Musyawarah Masyaraka Desa (MMD) - >4x dalam setahun 4

- 3x setahun 3
- 1-2x setahun 2 2 2
- Tidak ada 0
5. Rencana Kegiatan sesuai hasil MMD - Ada dan sesuai 2
- Ada, tidak sesuai 1 1
- Tidak ada 0

6. Intervensi Permasalahan kesehatan - Ada sesuai rencana 3 3

di desa oleh masyarakat - ada tidak sesuai rencana 2 2
- Tidak ada 0

7. Melaksanakan Penyuluhan : - Ada, ≥ 7 topik 4

- Keluarga Sadar Gizi - Ada, 5 - 6 topik 3 3 3
- Kesehatan Ibu & bayi - Ada, 3 - 4 topik 2
- Kesiapsiagaan Rawan bencana - Ada, 1 - 2 topik 1
- Penyehatan Lingkungan - Tidak ada 0
- PHBS tatanan Rumah Tangga
- Pengamatan faktor risiko masalah
kesehatan SBM (surveilans berbasis
masyarakat)
- Dagusibu
- Keamanan Makanan

8. Melaksanakan Kegiatan Pemberdayaan

masyarakat : - Ada, ≥ 7 kegiatan 5
- Survey & Pemetaan Kadarzi - Ada, 5 - 6 kegiatan 4 4
- P4K (Program Perencanaan Persali- - Ada, 3 - 4 kegiatan 3
nan & Pencegahan Komplikasi - Ada, 1 - 2 kegiatan 2
- Kesiapsiagaan Rawan bencana - Tidak ada 0
- Penyehatan Lingkungan
- Survey dan Pembinaan PHBS
- Pengamatan faktor risiko masalah
kesehatan SBM (surveilans berbasis
masyarakat)
- Menumbuhkembangkan UKBM
(Upaya Kesehatan Bersumberdaya
masyarakat)

9. Melaksanakan Pencatatan Kegiatan : - Ada, 3 3

- Pertemuan FMD - Ada, 2 2 2 2
- SMD - Ada, 1 1
 - MMD - tidak ada 0

10. Pembinaan oleh Nakes & Lintas Sektor - ≥ 4x/Tahun 3

- 3x setahun 2
- 1 - 2 x setahun 1 1 1
- tidak ada 0

C. OUTPUT
1. Persentase masalah kesehatan yang - > 75% 3
diintervensi/ditindaklanjuti sesuai - 50% - 75% 2
dengan hasil MMD - < 50% 1
Tidak ada Intervensi 0

2. Persentase UKBM yang dikoordinir oleh - > 75% 3

Poskesdes - 50% - 75% 2
- < 50% 1
Tidak ada Intervensi 0
3. Visualisasi Data di Poskesdes
a. Peta Kadarzi - Ada, ≥ 9 macam data 5
b. Peta KIA - Ada, 7-8 macam data 4 4
c. Peta Kegiatan P4K - Ada, 4-6 macam data 3
d. Data/Peta Daerah Rawan Bencana - Ada, 1-3 macam data 2
e. Data Penyehatan Lingkungan - Tidak ada 0
f. Data PHBS
g. Data Kegiatan SBM
h. Data Keluarga yg disosialisasi Dagusibu
i. Data Keluarga yg disosialisasi Keamanan
Makanan
j. Data Perkembangan UKBM

4. Pelaksanaan P4K : - Seluruh 4 Pokja 4

- Pokja Pendataan & penandaan - 3 Pokja (termasuk a) 3
- Pokja Transportasi - 2 Pokja (termasuk a) 2
- Pokja pembiayaan (dasolin, tabulin) - 1 Pokja (a) 1
- Pokja donor darah - Tidak jalan 0 0

5. Persentase Pembinaan PHBS - Ada, ≥ 70% Rumah Tangga 4

- Ada, 40% - 69% Rumah Tangga 3
 - Ada, 20% - 39% Rumah Tangga 2
- Ada, 10% - 20% Rumah Tangga 1 1 1
- < 10% Rumah Tangga 0

6. Persentase Rumah Tangga memiliki akse- ≥ 70% 3 3 3

terhadap sanitasi dasar/ jamban sehat - 66 - 71% 2
- 60 - 65% 1
- < 60% 0

7. Persentase Rumah Tangga memiliki akse- ≥ 75% 3 3 3

terhadap sarana air minum layak/terlindun- 66 - 74% 2
- 60 - 65% 1
- < 60% 0

8. Persentase Rumah Tangga yg sudah - ≥ 75% 2 2 2

mengelola (memilah) sampah RT dengan - 66 - 74% 1
benar - < 60% 0

9. Persentase Rumah Tangga yg sudah - ≥ 75% 2

mengalirkan limbah cairnya ke saluran - 66 - 74% 1
pembuangan dengan benar - < 65% 0

10. Persentase Rumah Tangga yg memenuh- ≥ 75% 3 3 3

syarat kesehatan - 66 - 74% 2
- 60 - 65% 1
- < 60% 0

11. Persentase KK yg disurvey kadarzi : - KK yg disurvei 70 % - 100% 4

- KK yg disurvei 40 % - 69% 3
- KK yg disurvei 10 % - 39% 2
- KK yg disurvei < 10% 1
- Tidak ada 0

12. Persentase KK yg melaksanakan 5 - ≥ 40% 3

indikator kadarzi - 26% - 39% 2
- 10% - 25% 1
 - < 10% 0

13. Persentase KK yg melaksanakan 5 - ≥ 95% 3

indikator kadarzi - 80% - 95% 2
- < 80% 1
- Tidak ada kegiatan PJB (Pemeriksaan 0
Jentik Berkala)
TOTAL SKOR 100 55 0 52 0

Keterangan :
- Pratama Nilai < 50
- Madya Nilai 50 - 69
- Purnama Nilai 70 - 89
- Mandiri Nilai 90 - 100
AIAN DAN NAMA DESA

Peniwen Jambuwer Karangrejo

0 0 0
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU LANSIA

POSYANDU LANSIA : BINA SEHAT 1.2.3.4.5

DESA/KELURAHAN : kromengan
PUSKESMAS : kromengan
KECAMATAN : KROMENGAN
KABUPATEN /KOTA : MALANG
TANGGAL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

5
1 2 3 4
Posy 1 Posy 2 Posy 3 Posy 4 Posy 5
A INPUT
I KELEMBAGAAN POSYANDU
Pengorganisasian
a. SK Organisasi Posyandu - Ada 3 3 3 3 3 3
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Posyandu - Ada 3 3 3 3 3 3

- Tidak ada 0
II PENGELOLAAN POSYANDU LANSIA
DANA DAN TENAGA
1. Rencana Pengembangan Posyandu Lansia - Ada 2 2 2 2 2 2
menjadi agenda pertemuan Desa - Tidak ada 0

2. Rencana Kerja Tertulis

a. Rencana Kerja dan Jadwal Kegiatan - Ada 2 2 2 2 2 2
- Tidak ada 0

b. Pembagian Tugas Kader - Ada 2 2 2 2 2 2

- Tidak ada 0

c. Rencana Menu PMT - Ada 2 2 2 2 2 2

 - Tidak ada 0

3. Dukungan Sarana dan Prasarana

a. Tempat Kegiatan dengan mebelairnya
(Meja dan Kursi) - Khusus Posyandu Lansia 3
- Bergabung dengan lainnya 2 2 2 2 2 2
(di Balai Desa, di Posyandu Balita, dsb)
- Tidak ada Gedung 0

b. Sarana pelayanan Kesehatan Lansia

- Timbangan Badan - >5 Macam 3 3 3 3 3 3
- Microtois (alat pengukur TB) - 3 - 4 Macam 2
- Tensimeter - 1 - 2 Macam 1
- Termometer - Tidak Ada 0
- Peralatan laboratorium sederhana
- Senter

c. Sarana Kelengkapan Administrasi - ≥ 5 Macam 3 3 3 3 3 3

1. KMS/Buku Lansia - 4 - 3 Macam 2
2. Buku Register (buku bantu) - 1 - 2 Macam 1
3. Absensi Kader - Tidak Ada 0
4. Buku Kegiatan
5. Absensi Lansia

d. Sarana Penyuluhan
- Poster , leaflet
- Lembar Balik - 3 Macam 2 2 2 2 2 2
- Buku Pegangan Kader - 1 - 2 Macam 1
- Tidak Ada 0

4. Dukungan Dana
a. Swadaya Masyarakat - 3 Macam 3
  b. Swasta /Kemitraan - 2 Macam 2 2 2 2 2 2
c. ADD/ Bantuan Pemerintah - 1 Macam 1
- Tidak Ada 0

5. Dukungan Tenaga
a. Jumlah Kader Seluruhnya ≥ 5 org -3
 - 3 - 4 orang 2 2 2 2 2 2
- 1 - 2 orang 1
- Tidak Ada 0

B. PROSES
1. Frekwensi hari buka/tahun - 12 kl 4 4 4 4 4 4
- 10 - 11 kl 3
- 8 - 9 kl 2
- 6 - 7 kl 1
- < 6 kl 0

2. Kehadiran Kader ≥ 5 org -3

- 3 - 4 orang 2 2 2 2 2 2
- 1 - 2 orang 1
- Tidak Ada 0

3. Jenis Kegiatan Pelayanan :

1. Pendaftaran - 7 - 8 kegiatan 4 4 4 4 4 4
2. Pencatatan kegiatan lansia sehari-hari - 5 - 6 kegiatan 3
3. Pencatatan status mental - 3 - 4 kegiatan 2
4. Penimbangan Berat Badan dan - 1 - 2 kegiatan 1
pengukuran Tinggi Badan - Tidak ada 0
5. Pemeriksaan Tekanan Darah
6. Penyuluhan/konseling
7. Pengobatan
8. Rujukan

4. Kegiatan Penyuluhan & konseling

di posyandu
a. Perorangan - ada 2 2 2 2 2 2
- tidak ada 0

b. Kelompok - ada 2 2 2 2 2 2
- tidak ada 0

diluar posyandu
a) Kunjungan Rumah - ada 2 2 2 2 2 2
- tidak ada 0
 b) Kelompok - ada 1 1 1 1 1 1
- tidak ada 0

5. Kegiatan Senam - 4 kl / bulan 4

- 3 kl / bulan 3
- 2 kl / bulan 2
- 1 kl / bulan 1
- tidak ada 0 1 0 0 0 0

6. Lansia sakit a. tidak ada 3

b. Ada :
- Semua dirujuk 3 1 1 1 1 1
- Tidak Semua dirujuk 1
- Tidak ada yang dirujuk 0

7. Melaksanakan pencatatan : - ada ≥ 5 4 4 4 4 4 4

1) Rekap KMS Lansia - ada 3 - 4 3
2) Buku Registrasi ( buku bantu ) - ada 2 2
3) Buku Kegiatan Penyuluhan, notulen, dll - ada 1 1
4) Buku Absensi Kader - Tidak ada 0
5) Absensi Lansia

8. Pertemuan pasca pelayanan Posyandu - ada 2 2 2 2 2 2

- Tidak ada 0

C. OUTPUT
1. Cakupan Pemantauan Kegiatan Sehari
- hari yg dilakukan lansia sesuai KMS - ≥ 50% Lansia 5
- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3 3 3 3 3 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

2. Cakupan Pemeriksaan Status Mental

 - > 50% Lansia 5
- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3 3 3 3 3 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

3. Cakupan Status Gizi Normal (Data KMS) - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3 3 3 3 3 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

4. Cakupan Penimbangan (BB dan TB) - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3 3 3 3 3 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- < 10% lansia 0

5. Cakupan Pengukuran Tekanan Darah - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3 3 3 3 3 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 10 - 20% Lansia 1
- < 10% lansia 0

6. Pemeriksaan Laboratorium - Ada 3 Jenis 5 3 3 3 3 3

(Kolesterol, Diabetes, dan Asam Urat) - Ada 2 Jenis 3
- Ada 1 Jenis 1
- Tidak ada 0

7. Cakupan Penyuluhan Kelompok - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
 - 21 - 30% Lansia 2 2 2 2 2 2
- 1 - 20% Lansia 1
- < 10% lansia 0

8. Kegiatan Tambahan : - ≥ 5 Jenis 3 1 1 1 1 1

a) Pengajian/ Pendalaman agama - 3 - 4 jenis 2
b) Penyuluhan Pertanian, koperasi dll - 1- 2 jenis 1
c) Usaha ekonomi produktif - Tidak ada 0
d) Rekreasi
e) Kesenian
f ) Olah raga
g) Ketrampilan
J U M L A H 100 74 73 73 73 73
STRATA Purnama PurnamaPurnamaPurnamaPurnama

Nilai Tingkat Perkembangan

- Pratama Nilai < 40
- Madya Nilai 40 - 59
- Purnama Nilai 60 - 79
- Mandiri Nilai 80 - 100
PANDEMI
Purnama
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU LANSIA

POSYANDU LANSIA : PUTRA HUSADA

DESA/KELURAHAN : JATIKERTO
PUSKESMAS : KROMENGAN
KECAMATAN : KROMENGAN
KABUPATEN /KOTA :
TANGGAL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

5
1 2 3 4
Posy 1 Posy 2 Posy 3 Posy 4 Posy 5
A INPUT
I KELEMBAGAAN POSYANDU
Pengorganisasian
a. SK Organisasi Posyandu - Ada 3
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Posyandu - Ada 3

- Tidak ada 0
II PENGELOLAAN POSYANDU LANSIA
DANA DAN TENAGA
1. Rencana Pengembangan Posyandu Lansia - Ada 2
menjadi agenda pertemuan Desa - Tidak ada 0

2. Rencana Kerja Tertulis

a. Rencana Kerja dan Jadwal Kegiatan - Ada 2
- Tidak ada 0

b. Pembagian Tugas Kader - Ada 2

- Tidak ada 0

c. Rencana Menu PMT - Ada 2

 - Tidak ada 0

3. Dukungan Sarana dan Prasarana

a. Tempat Kegiatan dengan mebelairnya
(Meja dan Kursi) - Khusus Posyandu Lansia 3
- Bergabung dengan lainnya 2
(di Balai Desa, di Posyandu Balita, dsb)
- Tidak ada Gedung 0

b. Sarana pelayanan Kesehatan Lansia

- Timbangan Badan - >5 Macam 3
- Microtois (alat pengukur TB) - 3 - 4 Macam 2
- Tensimeter - 1 - 2 Macam 1
- Termometer - Tidak Ada 0
- Peralatan laboratorium sederhana
- Senter

c. Sarana Kelengkapan Administrasi - ≥ 5 Macam 3

1. KMS/Buku Lansia - 4 - 3 Macam 2
2. Buku Register (buku bantu) - 1 - 2 Macam 1
3. Absensi Kader - Tidak Ada 0
4. Buku Kegiatan
5. Absensi Lansia

d. Sarana Penyuluhan
- Poster , leaflet
- Lembar Balik - 3 Macam 2
- Buku Pegangan Kader - 1 - 2 Macam 1
- Tidak Ada 0

4. Dukungan Dana
a. Swadaya Masyarakat - 3 Macam 3
  b. Swasta /Kemitraan - 2 Macam 2
c. ADD/ Bantuan Pemerintah - 1 Macam 1
- Tidak Ada 0

5. Dukungan Tenaga
a. Jumlah Kader Seluruhnya ≥ 5 org -3
 - 3 - 4 orang 2
- 1 - 2 orang 1
- Tidak Ada 0

B. PROSES
1. Frekwensi hari buka/tahun - 12 kl 4
- 10 - 11 kl 3
- 8 - 9 kl 2
- 6 - 7 kl 1
- < 6 kl 0

2. Kehadiran Kader ≥ 5 org -3

- 3 - 4 orang 2
- 1 - 2 orang 1
- Tidak Ada 0

3. Jenis Kegiatan Pelayanan :

1. Pendaftaran - 7 - 8 kegiatan 4
2. Pencatatan kegiatan lansia sehari-hari - 5 - 6 kegiatan 3
3. Pencatatan status mental - 3 - 4 kegiatan 2
4. Penimbangan Berat Badan dan - 1 - 2 kegiatan 1
pengukuran Tinggi Badan - Tidak ada 0
5. Pemeriksaan Tekanan Darah
6. Penyuluhan/konseling
7. Pengobatan
8. Rujukan

4. Kegiatan Penyuluhan & konseling

di posyandu
a. Perorangan - ada 2
- tidak ada 0

b. Kelompok - ada 2
- tidak ada 0

diluar posyandu
a) Kunjungan Rumah - ada 2
- tidak ada 0
 b) Kelompok - ada 1
- tidak ada 0

5. Kegiatan Senam - 4 kl / bulan 4

- 3 kl / bulan 3
- 2 kl / bulan 2
- 1 kl / bulan 1
- tidak ada 0

6. Lansia sakit a. tidak ada 3

b. Ada :
- Semua dirujuk 3
- Tidak Semua dirujuk 1
- Tidak ada yang dirujuk 0

7. Melaksanakan pencatatan : - ada ≥ 5 4

1) Rekap KMS Lansia - ada 3 - 4 3
2) Buku Registrasi ( buku bantu ) - ada 2 2
3) Buku Kegiatan Penyuluhan, notulen, dll - ada 1 1
4) Buku Absensi Kader - Tidak ada 0
5) Absensi Lansia

8. Pertemuan pasca pelayanan Posyandu - ada 2

- Tidak ada 0

C. OUTPUT
1. Cakupan Pemantauan Kegiatan Sehari
- hari yg dilakukan lansia sesuai KMS - ≥ 50% Lansia 5
- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

2. Cakupan Pemeriksaan Status Mental

 - > 50% Lansia 5
- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

3. Cakupan Status Gizi Normal (Data KMS) - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

4. Cakupan Penimbangan (BB dan TB) - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- < 10% lansia 0

5. Cakupan Pengukuran Tekanan Darah - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 10 - 20% Lansia 1
- < 10% lansia 0

6. Pemeriksaan Laboratorium - Ada 3 Jenis 5

(Kolesterol, Diabetes, dan Asam Urat) - Ada 2 Jenis 3
- Ada 1 Jenis 1
- Tidak ada 0

7. Cakupan Penyuluhan Kelompok - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
 - 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- < 10% lansia 0

8. Kegiatan Tambahan : - ≥ 5 Jenis 3

a) Pengajian/ Pendalaman agama - 3 - 4 jenis 2
b) Penyuluhan Pertanian, koperasi dll - 1- 2 jenis 1
c) Usaha ekonomi produktif - Tidak ada 0
d) Rekreasi
e) Kesenian
f ) Olah raga
g) Ketrampilan
J U M L A H 100 0 0 0 0 0
STRATA

Nilai Tingkat Perkembangan

- Pratama Nilai < 40
- Madya Nilai 40 - 59
- Purnama Nilai 60 - 79
- Mandiri Nilai 80 - 100
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU LANSIA

POSYANDU LANSIA :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN /KOTA :
TANGGAL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

5
1 2 3 4
Posy 1 Posy 2 Posy 3 Posy 4 Posy 5
A INPUT
I KELEMBAGAAN POSYANDU
Pengorganisasian
a. SK Organisasi Posyandu - Ada 3 3 3 3 3 3
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Posyandu - Ada 3

- Tidak ada 0
II PENGELOLAAN POSYANDU LANSIA
DANA DAN TENAGA
1. Rencana Pengembangan Posyandu Lansia - Ada 2
menjadi agenda pertemuan Desa - Tidak ada 0 0 0 0 0 0

2. Rencana Kerja Tertulis

a. Rencana Kerja dan Jadwal Kegiatan - Ada 2 2 2 2 2 2
- Tidak ada 0

b. Pembagian Tugas Kader - Ada 2

- Tidak ada 0 0 0 0 0 0

c. Rencana Menu PMT - Ada 2 2 2 2 2 2

 - Tidak ada 0

3. Dukungan Sarana dan Prasarana

a. Tempat Kegiatan dengan mebelairnya
(Meja dan Kursi) - Khusus Posyandu Lansia 3
- Bergabung dengan lainnya 2
(di Balai Desa, di Posyandu Balita, dsb)
- Tidak ada Gedung 0 0 0 0 0 0

b. Sarana pelayanan Kesehatan Lansia

- Timbangan Badan - >5 Macam 3
- Microtois (alat pengukur TB) - 3 - 4 Macam 2 2 2 2 2 2
- Tensimeter - 1 - 2 Macam 1
- Termometer - Tidak Ada 0
- Peralatan laboratorium sederhana
- Senter

c. Sarana Kelengkapan Administrasi - ≥ 5 Macam 3

1. KMS/Buku Lansia - 4 - 3 Macam 2 2 2 2 2 2
2. Buku Register (buku bantu) - 1 - 2 Macam 1
3. Absensi Kader - Tidak Ada 0
4. Buku Kegiatan
5. Absensi Lansia

d. Sarana Penyuluhan
- Poster , leaflet
- Lembar Balik - 3 Macam 2
- Buku Pegangan Kader - 1 - 2 Macam 1
- Tidak Ada 0 0 0 0 0 0

4. Dukungan Dana
a. Swadaya Masyarakat - 3 Macam 3
  b. Swasta /Kemitraan - 2 Macam 2
c. ADD/ Bantuan Pemerintah - 1 Macam 1 1 1 1 1 1
- Tidak Ada 0

5. Dukungan Tenaga
a. Jumlah Kader Seluruhnya ≥ 5 org -3
 - 3 - 4 orang 2 2 2 2 2 2
- 1 - 2 orang 1
- Tidak Ada 0

B. PROSES
1. Frekwensi hari buka/tahun - 12 kl 4
- 10 - 11 kl 3 3 3 3 3 3
- 8 - 9 kl 2
- 6 - 7 kl 1
- < 6 kl 0

2. Kehadiran Kader ≥ 5 org -3

- 3 - 4 orang 2 2 2 2 2 2
- 1 - 2 orang 1
- Tidak Ada 0

3. Jenis Kegiatan Pelayanan :

1. Pendaftaran - 7 - 8 kegiatan 4
2. Pencatatan kegiatan lansia sehari-hari - 5 - 6 kegiatan 3 3 3 3 3 3
3. Pencatatan status mental - 3 - 4 kegiatan 2
4. Penimbangan Berat Badan dan - 1 - 2 kegiatan 1
pengukuran Tinggi Badan - Tidak ada 0
5. Pemeriksaan Tekanan Darah
6. Penyuluhan/konseling
7. Pengobatan
8. Rujukan

4. Kegiatan Penyuluhan & konseling

di posyandu
a. Perorangan - ada 2 2 2 2 2 2
- tidak ada 0

b. Kelompok - ada 2
- tidak ada 0

diluar posyandu
a) Kunjungan Rumah - ada 2 2 2 2 2 2
- tidak ada 0
 b) Kelompok - ada 1
- tidak ada 0 0 0 0 0 0

5. Kegiatan Senam - 4 kl / bulan 4

- 3 kl / bulan 3
- 2 kl / bulan 2
- 1 kl / bulan 1
- tidak ada 0 0 0 0 0 0

6. Lansia sakit a. tidak ada 3

b. Ada :
- Semua dirujuk 3
- Tidak Semua dirujuk 1 1 1 1 1 1
- Tidak ada yang dirujuk 0

7. Melaksanakan pencatatan : - ada ≥ 5 4

1) Rekap KMS Lansia - ada 3 - 4 3 3 3 3 3 3
2) Buku Registrasi ( buku bantu ) - ada 2 2
3) Buku Kegiatan Penyuluhan, notulen, dll - ada 1 1
4) Buku Absensi Kader - Tidak ada 0
5) Absensi Lansia

8. Pertemuan pasca pelayanan Posyandu - ada 2

- Tidak ada 0 0 0 0 0 0

C. OUTPUT
1. Cakupan Pemantauan Kegiatan Sehari
- hari yg dilakukan lansia sesuai KMS - ≥ 50% Lansia 5
- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1 1 1 1 1 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

2. Cakupan Pemeriksaan Status Mental

 - > 50% Lansia 5
- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1 1 1 1 1 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

3. Cakupan Status Gizi Normal (Data KMS) - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1 1 1 1 1 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

4. Cakupan Penimbangan (BB dan TB) - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2 2 2
- 1 - 20% Lansia 1 1 1 1
- < 10% lansia 0

5. Cakupan Pengukuran Tekanan Darah - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2 2 2
- 10 - 20% Lansia 1 1 1 1
- < 10% lansia 0

6. Pemeriksaan Laboratorium - Ada 3 Jenis 5 5 5 5 5 5

(Kolesterol, Diabetes, dan Asam Urat) - Ada 2 Jenis 3
- Ada 1 Jenis 1
- Tidak ada 0

7. Cakupan Penyuluhan Kelompok - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
 - 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1 1 1
- < 10% lansia 0 0 0 0

8. Kegiatan Tambahan : - ≥ 5 Jenis 3

a) Pengajian/ Pendalaman agama - 3 - 4 jenis 2
b) Penyuluhan Pertanian, koperasi dll - 1- 2 jenis 1
c) Usaha ekonomi produktif - Tidak ada 0 0 0 0 0 0
d) Rekreasi
e) Kesenian
f ) Olah raga
g) Ketrampilan
J U M L A H 100 40 43 40 40 43
STRATA Madya Madya Madya Madya Madya

Nilai Tingkat Perkembangan

- Pratama Nilai < 40
- Madya Nilai 40 - 59
- Purnama Nilai 60 - 79
- Mandiri Nilai 80 - 100
3 3

0 0

2 2

0 0

2 2
0 0

2 2

2 2

0 0

1 1
2 2

3 3

2 2

3 3

2 2

2 2
0 0

0 0

1 1

3 3

0 0

1 1
1 1

1 1

2
1

2
1

5 5
 1 1

0 0

41 43
Madya Madya
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU LANSIA

POSYANDU LANSIA :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN /KOTA :
TANGGAL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

5
1 2 3 4
Posy 1 Posy 2 Posy 3 Posy 4 Posy 5
A INPUT
I KELEMBAGAAN POSYANDU
Pengorganisasian
a. SK Organisasi Posyandu - Ada 3
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Posyandu - Ada 3

- Tidak ada 0
II PENGELOLAAN POSYANDU LANSIA
DANA DAN TENAGA
1. Rencana Pengembangan Posyandu Lansia - Ada 2
menjadi agenda pertemuan Desa - Tidak ada 0

2. Rencana Kerja Tertulis

a. Rencana Kerja dan Jadwal Kegiatan - Ada 2
- Tidak ada 0

b. Pembagian Tugas Kader - Ada 2

- Tidak ada 0

c. Rencana Menu PMT - Ada 2

 - Tidak ada 0

3. Dukungan Sarana dan Prasarana

a. Tempat Kegiatan dengan mebelairnya
(Meja dan Kursi) - Khusus Posyandu Lansia 3
- Bergabung dengan lainnya 2
(di Balai Desa, di Posyandu Balita, dsb)
- Tidak ada Gedung 0

b. Sarana pelayanan Kesehatan Lansia

- Timbangan Badan - >5 Macam 3
- Microtois (alat pengukur TB) - 3 - 4 Macam 2
- Tensimeter - 1 - 2 Macam 1
- Termometer - Tidak Ada 0
- Peralatan laboratorium sederhana
- Senter

c. Sarana Kelengkapan Administrasi - ≥ 5 Macam 3

1. KMS/Buku Lansia - 4 - 3 Macam 2
2. Buku Register (buku bantu) - 1 - 2 Macam 1
3. Absensi Kader - Tidak Ada 0
4. Buku Kegiatan
5. Absensi Lansia

d. Sarana Penyuluhan
- Poster , leaflet
- Lembar Balik - 3 Macam 2
- Buku Pegangan Kader - 1 - 2 Macam 1
- Tidak Ada 0

4. Dukungan Dana
a. Swadaya Masyarakat - 3 Macam 3
  b. Swasta /Kemitraan - 2 Macam 2
c. ADD/ Bantuan Pemerintah - 1 Macam 1
- Tidak Ada 0

5. Dukungan Tenaga
a. Jumlah Kader Seluruhnya ≥ 5 org -3
 - 3 - 4 orang 2
- 1 - 2 orang 1
- Tidak Ada 0

B. PROSES
1. Frekwensi hari buka/tahun - 12 kl 4
- 10 - 11 kl 3
- 8 - 9 kl 2
- 6 - 7 kl 1
- < 6 kl 0

2. Kehadiran Kader ≥ 5 org -3

- 3 - 4 orang 2
- 1 - 2 orang 1
- Tidak Ada 0

3. Jenis Kegiatan Pelayanan :

1. Pendaftaran - 7 - 8 kegiatan 4
2. Pencatatan kegiatan lansia sehari-hari - 5 - 6 kegiatan 3
3. Pencatatan status mental - 3 - 4 kegiatan 2
4. Penimbangan Berat Badan dan - 1 - 2 kegiatan 1
pengukuran Tinggi Badan - Tidak ada 0
5. Pemeriksaan Tekanan Darah
6. Penyuluhan/konseling
7. Pengobatan
8. Rujukan

4. Kegiatan Penyuluhan & konseling

di posyandu
a. Perorangan - ada 2
- tidak ada 0

b. Kelompok - ada 2
- tidak ada 0

diluar posyandu
a) Kunjungan Rumah - ada 2
- tidak ada 0
 b) Kelompok - ada 1
- tidak ada 0

5. Kegiatan Senam - 4 kl / bulan 4

- 3 kl / bulan 3
- 2 kl / bulan 2
- 1 kl / bulan 1
- tidak ada 0

6. Lansia sakit a. tidak ada 3

b. Ada :
- Semua dirujuk 3
- Tidak Semua dirujuk 1
- Tidak ada yang dirujuk 0

7. Melaksanakan pencatatan : - ada ≥ 5 4

1) Rekap KMS Lansia - ada 3 - 4 3
2) Buku Registrasi ( buku bantu ) - ada 2 2
3) Buku Kegiatan Penyuluhan, notulen, dll - ada 1 1
4) Buku Absensi Kader - Tidak ada 0
5) Absensi Lansia

8. Pertemuan pasca pelayanan Posyandu - ada 2

- Tidak ada 0

C. OUTPUT
1. Cakupan Pemantauan Kegiatan Sehari
- hari yg dilakukan lansia sesuai KMS - ≥ 50% Lansia 5
- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

2. Cakupan Pemeriksaan Status Mental

 - > 50% Lansia 5
- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

3. Cakupan Status Gizi Normal (Data KMS) - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

4. Cakupan Penimbangan (BB dan TB) - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- < 10% lansia 0

5. Cakupan Pengukuran Tekanan Darah - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 10 - 20% Lansia 1
- < 10% lansia 0

6. Pemeriksaan Laboratorium - Ada 3 Jenis 5

(Kolesterol, Diabetes, dan Asam Urat) - Ada 2 Jenis 3
- Ada 1 Jenis 1
- Tidak ada 0

7. Cakupan Penyuluhan Kelompok - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
 - 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- < 10% lansia 0

8. Kegiatan Tambahan : - ≥ 5 Jenis 3

a) Pengajian/ Pendalaman agama - 3 - 4 jenis 2
b) Penyuluhan Pertanian, koperasi dll - 1- 2 jenis 1
c) Usaha ekonomi produktif - Tidak ada 0
d) Rekreasi
e) Kesenian
f ) Olah raga
g) Ketrampilan
J U M L A H 100 0 0 0 0 0
STRATA

Nilai Tingkat Perkembangan

- Pratama Nilai < 40
- Madya Nilai 40 - 59
- Purnama Nilai 60 - 79
- Mandiri Nilai 80 - 100
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU LANSIA

POSYANDU LANSIA : AGAPE

DESA/KELURAHAN : PENIWEN
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN /KOTA :
TANGGAL PENSTRATAAN : 2021

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

5
1 2 3 4
Posy 1 Posy 2 Posy 3 Posy 4 Posy 5
A INPUT
I KELEMBAGAAN POSYANDU
Pengorganisasian
a. SK Organisasi Posyandu - Ada 3
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Posyandu - Ada 3

- Tidak ada 0
II PENGELOLAAN POSYANDU LANSIA
DANA DAN TENAGA
1. Rencana Pengembangan Posyandu Lansia - Ada 2
menjadi agenda pertemuan Desa - Tidak ada 0

2. Rencana Kerja Tertulis

a. Rencana Kerja dan Jadwal Kegiatan - Ada 2
- Tidak ada 0

b. Pembagian Tugas Kader - Ada 2

- Tidak ada 0

c. Rencana Menu PMT - Ada 2

 - Tidak ada 0

3. Dukungan Sarana dan Prasarana

a. Tempat Kegiatan dengan mebelairnya
(Meja dan Kursi) - Khusus Posyandu Lansia 3
- Bergabung dengan lainnya 2
(di Balai Desa, di Posyandu Balita, dsb)
- Tidak ada Gedung 0

b. Sarana pelayanan Kesehatan Lansia

- Timbangan Badan - >5 Macam 3
- Microtois (alat pengukur TB) - 3 - 4 Macam 2
- Tensimeter - 1 - 2 Macam 1
- Termometer - Tidak Ada 0
- Peralatan laboratorium sederhana
- Senter

c. Sarana Kelengkapan Administrasi - ≥ 5 Macam 3

1. KMS/Buku Lansia - 4 - 3 Macam 2
2. Buku Register (buku bantu) - 1 - 2 Macam 1
3. Absensi Kader - Tidak Ada 0
4. Buku Kegiatan
5. Absensi Lansia

d. Sarana Penyuluhan
- Poster , leaflet
- Lembar Balik - 3 Macam 2
- Buku Pegangan Kader - 1 - 2 Macam 1
- Tidak Ada 0

4. Dukungan Dana
a. Swadaya Masyarakat - 3 Macam 3
  b. Swasta /Kemitraan - 2 Macam 2
c. ADD/ Bantuan Pemerintah - 1 Macam 1
- Tidak Ada 0

5. Dukungan Tenaga
a. Jumlah Kader Seluruhnya ≥ 5 org -3
 - 3 - 4 orang 2
- 1 - 2 orang 1
- Tidak Ada 0

B. PROSES
1. Frekwensi hari buka/tahun - 12 kl 4
- 10 - 11 kl 3
- 8 - 9 kl 2
- 6 - 7 kl 1
- < 6 kl 0

2. Kehadiran Kader ≥ 5 org -3

- 3 - 4 orang 2
- 1 - 2 orang 1
- Tidak Ada 0

3. Jenis Kegiatan Pelayanan :

1. Pendaftaran - 7 - 8 kegiatan 4
2. Pencatatan kegiatan lansia sehari-hari - 5 - 6 kegiatan 3
3. Pencatatan status mental - 3 - 4 kegiatan 2
4. Penimbangan Berat Badan dan - 1 - 2 kegiatan 1
pengukuran Tinggi Badan - Tidak ada 0
5. Pemeriksaan Tekanan Darah
6. Penyuluhan/konseling
7. Pengobatan
8. Rujukan

4. Kegiatan Penyuluhan & konseling

di posyandu
a. Perorangan - ada 2
- tidak ada 0

b. Kelompok - ada 2
- tidak ada 0

diluar posyandu
a) Kunjungan Rumah - ada 2
- tidak ada 0
 b) Kelompok - ada 1
- tidak ada 0

5. Kegiatan Senam - 4 kl / bulan 4

- 3 kl / bulan 3
- 2 kl / bulan 2
- 1 kl / bulan 1
- tidak ada 0

6. Lansia sakit a. tidak ada 3

b. Ada :
- Semua dirujuk 3
- Tidak Semua dirujuk 1
- Tidak ada yang dirujuk 0

7. Melaksanakan pencatatan : - ada ≥ 5 4

1) Rekap KMS Lansia - ada 3 - 4 3
2) Buku Registrasi ( buku bantu ) - ada 2 2
3) Buku Kegiatan Penyuluhan, notulen, dll - ada 1 1
4) Buku Absensi Kader - Tidak ada 0
5) Absensi Lansia

8. Pertemuan pasca pelayanan Posyandu - ada 2

- Tidak ada

C. OUTPUT
1. Cakupan Pemantauan Kegiatan Sehari
- hari yg dilakukan lansia sesuai KMS - ≥ 50% Lansia 5
- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

2. Cakupan Pemeriksaan Status Mental

 - > 50% Lansia 5
- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

3. Cakupan Status Gizi Normal (Data KMS) - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

4. Cakupan Penimbangan (BB dan TB) - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- < 10% lansia 0

5. Cakupan Pengukuran Tekanan Darah - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 10 - 20% Lansia 1
- < 10% lansia 0

6. Pemeriksaan Laboratorium - Ada 3 Jenis 5

(Kolesterol, Diabetes, dan Asam Urat) - Ada 2 Jenis 3
- Ada 1 Jenis 1
- Tidak ada 0

7. Cakupan Penyuluhan Kelompok - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
 - 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- < 10% lansia 0

8. Kegiatan Tambahan : - ≥ 5 Jenis 3

a) Pengajian/ Pendalaman agama - 3 - 4 jenis 2
b) Penyuluhan Pertanian, koperasi dll - 1- 2 jenis 1
c) Usaha ekonomi produktif - Tidak ada 0
d) Rekreasi
e) Kesenian
f ) Olah raga
g) Ketrampilan
J U M L A H 100 0 0 0 0 0
STRATA

Nilai Tingkat Perkembangan

- Pratama Nilai < 40
- Madya Nilai 40 - 59
- Purnama Nilai 60 - 79
- Mandiri Nilai 80 - 100
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU LANSIA

POSYANDU LANSIA :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN /KOTA :
TANGGAL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

5
1 2 3 4
Posy 1 Posy 2 Posy 3 Posy 4 Posy 5
A INPUT
I KELEMBAGAAN POSYANDU
Pengorganisasian
a. SK Organisasi Posyandu - Ada 3
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Posyandu - Ada 3

- Tidak ada 0
II PENGELOLAAN POSYANDU LANSIA
DANA DAN TENAGA
1. Rencana Pengembangan Posyandu Lansia - Ada 2
menjadi agenda pertemuan Desa - Tidak ada 0

2. Rencana Kerja Tertulis

a. Rencana Kerja dan Jadwal Kegiatan - Ada 2
- Tidak ada 0

b. Pembagian Tugas Kader - Ada 2

- Tidak ada 0

c. Rencana Menu PMT - Ada 2

 - Tidak ada 0

3. Dukungan Sarana dan Prasarana

a. Tempat Kegiatan dengan mebelairnya
(Meja dan Kursi) - Khusus Posyandu Lansia 3
- Bergabung dengan lainnya 2
(di Balai Desa, di Posyandu Balita, dsb)
- Tidak ada Gedung 0

b. Sarana pelayanan Kesehatan Lansia

- Timbangan Badan - >5 Macam 3
- Microtois (alat pengukur TB) - 3 - 4 Macam 2
- Tensimeter - 1 - 2 Macam 1
- Termometer - Tidak Ada 0
- Peralatan laboratorium sederhana
- Senter

c. Sarana Kelengkapan Administrasi - ≥ 5 Macam 3

1. KMS/Buku Lansia - 4 - 3 Macam 2
2. Buku Register (buku bantu) - 1 - 2 Macam 1
3. Absensi Kader - Tidak Ada 0
4. Buku Kegiatan
5. Absensi Lansia

d. Sarana Penyuluhan
- Poster , leaflet
- Lembar Balik - 3 Macam 2
- Buku Pegangan Kader - 1 - 2 Macam 1
- Tidak Ada 0

4. Dukungan Dana
a. Swadaya Masyarakat - 3 Macam 3
  b. Swasta /Kemitraan - 2 Macam 2
c. ADD/ Bantuan Pemerintah - 1 Macam 1
- Tidak Ada 0

5. Dukungan Tenaga
a. Jumlah Kader Seluruhnya ≥ 5 org -3
 - 3 - 4 orang 2
- 1 - 2 orang 1
- Tidak Ada 0

B. PROSES
1. Frekwensi hari buka/tahun - 12 kl 4
- 10 - 11 kl 3
- 8 - 9 kl 2
- 6 - 7 kl 1
- < 6 kl 0

2. Kehadiran Kader ≥ 5 org -3

- 3 - 4 orang 2
- 1 - 2 orang 1
- Tidak Ada 0

3. Jenis Kegiatan Pelayanan :

1. Pendaftaran - 7 - 8 kegiatan 4
2. Pencatatan kegiatan lansia sehari-hari - 5 - 6 kegiatan 3
3. Pencatatan status mental - 3 - 4 kegiatan 2
4. Penimbangan Berat Badan dan - 1 - 2 kegiatan 1
pengukuran Tinggi Badan - Tidak ada 0
5. Pemeriksaan Tekanan Darah
6. Penyuluhan/konseling
7. Pengobatan
8. Rujukan

4. Kegiatan Penyuluhan & konseling

di posyandu
a. Perorangan - ada 2
- tidak ada 0

b. Kelompok - ada 2
- tidak ada 0

diluar posyandu
a) Kunjungan Rumah - ada 2
- tidak ada 0
 b) Kelompok - ada 1
- tidak ada 0

5. Kegiatan Senam - 4 kl / bulan 4

- 3 kl / bulan 3
- 2 kl / bulan 2
- 1 kl / bulan 1
- tidak ada 0

6. Lansia sakit a. tidak ada 3

b. Ada :
- Semua dirujuk 3
- Tidak Semua dirujuk 1
- Tidak ada yang dirujuk 0

7. Melaksanakan pencatatan : - ada ≥ 5 4

1) Rekap KMS Lansia - ada 3 - 4 3
2) Buku Registrasi ( buku bantu ) - ada 2 2
3) Buku Kegiatan Penyuluhan, notulen, dll - ada 1 1
4) Buku Absensi Kader - Tidak ada 0
5) Absensi Lansia

8. Pertemuan pasca pelayanan Posyandu - ada 2

- Tidak ada 0

C. OUTPUT
1. Cakupan Pemantauan Kegiatan Sehari
- hari yg dilakukan lansia sesuai KMS - ≥ 50% Lansia 5
- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

2. Cakupan Pemeriksaan Status Mental

 - > 50% Lansia 5
- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

3. Cakupan Status Gizi Normal (Data KMS) - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

4. Cakupan Penimbangan (BB dan TB) - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- < 10% lansia 0

5. Cakupan Pengukuran Tekanan Darah - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 10 - 20% Lansia 1
- < 10% lansia 0

6. Pemeriksaan Laboratorium - Ada 3 Jenis 5

(Kolesterol, Diabetes, dan Asam Urat) - Ada 2 Jenis 3
- Ada 1 Jenis 1
- Tidak ada 0

7. Cakupan Penyuluhan Kelompok - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
 - 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- < 10% lansia 0

8. Kegiatan Tambahan : - ≥ 5 Jenis 3

a) Pengajian/ Pendalaman agama - 3 - 4 jenis 2
b) Penyuluhan Pertanian, koperasi dll - 1- 2 jenis 1
c) Usaha ekonomi produktif - Tidak ada 0
d) Rekreasi
e) Kesenian
f ) Olah raga
g) Ketrampilan
J U M L A H 100 0 0 0 0 0
STRATA

Nilai Tingkat Perkembangan

- Pratama Nilai < 40
- Madya Nilai 40 - 59
- Purnama Nilai 60 - 79
- Mandiri Nilai 80 - 100
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU LANSIA

POSYANDU LANSIA :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN /KOTA :
TANGGAL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

5
1 2 3 4
Posy 1 Posy 2 Posy 3 Posy 4 Posy 5
A INPUT
I KELEMBAGAAN POSYANDU
Pengorganisasian
a. SK Organisasi Posyandu - Ada 3
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Posyandu - Ada 3

- Tidak ada 0
II PENGELOLAAN POSYANDU LANSIA
DANA DAN TENAGA
1. Rencana Pengembangan Posyandu Lansia - Ada 2
menjadi agenda pertemuan Desa - Tidak ada 0

2. Rencana Kerja Tertulis

a. Rencana Kerja dan Jadwal Kegiatan - Ada 2
- Tidak ada 0

b. Pembagian Tugas Kader - Ada 2

- Tidak ada 0

c. Rencana Menu PMT - Ada 2

 - Tidak ada 0

3. Dukungan Sarana dan Prasarana

a. Tempat Kegiatan dengan mebelairnya
(Meja dan Kursi) - Khusus Posyandu Lansia 3
- Bergabung dengan lainnya 2
(di Balai Desa, di Posyandu Balita, dsb)
- Tidak ada Gedung 0

b. Sarana pelayanan Kesehatan Lansia

- Timbangan Badan - >5 Macam 3
- Microtois (alat pengukur TB) - 3 - 4 Macam 2
- Tensimeter - 1 - 2 Macam 1
- Termometer - Tidak Ada 0
- Peralatan laboratorium sederhana
- Senter

c. Sarana Kelengkapan Administrasi - ≥ 5 Macam 3

1. KMS/Buku Lansia - 4 - 3 Macam 2
2. Buku Register (buku bantu) - 1 - 2 Macam 1
3. Absensi Kader - Tidak Ada 0
4. Buku Kegiatan
5. Absensi Lansia

d. Sarana Penyuluhan
- Poster , leaflet
- Lembar Balik - 3 Macam 2
- Buku Pegangan Kader - 1 - 2 Macam 1
- Tidak Ada 0

4. Dukungan Dana
a. Swadaya Masyarakat - 3 Macam 3
  b. Swasta /Kemitraan - 2 Macam 2
c. ADD/ Bantuan Pemerintah - 1 Macam 1
- Tidak Ada 0

5. Dukungan Tenaga
a. Jumlah Kader Seluruhnya ≥ 5 org -3
 - 3 - 4 orang 2
- 1 - 2 orang 1
- Tidak Ada 0

B. PROSES
1. Frekwensi hari buka/tahun - 12 kl 4
- 10 - 11 kl 3
- 8 - 9 kl 2
- 6 - 7 kl 1
- < 6 kl 0

2. Kehadiran Kader ≥ 5 org -3

- 3 - 4 orang 2
- 1 - 2 orang 1
- Tidak Ada 0

3. Jenis Kegiatan Pelayanan :

1. Pendaftaran - 7 - 8 kegiatan 4
2. Pencatatan kegiatan lansia sehari-hari - 5 - 6 kegiatan 3
3. Pencatatan status mental - 3 - 4 kegiatan 2
4. Penimbangan Berat Badan dan - 1 - 2 kegiatan 1
pengukuran Tinggi Badan - Tidak ada 0
5. Pemeriksaan Tekanan Darah
6. Penyuluhan/konseling
7. Pengobatan
8. Rujukan

4. Kegiatan Penyuluhan & konseling

di posyandu
a. Perorangan - ada 2
- tidak ada 0

b. Kelompok - ada 2
- tidak ada 0

diluar posyandu
a) Kunjungan Rumah - ada 2
- tidak ada 0
 b) Kelompok - ada 1
- tidak ada 0

5. Kegiatan Senam - 4 kl / bulan 4

- 3 kl / bulan 3
- 2 kl / bulan 2
- 1 kl / bulan 1
- tidak ada 0

6. Lansia sakit a. tidak ada 3

b. Ada :
- Semua dirujuk 3
- Tidak Semua dirujuk 1
- Tidak ada yang dirujuk 0

7. Melaksanakan pencatatan : - ada ≥ 5 4

1) Rekap KMS Lansia - ada 3 - 4 3
2) Buku Registrasi ( buku bantu ) - ada 2 2
3) Buku Kegiatan Penyuluhan, notulen, dll - ada 1 1
4) Buku Absensi Kader - Tidak ada 0
5) Absensi Lansia

8. Pertemuan pasca pelayanan Posyandu - ada 2

- Tidak ada 0

C. OUTPUT
1. Cakupan Pemantauan Kegiatan Sehari
- hari yg dilakukan lansia sesuai KMS - ≥ 50% Lansia 5
- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

2. Cakupan Pemeriksaan Status Mental

 - > 50% Lansia 5
- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

3. Cakupan Status Gizi Normal (Data KMS) - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

4. Cakupan Penimbangan (BB dan TB) - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- < 10% lansia 0

5. Cakupan Pengukuran Tekanan Darah - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
- 21 - 30% Lansia 2
- 10 - 20% Lansia 1
- < 10% lansia 0

6. Pemeriksaan Laboratorium - Ada 3 Jenis 5

(Kolesterol, Diabetes, dan Asam Urat) - Ada 2 Jenis 3
- Ada 1 Jenis 1
- Tidak ada 0

7. Cakupan Penyuluhan Kelompok - > 50% Lansia 5

- 41 - 50% Lansia 4
- 31 - 40% Lansia 3
 - 21 - 30% Lansia 2
- 1 - 20% Lansia 1
- < 10% lansia 0

8. Kegiatan Tambahan : - ≥ 5 Jenis 3

a) Pengajian/ Pendalaman agama - 3 - 4 jenis 2
b) Penyuluhan Pertanian, koperasi dll - 1- 2 jenis 1
c) Usaha ekonomi produktif - Tidak ada 0
d) Rekreasi
e) Kesenian
f ) Olah raga
g) Ketrampilan
J U M L A H 100
STRATA

Nilai Tingkat Perkembangan

- Pratama Nilai < 40
- Madya Nilai 40 - 59
- Purnama Nilai 60 - 79
- Mandiri Nilai 80 - 100
IAN

Posy 6 Posy 7
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESTREN

POSKESTREN : DI PAK ANWAR BALOK AN

DESA : KEMAREN BUKAN TERMASUK PONKESTREN
PUSKESMAS : ATAU PONDOK PESANTREN
KABUPATEN :
TANGGAL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDAR
PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
1 2 3 4
A INPUT
I KELEMBAGAAN
a. SK Pendirian Poskestren - Ada 3
- Tidak Ada 0

b. Struktur Organisasi Poskestren - Ada 3

- Tidak Ada 0

II PENGELOLAAN POSKESTREN

1. Tenaga Pengelola
a. Jumlah Kader - > 10% jumlah santri 3
- 10% jumlah santri 2
- < 10% jumlah santri 1
- Tidak ada 0

b. Jumlah Kader terlatih - Ada 3

- Tidak ada 0
2. Bangunan Poskestren
a. Bangunan - Ada, Khusus 3
- Ada, Bergabung 1
- Tidak ada 0

b. Pembagian Ruang - Ada 2

 - Tidak Ada 0

3. Sarana dan prasarana

a. Buku Pedoman/Panduan - > 1Jenis 2
- 1Jenis 1
- Tidak Ada 0

b. Media dan Sarana Penyuluhan/ - > 3 Jenis 3

Promosi kesehatan - 3 Jenis 2
- 2 Jenis 1
- Tidak Ada 0

c. PPGD sederhana &obat-obatan - Ada 2

Sederhana - Tidak ada 0

d. Timbang Badan dan Tinggi Badan- Ada 2

- Tidak ada 0

e. Meubelair (minimal meja, kursi da - ≥ 3 Jenis 2

tempat tidur) - 1 - 2 Jenis 1
- Tidak ada 0

4. Sarana Sanitasi - 5 jenis 4

- Jamban - 3 - 4 jenis 3
- CTPS - 1 - 2 jenis 2
- Air bersih - Tidak ada 1
- Tempat Sampah
- Saluran pembuangan air limbah

5. Biaya Operasional Poskestren - 3 Sumber Dana 3

a. Swadaya - 2 Sumber Dana 2
b. Swadaya dan bantuan - 1 Sumber Dana 1
c. Bantuan Pemerintah - Tidak ada 0

B PROSES
1. Pelayanan - 5-7 hari 4
a. Hari buka dalam seminggu - 2-4 hari 3
- 1 hari 1
- Tidak ada 0
b. Jadual hari buka - Ada ditempel 2
- Ada tidak ditempel 1
- Tidak ada 0

c. Jadual piket kader - Ada ditempel 2

- Ada tidak ditempel 1
- Tidak ada 0
2. Jenis Pelayanan
a. Penyuluhan - ≥ 12 kali/tahun 4
(peningkatan kesehatan) - 8-11 kali/tahun 3
- 6-10 kali/tahun 2
- 1-5 kali/tahun 1
- Tidak ada 0

b. Upaya Pencegahan Penyakit

b.1 pemeriksaan indra penglihatan - Ada 2
- Tidakada 0

b.2 penimbangan BB dan pengukura- Ada 2

TB - Tidakada 0

b.3 kebersihan lingkungan - 1 kl/minggu 3

- 1 kl/2 minggu 2
- 1 kl/bulan 1
- Tidak ada 0

c. Pertolongan Pertama - Ada 3

(P3K, P3P) Rujukan - Tidakada 0

d. Penimbangan BB & Pengukuran a. Ada 3

TB b. Tidak Ada 0

3. Kerjasama dengan Institusi lain - Ada 2

- Tidakada 0

4. Pembinaan oleh tenaga kesehata - 8 -12x /minggu 3

- 4 -7x /tahun 2
- 1 -3x /tahun 1
 - Tidak ada 0

5. Pertemuan Rutin
a. Kader dengan pengurus - Setiap Bulan 4
Pondok Pesantren - Tribulan 3
- Semesteran 2
- Tahunan 1
- Tidak Ada 0

b. Kader dengan santri - Bulanan 3

- Tribulan 2
- Semesteran 1
- Tidak Ada 0

6. Pencatatan
a. Inventaris - 7-8 macam 3
b. Tamu/pembinaan - 4-6 macam 2
c. Buku Tamu - 1-3 macam 1
d. Buku Catatan Kunjungan - Tidak ada 0
e. Kegiatan SMD
f. Kegiatan harian
g. Obat-obatan sederhana
h. daftar susunan menu
i. Arsip.
j. Buku rujukan

C OUTPUT
1. rata-rata prosentase santri yang - ≥ 15% 3
memanfaatkan Poskestren - 10-15% 2
- 1-9% 1
- Tidak ada 0

2. Rata-rata prosentase sasaran - >50% 3

Penyuluhan - 25-50% 2
- < 25% 1
- Tidak ada 0

3. Prosentase Dana Sehat - > 80% 3

- 50-79% 2
 - < 50% 1
- Tidak ada 0

4. Penyajian Data/ Visualisasi Data

- Data PHBS Ponpes - ≥ 3 jenis 3
- Data Status gizi - 1- 2 jenis 1
- Data 10 penyakit tertinggi - Tidak ada 0
- Data PHBS Kunjungan - Tidak ada 0

5. Status Gizi Normal - > 60% 3

- 60% 2
- < 50% 1
- Tidak dilakukan 0

6. Jumlah Santri yg dilakukan - ≥ 50 jumlah santri 2

pemeriksaan indra penglihatan - < 50% santri 1
- Tidak dilakukan 0

7. Klasifikasi PHBS Ponpes - Klasifikasi III - IV 3

- Klasifikasi II 2
- Klasifikasi I 1
- Tidak ada 0

8. Jamban
a. Memenuhi jamban Sehat - Ada, memenuhi syarat 2
- Ada, tidak memenuhi syarat 1

b. Memenuhi jumlah jamban dibandi - Ada, memenuhi syarat 2

jumlah santri - Ada, tidak memenuhi syarat 1

9. Status Air Bersih - Ada, memenuhi syarat 2

- Ada, tidak memenuhi syarat 1
- Tidak ada 0

10. Kepadatan penghuni kamar per - Memenuhi Syarat 2

orang 2,5 M2 - Tidak memenuhi Syarat 1

TOTAL SKOR 100

Keterangan :

a. PRATAMA : Nilai < 50

b. MADYA : Nilai 50-69
c. PURNAMA : Nilai 70-89
d. MANDIRI : NILAI 90-100
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SAKA BAKTI HUSADA

SAKA BHAKTI HUSADA : pangkalan Puskesmas kromengan

PUSKESMAS : kromengan
KECAMATAN : kromengan
KABUPATEN / KOTA : malang
TANGGAL PENSTRATAAN : 5 des 2021

NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Bakti Husada Ranting Ada 3
Tidak ada 0

2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Bakti Ada 2

Husada (sesuai SK ) Tidak Ada 0

3 Dewan Saka Bakti Husada Ada 3

Tidak ada 0

4 Struktur Organisasi Dewan Saka Bakti Ada 2

 Husada Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTI HUSADA

A INPUT (27)

1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2

Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0

b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2

1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
 5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS

c. Tenda Ada, milik sendiri 2

Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0

. d. Bendera Ada lengkap 2

(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0

e. Perlengkapan Pendukung > 5 macam 2

1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu
dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir 3 - 5 buku 2
Kegiatan
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggota 2
1 Pamong : > 20 Anggota 1
 Tidak ada 0

2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2

1 - 3 orang 1
Tidak ada 0

3). Jumlah Anggota Putra > 30 orang 3

10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0

4). Jumlah Anggota Putri > 30 orang 3

10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0

4 Dukungan Dana a+b+c 3

a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka / Pemerintah

B PROSES (48)

1 Frekuensi Latihan Rutin > 4 X / tahun 8

3 X / tahun 6
2 X / tahun 4
1 X / tahun 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi > 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0

b. Bina Obat > 4 X / tahun 3

2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
 c. Bina Keluarga Sehat > 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0

d. Bina Lingkungan Sehat > 4 X / tahun 3

2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0

e. Penanggulangan Penyakit > 4 X / tahun 3

2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0

f. Bina PHBS > 4 X / tahun 3

2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0

3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ > 4 kali dalam 4 tahun 7

 Cabang 2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1

4 Sidang Dewan Saka > 1 X / tahun 5

1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1

5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5

Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1

6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5

Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1

D. OUT PUT ( 15 )
1 Jumlah Anggota memiliki TKK SBH 70 - 100 % 3
30 - 69 % 2
1 - 29 % 1

2 Rata – rata TKK SBH yg dimiliki Anggota > 5 buah 3

1. Bina Obat 2 - 4 buah 2
2. Bina Lingkungan Sehat < 1 buah 1
3. Bina Gizi
4. Bina Keluarga Sehat
5. Penaggulangan Penyakit
6. Bina PHBS

3 Jumlah Krida dikembangkan 4 - 6 Krida 3

2 - 3 Krida 2
1 Krida 1
Tidak mengembangkan 0

4 Penghargaan yang pernah diraih

1).Juara Tingkat Daerah, Nasional > 1 kali 2
1 kali 1
2).Juara Tingkat Cabang > 1 kali 2
1 kali 1

3) Juara Tingkat Ranting > 1 kali 2

1 kali 1
181 0

Saka Baktihusada Pratama : < 30

Saka Baktihusada Madya : 30 - 49
Saka Baktihusada Purnama : 50 - 69
Saka Baktihusada Mandiri : 70 -100
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSBINDU PTM TAHUN 2020

NAMA POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN :

NILAI/ KROMENGAN NILAI/ JATIKERTO

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN TRIBULA TRIBULA TRIBUL TRIBULA TRIBUL TRIBUL TRIBUL TRIBUL
NI N II AN III N IV AN I AN II AN III AN IV
1 Penyelenggara Kegiatan A 1-2 kali setahun
B 3-4 kali setahun
D D D D
C 5-6 kali setahun
D >6 kali setahun

2 Cakupan Monitoring Obesitas A - < 25% sasaran

B - > 25% - 50% sasaran
C C C C
C - > 50% - 75% sasaran
D - > 75% sasaran

3 Cakupan Monitoring Glukosa Darah A - < 25% sasaran

B - > 25% - 50% sasaran
C C C C
C - > 50% - 75% sasaran
D - > 75% sasaran

4 Cakupan Monitoring Kolesterol DaraA - < 25% sasaran

B - > 25% - 50% sasaran
C C C C
C - > 50% - 75% sasaran
D - > 75% sasaran
5 Penyuluhan PTM A 1-2 kali setahun
B 3-4 kali setahun
D D D D
C 5-6 kali setahun
D >6 kali setahun

6 Konseling A Tidak Ada

B Ada, baru tentang Diet
D D D D
C Tentang Diet & Meroikok
D Seluruh Masalah PTM

7 Aktifitas Fisik 1 Kali Seminggu A - < 25% sasaran

B - > 25% - 50% sasaran
B B B B
C - > 50% - 75% sasaran
D - > 75% sasaran

8 Cakupan Peserta
a. Usia > 55 Tahun A - < 25% sasaran
B - > 25% - 50% sasaran
A A A A
C - > 50% - 75% sasaran
D - > 75% sasaran

b. Usia 45 - 55 Tahun A - < 25% sasaran

B - > 25% - 50% sasaran
A A A A
C - > 50% - 75% sasaran
D - > 75% sasaran

c. Usia 35 - 44 Tahun A - < 20 % sasaran

B - > 20 % - 50% sasaran
B B B B
C - > 50% - 75% sasaran
D - > 75% sasaran

d. Usia 25 - 34 Tahun A - < 10% sasaran

B - > 10% - 50% sasaran
B B B B
 B B B B
C - > 50% - 75% sasaran
D - > 75% sasaran

9 Pelaksanan Kegiatan A - < 50% sasaran

B - > 50% - 89% sasaran
A A A A
C - > 90% - 99% sasaran
D - 100% sasaran

10 Pembiayaan Kesehatan A - < 50% sasaran

B - > 50% - 89% sasaran
A A A A
C - > 90% - 99% sasaran
D - 100% sasaran

11 Peserta Mandiri A - < 50% sasaran

B - > 50% - 89% sasaran
A A A A
C - > 90% - 99% sasaran
D - 100% sasaran

12 Kemitraan A - Tidak Ada

B - < 2 Kali
A A A A
C - 3 - 4 Kali
D - > 4 Kali
CAKUPAN JUMLAH NILAI
1 NILAI A 6 6 6 6 0 0 0 0
2 NILAI B 3 3 3 3 0 0 0 0
3 NILAI C 3 3 3 3 0 0 0 0
4 NILAI D 3 3 Pratam3 3 0 0 0 0
STRATA Pratama Pratama a Pratama 0 0 0 0

Mengetahui Kepala Desa

( )
 NILAI/ SLOROK NILAI/ NGADIREJO NILAI/ PENIWEN NILAI/ JAMBUWER NILAI/ KARAN
TRIBUL TRIBUL TRIBUL TRIBUL TRIBUL TRIBUL TRIBUL TRIBUL TRIBUL TRIBUL TRIBUL TRIBUL TRIBUL TRIBUL TRIBUL TRIBUL TRIBUL
AN I AN II AN III AN IV AN I AN II AN III AN IV AN I AN II AN III AN IV AN I AN II AN III AN IV AN I

B B B B

B B B B

A A A A

A A A A
C C C C

D D D D

A A A A

C C C C

C C C C

C C C C

C C C C
 C C C C

A A A A

A A A A

A A A A

A A A A

7 7 7 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pratam Pratam Pratam Pratam
a a a 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a
NILAI/ KARANGREJO
TRIBUL TRIBUL TRIBUL
AN II AN III AN IV
 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POS UKK TAHUN 20..

NAMA USAHA KERJA :

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN :

STANDART PENCAPAIAN
NO VARIABEL NILAI
PENGUKURAN
Jamu Gendong Cendol Dawet
A. INPUT
I KELEMBAGAAN POS UPAYA KESEHATAN
KERJA (UKK)
a. SK Kelembagaan Pos UKK Ada 3
Tidak Ada 0

b. Struktur Organisasi Pos UKK Ada 3

Tidak Ada 0

II PENGELOLAAN POS UKK

1. Ruangan
a. Pos UKK tersendiri 3
jadi satu dengan lain 1
tidak ada 0

b. Fasilitas sanitasi Ada 4 3

- Air Bersih Ada 2 - 3 2
- Jamban Ada 1 1
- Tempat sampah Tidak ada 0
- SPAL

2. Tenaga Pengelola
a. Jumlah Kader ≥ 4 Orang 3
3 - 4 Orang 2
 1-2 Orang 1

b. Jumlah Kader Terlatih ≥ 3 Orang 2

1 - 2 Orang 1
Tidak ada 0

3. Peralatan
a. P3K - Kit 1 kit untuk < 10 orang 3
(pertolongan pertama pasca kecelakaan) 1 kit untuk 10 - 30 orang 2
1 kit untuk 30 - 50 orang 1
Tidak ada 0

b. Contoh APD Pekerja Ada 2

(helmet, masker, sarung tangan, tutup kepala Tidak Ada 0
dll)

c. Buku Panduan Ada 1

Tidak Ada 0

d. Timbangan badan Ada 1

Tidak Ada 0

e. Mebelair (minimal meja kursi) Ada 1

Tidak Ada 0

f. Media Penyuluhan/KIE Ada 2

Tidak Ada 0

4. Pembiayaan
- Biaya Operasional Pos UKK Swadaya 3
Swadaya + Anggaran
2
Desa/ Pemerintah
Anggaran Desa/Pemerintah 1
Tidak Ada 0

- Biaya Kesehatan (Dana Sehat) BPJS 2

Dana Sehat 1
Tidak Ada 0
B PROSES
1. Hari Buka Pos UKK 6 - 7 hari/minggu 3
4 - 5 hari/minggu 2
1 - 3 hari/minggu 1
2 minggu sekali 0

2. Jenis Pelayanan
a. Promotif 10 - 12 kl/thn 4
- Penyuluhan 7 - 9 kl/thn 3
a. Penyuluhan APD 4 - 6 kl/thn 2
b. Penyuluhan Gizi < 4 kl/thn 1
c. Lain-lain Tidak ada 0
- Promosi Kesehatan lainnya

b. Preventif
- Pemeriksaan kesehatan 2 kegiatan 3
- Penggunaan APD oleh anggota 1 kegiatan 2
kelompok Tidak ada 0

c. Pengobatan 3 kegiatan 3
- P3K 2 kegiatan 2
- P3P 1 kegiatan 1
- Rujukan Tidak ada 0

3. Kemitraan Ada 3
Tidak ada 0

4. Pertemuan Rutin
a. Pertemuan Pengurus dengan anggota Ada, Rutin 3
Ada, tidak rutin 2
Tidak ada 0

b. Pertemuan pengurus dengan pengusaha Ada, Rutin 3

Ada, tidak rutin 2
Tidak ada 0

5. Pencatatan
a. Inventaris peralatan 4 - 6 macam 3
 b. Buku Kasus Gangguan Kesehatan Kerja 2 - 3 macam 2
c. Buku rujukan 1 - 3 macam 1
d. Kegiatan Tidak ada 0
e. Notulen rapat
f. Jumlah Arsip

6. Diskusi rencana pemecahan masalah 3 - 4x/Tahun 3

2x/ tahun 2
1x / Tahun 1
Tidak pernah 0

7. Pembinaan oleh Puskesmas & linsek 3 - 4x/Tahun 4

2x/ tahun 3
1x / Tahun 2
Tidak pernah 0

C OUTPUT
1. Persentase pekerja yang mendapat penyuluhan
90 -100 % pekerja 5
70 - 89 % pekerja 4
60 - 69 % pekerja 3
50 - 59 % pekerja 2
10 - 50 % pekerja 1
<10% pekerja 0

2. Persentase Pekerja yangdiperiksa kesehatan 90 -100 % pekerja 5

berkala 70 - 89 % pekerja 4
60 - 69 % pekerja 3
50 - 59 % pekerja 2
1 - 50 % pekerja 1
Tidak ada 0

3. Penggunaan alat perlindungan diri 90 -100 % pekerja 5

70 - 89 % pekerja 4
60 - 69 % pekerja 3
50 - 59 % pekerja 2
10 - 50 % pekerja 1
<10% pekerja 0
 4. Persentase Kunjungan Pos UKK :
a. Kunjungan sakit 0 - 20 % pekerja 5
19 - 40 % pekerja 4
39 - 60 % pekerja 3
59 - 80 % pekerja 2
81 - 90 % pekerja 1
>90% pekerja 0

b. Kunjungan Konsultasi 76 - 100 % pekerja 5

51 - 75 % pekerja 4
26 - 50 % pekerja 3
10 - 25 % pekerja 2
1 - 10 % pekerja 1
Tidak ada 0

5. Kesepakatan Hasil Rapat dan tindak lanjut Ada, lengkap 5

Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0

6. Cakupan Sebagai peserta BPJS 76 - 100 % pekerja 5

51 - 75 % pekerja 4
26 - 50 % pekerja 3
10 - 25 % pekerja 2
1 - 10 % pekerja 1
Tidak ada 0

7. Visualisasi Data Ada 2

Tidak Ada 0
J U M L A H 100 0 0
STRATA

Nilai Tingkat Perkembangan

- Pratama Nilai < 50

- Madya Nilai 50 - 69 Kepala Desa

- Purnama Nilai 70 - 89

- Mandiri Nilai 90 - 100

( )
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POLINDES

POLINDES :
DESA/KELURAHAN : kromengan,jatikerto,slorok,ngadirejo,peniwen,jambuwer karangrejo
PUSKESMAS : KROMENGAN
KECAMATAN : KROMENGAN
KABUPATEN / KOTA : MALANG
TANGGAL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAI

1 2 3 4 5
Kromengan Jatikerto
A. INPUT
I. KELEMBAGAAN

0
a. SK/Surat Pendirian/Kelembagaan Polindes * Ada 3
* Tidak ada 0

b. Domisili Bidan Di Desa, Tinggal di Polindes 3

Di Desa, Tinggal diluar Polindes 2 2
Tinggal di Luar Desa 0

II. PENGELOLAAN POLINDES

1 Bangunan Polindes
a. Status Polindes * Milik desa 2
* Sewa dengan uang desa 1.5
* Milik Bidan 1
* Sewa dengan uang Bidan 0

b. Struktur fisik dalam ruang Memenuhi syarat :

1) Tersedia Tempat Cuci Tangan dengan *4-6 2
air mengalir*) *1-3 1
2) Pencahayaan cukup *0 0
3) Ventilasi
4) Lantai Kedap Air (Keramik)
5) Soket listrik min 1 titik
6) Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah Ket : *) Wajib Ada
 dan tidak ada sarang laba - laba)

c. Struktur fisik luar ruang Memenuhi syarat :

1) SPAL tertutup *4-6 2
2) Tempat sampah tertutup dan terpilah *1-3 1
(sampah medis dan non medis) *0 0

2 Pembagian ruangan Jumlah Ruang :

- R. Pemeriksaan & KB *) *4-6 2
- R Bersalin *) *1-3 1
- R. Tamu/R. Tunggu * Tidak ada pembagian ruangan 0
- Kamar mandi dan WC *)
- Kamar Bidan
- Dapur
Ket : *) Wajib Ada
3 Sarana & prasarana perlengkapan dalam
ruang * Lengkap sesuai Standart (12 macam) 2
1) Meja & Kursi * Kurang sesuai Standart (8-11 macam) 1
2) Tempat tidur pemeriksaan * Tidak lengkap (< 8) 0
3) Tempat tidur dengan alas perlak untuk
persalinan
4) Meja Ginekologi & Kursi Pemeriksa
5) Lemari Instrumen dan obat dari kaca
6) Tiang Infus, lampu periksa
7) Tempat Sampah terpilah dengan tutup
dan plastik di dalamnya (sampah medis
dan non medis)
8) Safety box
9) Meja Resusitasi dengan pemanas
( Infant Radiant Warmer)
(lampu 60 watt berjarak 60 cm untuk
penghangat bayi)
10) Tabung Oksigen dan Regulator
11) Penyekat Ruangan/ korden
12) Sterilisator

4 Peralatan
a. Peralatan untuk ANC/Nifas & Anak KIT * Lengkap sesuai Standart (22 macam) 2
(22 buah) * Kurang sesuai Standart (18-21 macam) 1
1) Tensimeter Air Raksa * Tidak lengkap 0
2) Termometer bayi dan dewasa
3) Manset Anak
4) Stetoskop Bayi
5) Stetoskop anak dan dopler
6) Timbangan Dewasa
7) Pengukuran Tinggi Badan
8) Pita pengukur LILA
9) Timbangan Bayi & Pengukur Panjang
Bayi
10) Nampan Instrumen
11) Korentang dan tempatnya
12) Tampon Tang
13) IUD KIt
14) Implant KIT
15) Met Line (pita pengukur tinggi fundus)
16) refleks hammer
17) Infus set dengan wing needles no.23
no. 25 atau IV-cath
18) Spuit dan Jarum Suntik 1 ml, 2,5ml
10 ml
19) Senter
20) Alat Pemeriksaan HB Sahli
21) Alat pemeriksa protein urine
22) Alat tes kehamilan

b. Peralatan Untuk Persalinan Normal KIT * Lengkap sesuai Standart (10 macam) 2
(& untuk menjahit) : * Kurang sesuai Standart (6-9 macam) 1
1) Bak Instrumen * Tidak lengkap (<6 macam) 0
2) Kocher, arteri, musquito (2 buah)
3) 1/2 klem kocher
4) Gunting tali pusat
5) Gunting Episiotomi
6) Pegangan jarum (nalvulder)
7) Pinset Serurgi dan anatomis
8) Guntung Lurus atau gunting benang
9) Jarum Jahit
10) Bengkok dan pispot
 c. Peralatan Imunisasi sederhana * Lengkap sesuai Standart (3 macam) 2
1) Vaccine Carrier * Kurang sesuai Standart (2 macam) 1
2) Anafilaksis syok (obat - obatan emergency) * Tidak lengkap 0
3) Safety box

5 Adanya Buku Pedoman :

1) ANC Terpadu * 7 -9 macam 2
2) Buku saku pelayanan neonatal esensial * 4-6 macam 1
3) Buku saku pelayanan kesehatan ibu * ≤ 3 macam 0
di faskes yandas dan rujukan
4) Buku Pedoman & Instrumen SDIDTK
5) Pedoman PWS KIA
6) Buku Saku Imunisasi
7) Buku Pedoman Pelayanan Kontrasepsi (KB)
8) Buku Bagan MTBS/MTBM (Manajemen
Terpadu Balita Sakit /Manajemen Terpadu
Bayi Muda)
9) Buku APN (Asuhan Persalinan Normal)

6 Media Promosi Kesehatan :

1) Lembar Balik * ≥ 4 macam 2
2) Poster * 2-3 macam 1
3) Leaflet * 1 macam 0
4) Spanduk

7 Sarana Administrasi
1) Buku KIA * 10 - 13 Macam 2
2) Kartu Status Ibu dan Bayi/ rekam medis * 7 - 9 Macam 1.5
3) Partograf * 3 - 6 Macam 1
4) Buku Register * 1 - 2 Macam 0
5) Formulir MTBM
6) Kohort Bayi
7) Kohort Anak balita
8) Kohort APRAS
9) Kohort Ibu dan KB
10) Kantong Persalinan
11) Inform consent
12) Format KIPI
13) Buku Bagan Pedoman MTBS
 8 Pendanaan Operasional Polindes * ≥ 3 Sumber Dana 2
1) Swadaya Masyarakat * 2 Sumber Dana 1.5
2) Dana Desa (ADD) / Swasta (Kemitraan) * 1 Sumber Dana 1
3) Bantuan Pemerintah (APBN/APBD) * Tidak Ada 0

B. PROSES ( 31 )
1. Waktu Pelayanan/hari buka 6 hari/minggu 2
4 - 5 hari/minggu 1.5
2 - 3 hari/minggu 1
< 2 hari/minggu 0

2. Jadwal kunjungan lapangan :

a.Jadwal kunjungan lapangan : * Ada 2
* Tidak 0

b. Pelaksanaan Kunjungan Lapangan * Sesuai jadwal 2

* Tidak sesuai jadwal 1
* Tidak terlaksana 0

3 Pembinaan oleh Bidan

a.pembinaan UKBM : * Rutin Tiap Bulan 2
- Posyandu Balita dan Taman Posyandu * Tidak Rutin Tiap Bulan 1
- Posyandu Lansia *> 1 bulan sekali 0
- Poskestren (Jika Ada), dll

b. Memfasilitasi Pengmbanga P4K * Seluruh 4 Pokja 4

- Pendataan dan Penandaaan * 3 Pokja (Termasuk a) 3
- Pembiayaan * 2 Pokja (Termasuk a) 2
- Transportasi * 1 Pokja (a) 1
- Donor Darah * Tidak Jalan 0

c. Melakukan Pembinaan Dukun Bayi * ya 2

(Bila Di wilayah Masih Ada Dukun Bayi) * tidak 0
Jika Tidak ada dukun maka nilainya diberi
sama dengan yang melakukan pembinaan
pada dukun bayi

d. Membina Desa Siaga Aktif & Poskesdes * Tiap Bulan 2

 (Proses SMD, MMD) * Tiap 2 Bulan Sekali 1.5
* Tiap 3 Bulan Sekali 1
* > 3 Bulan Sekali 0

4 Pelaksanaan KIE / Penyuluhan

a. Perorangan ( Konseling) di dalam gedung * ada 2

dan luar *Tidak 0

b. Kelompok (di Dalam dan Luar Gedung) * Tiap 1 Bulan Sekali 2

* Tiap 2 Bulan Sekali 1
* Tiap 3 Bulan Sekali 0

5 Pengelolaan Manajemen Program KIA

1) Peta Sasaran * Ada Lengkap 2
2) Kantong Persalinan * AdaTidak Lengkap 0
3) Balok SKDN
4) Grafik PWS KIA

6 Menghadiri Undangan Pemerintah Desa

dan Sektoral : * Menghadiri ≥ 3macam kegiatan 2
1) Musrenbang * Menghadiri 1 - 2 macam kegiatan 1
2) Rakor desa * Tidak 0
3) Pertemuan PKK
4) Kegiatan sektoral lainnya

7 Pencatatan hasil Pelayanan

* Partograf * Terisi Lengkap Sesuai Pedoman 2
* Kartu/Status Pelayanan * Terisi Lengkap, Tidak Sesuai Pedoman 1
* Register Kohort * Tidak Terisi 0
* Dokumen Laporan

C. OUT PUT ( 38 )
1. Kemitraan Bidan :
a. Dengan Dukun Bayi * Bermitra dengan Bidan : 100% 2
* Persentase dukun yang bermitra dengan * Bermitra dengan Bidan : 50 - 100% 1
Bidan * Bermitra dengan Bidan : < 50% 0

b. Dengan Kader
 * Cakupan D/S >80 % * 3 Jenis kegiatan 2
* Kader memperoleh * 1 - 2 Jenis kegiatan 1
pembinaan teknis * Tidak ada 0
* Kader memperoleh pelaya-
nan kesehatan gratis
* Kehadiran kader aktif di
Polindes (minimal 9 x per tahun)

c. Dengan LKMD
* Adanya perencanaan dan * Ada 2
pengembangan program ke- * Tidak 0
sehatan masyarakat yg dibuat
oleh LKMD dan Bidan

2. Cakupan pelayanan pemeriksaan K1

97% 2.5
75 - 96 % 2
55 - 74 % 1
< 55% 0

3. Cakupan pelayanan pemeriksaan K4 87% 2.5

75 - 86 % 2
55 - 74 % 1
< 55% 0

4. Cakupan persalinan oleh nakes (Pn) 94% 2.5

75 - 93 % 2
55 - 74 % 1
< 55% 0

5. Cakupan persalinan oleh nakes di fasilitas 94% 2.5

kesehatan 75 - 93 % 2
55 - 74 % 1
< 55% 0

6. Cakupan pelayanan nifas oleh Nakes (Kf3) 94% 2.5

75 - 93 % 2
55 - 74 % 1
 < 55% 0

7. Cakupan Kunjungan Neonatus Pertama (KN1) 97% 2.5

75 - 96 % 2
55 - 74 % 1
< 55% 0

8. Cakupan Kunjungan Neonatus 0-28 hari 95% 2.5

(KN lengkap) 75 - 94 % 2
55- 74 % 1
< 55% 0

9. Cakupan deteksi faktor resiko dan komplikasi 20% 2.5

oleh Nakes 15 - 19 % 2
10 - 14 % 1
< 10% 0

10. Cakupan deteksi faktor resiko dan komplikasi 10% 2.5

oleh Masyarakat 8-9% 2
6-7% 1
< 6% 0

11 Cakupan penanganan Komplikasi Obstetri (PK) 80% 2.5

75 - 79 % 2
55 - 74 % 1
< 55% 0

12. Cakupan penanganan Komplikasi neonatus 80% 2.5

75 - 79 % 2
55 - 74 % 1
< 55% 0

13. Cakupan pelayanan Kesehatan Bayi 95% 2.5

70 - 94 % 2
50- 69 % 1
< 50% 0

14 Cakupan Kesehatan Anak Balita 82% 2.5

70- 81 % 2
 50 - 59 % 1
< 50% 0

15. Cakupan Kesehatan Anak Balita 78% 2.5

70- 77 % 2
50 - 69 % 1
< 50% 0

16. Cakupan Ibu Hamil dengan status T5 Dosis >90 % 3

<90% 2
Tidak diimunisasi 0

17. Visualisasi data :

Balok SKDN * ≥ 3 macam 2
PWS Imunisasi * 2-3 macam 1
PWS KIA * 1 macam 0

TOTAL SKOR 100 2 0

Keterangan :
- Pratama Nilai < 50
Bidan Polindes
- Madya Nilai 50 - 69  
- Purnama Nilai 70 - 89  
- Mandiri Nilai 90 - 100  
……………..
 PENCAPAIAN
5
Slorok Ngadirejo PeniwenJambuwer
Karangrejo
 0

0 0 0 0 0

Bidan Polindes
 
 
 
……………..
 DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN :

VARIABEL
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan
Adalah wadah perkumpulan perwakilan masyarakat yang berfungsi sebagai forum rembug
desa,
0 melaksanakan
BELUM ADA pertemuan secara rutin, membahas segala permasalahan desa. Tidak
A. Ada, tetapi belum jalan
- Ada Struktur Organisasi & SK
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa < 2 kl
C. setahun
Berjalan,(setiap
Buku Notulen
tribulan Rapat , daftar hadir )
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap
D. triwulan
Berjalan,(setiap
Buku Notulen
bulan Rapat , daftar hadir )
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap bulan
( Buku Notulen
Kader Pemberdayaan Rapat , daftar hadir
Masyarakat/Kader )
Kesehatan
Adalah anggota masyarakat desa atau kelurahan yang mendapatkan pelatihan / sosialisasi
tentang Desa SiagaADA
0 BELUM , memiliki pengetahuan, kemauan dan kemampuan untuk menggerakkan
A. Ada, minimal 2 orang
B. Ada, 3 - 5 orang
C. Ada, 6 - 8 orang
D. Ada, 9 orang atau lebih
Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar
Adalah penduduknya mudah mendapatkan pelayanan kesehatan dasar yang memberikan
pelayanan
0 setiapMUDAH
TIDAK hari bisa melalui Poskesdes atau sarana kesehatan yang ada di
A. Ya
- Ada sarana Yankesdas pemerintah atau swasta di desa/kelurahan : 1 unit
B. Ya
- Ada sarana Yankesdas pemerintah dan atau swasta di desa / kel : 2 unit
C. Ya
 - Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 3 unit
D. Ya
- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 4 unit atau lebih
Posyandu & UKBM lainnya Aktif
Adalah keberadaan UKBM (Poskesdes) yang dapat mengembangkan Posyandu & UKBM
lainnya aktif serta
UKBM lainnya dapat melaksanakan
: Posyandu : a) Poskestren,
Lansia, Polindes, surveilans berbasis
Pos UKK, masyarakat ( meliputi
Posbindu PTM,
TOGA,UKGMD,
A. Danaya
Posyandu Sehat,posmaldes, KPD ada
aktif , UKBM lainnya ( Kelompok Perawatan
tapi tidak aktif Diri ) kusta , Kelompok
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya ( contoh : Jml Posy balita 4 : Pratm 1, Mdy
2, Purn
- Ada 1)
2 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : ………( Mis : Surveilans ,
B. Kesiapsiagaan
Posyandu aktifkedaruratan terkaitaktif
& 2 UKBM lainnya diare )
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 2 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan : ……………
- Ada 3 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
C. Posyandu aktif & 3 UKBM lainnya aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 3 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan : …………….
- Ada 4 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
D. Posyandu aktif & 4 UKBM lainnya aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 4 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya, sebutkan : …………..
- Ada > 5 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :
Adalah Terakomodasinya pendanaan untuk pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dalam
Anggaran
0. BELUM Pembangunan Desa/Kelurahan
ADA DARI PEMERINTAH yang berasal dari ADD (Alokasi dana desa ) atau
DESA/KELURAHAN
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan,atau ada dari sumber lain
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
B. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain ( masy. / dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
C. Sudah ada dari Pem. Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
D. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 2 kegiatan UKBM atau lebih setiap tahunnya
Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan
Adalah adanya peran aktif baik masyarakat maupun pihak ketiga ( dunia usaha, LSM, Ormas
(0.PKK, Fatayat,
BELUM ADAMuslimat , Aisyah
PERAN AKTIF dll)
DARI dalam dukungan kegiatan, mobilisasi massa/
MASYARAKAT
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
- Satu Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
- Dua Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….

D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
- Tiga Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….
Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota
Adalah adanya peraturan di tingkat Desa/Kelurahan, atau peraturan Bupati/Walikota yang
melandasi
A. dan mengatur
Belum ada tentang pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif .
B. Ada, belum direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam
pengembangan Desa Siaga Aktif
- Belum direalisasikan
C. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam
pengembangan Desa Si Siaga Aktif
- Sudah direalisasikan
D. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam
pengembangan Desa Siaga Aktif
- Sudah direalisasikan
Pembinaan PHBS Rumah Tangga
Adalah upaya pembinaan/ penyuluhan PHBS tatanan rumah tangga yang dilakukan oleh
petugas,
0. TIDAK kader, Tokoh Masyarakat, LSM, Ormas ( TP PKK, Muslimat, Fatayat ), dll baik saat
ADA
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada
- Ada keg. pendataan &penyuluhan PHBS Tatanan rumah tangga < 20 % rumah
B. tangga yg ada
Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 20-39 % rumah
C. tangga yg ada
Pembinaan PHBS 40 % - 69 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 40 - 69 % rumah
D. tangga yg ada
Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga > 70 % rumah tangga
yg ada
NILAI O
NILAI A
NILAI B
NILAI C
NILAI D
STRATA DESA SIAGA

:
1 Isikan nilai capaian sesuai kondisi Desa/Kelurahan Siaga, misal nilai 0, atau A, dst
2 Lihat capaian nilai minimal yang diperoleh dari 8 indikator tersebut
3 Jika masih ada nilai o maka kondisi Desa/Kel adalah BELUM AKTIF
4 Jika nilai minimal A maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PRATAMA
meskipun indikator lainnya sudah nilai B, C atau D
5 Jika minimal nilai B maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MADYA
meskipun indikator lainnya sudah nilai C atau D
6 Jika minimal nilai C maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PURNAMA
meskipun indikator lainnya sudah nilai D semua
7 Jika semua nilai D maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MANDIRI
 KROMENGAN
kromengan
kromengan

PENCAPAIAN
Tribulan

B
B

A
A

0
0
0
0
0
 DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN :

VARIABEL
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan
Adalah wadah perkumpulan perwakilan masyarakat yang berfungsi sebagai forum rembug
desa,
0 melaksanakan
BELUM ADA pertemuan secara rutin, membahas segala permasalahan desa. Tidak
A. Ada, tetapi belum jalan
- Ada Struktur Organisasi & SK
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa < 2 kl
C. setahun
Berjalan,(setiap
Buku Notulen
tribulan Rapat , daftar hadir )
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap
D. triwulan
Berjalan,(setiap
Buku Notulen
bulan Rapat , daftar hadir )
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap bulan
( Buku Notulen
Kader Pemberdayaan Rapat , daftar hadir
Masyarakat/Kader )
Kesehatan
Adalah anggota masyarakat desa atau kelurahan yang mendapatkan pelatihan / sosialisasi
tentang Desa SiagaADA
0 BELUM , memiliki pengetahuan, kemauan dan kemampuan untuk menggerakkan
A. Ada, minimal 2 orang
B. Ada, 3 - 5 orang
C. Ada, 6 - 8 orang
D. Ada, 9 orang atau lebih
Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar
Adalah penduduknya mudah mendapatkan pelayanan kesehatan dasar yang memberikan
pelayanan
0 setiapMUDAH
TIDAK hari bisa melalui Poskesdes atau sarana kesehatan yang ada di
A. Ya
- Ada sarana Yankesdas pemerintah atau swasta di desa/kelurahan : 1 unit
B. Ya
- Ada sarana Yankesdas pemerintah dan atau swasta di desa / kel : 2 unit
C. Ya
 - Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 3 unit
D. Ya
- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 4 unit atau lebih
Posyandu & UKBM lainnya Aktif
Adalah keberadaan UKBM (Poskesdes) yang dapat mengembangkan Posyandu & UKBM
lainnya aktif serta
UKBM lainnya dapat melaksanakan
: Posyandu : a) Poskestren,
Lansia, Polindes, surveilans berbasis
Pos UKK, masyarakat ( meliputi
Posbindu PTM,
TOGA,UKGMD,
A. Danaya
Posyandu Sehat,posmaldes, KPD ada
aktif , UKBM lainnya ( Kelompok Perawatan
tapi tidak aktif Diri ) kusta , Kelompok
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya ( contoh : Jml Posy balita 4 : Pratm 1, Mdy
2, Purn
- Ada 1)
2 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : ………( Mis : Surveilans ,
B. Kesiapsiagaan
Posyandu aktifkedaruratan terkaitaktif
& 2 UKBM lainnya diare )
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 2 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan : ……………
- Ada 3 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
C. Posyandu aktif & 3 UKBM lainnya aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 3 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan : …………….
- Ada 4 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
D. Posyandu aktif & 4 UKBM lainnya aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 4 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya, sebutkan : …………..
- Ada > 5 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :
Adalah Terakomodasinya pendanaan untuk pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dalam
Anggaran
0. BELUM Pembangunan Desa/Kelurahan
ADA DARI PEMERINTAH yang berasal dari ADD (Alokasi dana desa ) atau
DESA/KELURAHAN
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan,atau ada dari sumber lain
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
B. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain ( masy. / dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
C. Sudah ada dari Pem. Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
D. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 2 kegiatan UKBM atau lebih setiap tahunnya
Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan
Adalah adanya peran aktif baik masyarakat maupun pihak ketiga ( dunia usaha, LSM, Ormas
(0.PKK, Fatayat,
BELUM ADAMuslimat , Aisyah
PERAN AKTIF dll)
DARI dalam dukungan kegiatan, mobilisasi massa/
MASYARAKAT
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
- Satu Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
- Dua Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….

D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
- Tiga Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….
Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota
Adalah adanya peraturan di tingkat Desa/Kelurahan, atau peraturan Bupati/Walikota yang
melandasi
A. dan mengatur
Belum ada tentang pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif .
B. Ada, belum direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam
pengembangan Desa Siaga Aktif
- Belum direalisasikan
C. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam
pengembangan Desa Si Siaga Aktif
- Sudah direalisasikan
D. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam
pengembangan Desa Siaga Aktif
- Sudah direalisasikan
Pembinaan PHBS Rumah Tangga
Adalah upaya pembinaan/ penyuluhan PHBS tatanan rumah tangga yang dilakukan oleh
petugas,
0. TIDAK kader, Tokoh Masyarakat, LSM, Ormas ( TP PKK, Muslimat, Fatayat ), dll baik saat
ADA
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada
- Ada keg. pendataan &penyuluhan PHBS Tatanan rumah tangga < 20 % rumah
B. tangga yg ada
Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 20-39 % rumah
C. tangga yg ada
Pembinaan PHBS 40 % - 69 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 40 - 69 % rumah
D. tangga yg ada
Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga > 70 % rumah tangga
yg ada
NILAI O
NILAI A
NILAI B
NILAI C
NILAI D
STRATA DESA SIAGA

:
1 Isikan nilai capaian sesuai kondisi Desa/Kelurahan Siaga, misal nilai 0, atau A, dst
2 Lihat capaian nilai minimal yang diperoleh dari 8 indikator tersebut
3 Jika masih ada nilai o maka kondisi Desa/Kel adalah BELUM AKTIF
4 Jika nilai minimal A maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PRATAMA
meskipun indikator lainnya sudah nilai B, C atau D
5 Jika minimal nilai B maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MADYA
meskipun indikator lainnya sudah nilai C atau D
6 Jika minimal nilai C maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PURNAMA
meskipun indikator lainnya sudah nilai D semua
7 Jika semua nilai D maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MANDIRI
 JATIKERTO

PENCAPAIAN
Tribulan
0
0

0
0
 DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN :

VARIABEL
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan
Adalah wadah perkumpulan perwakilan masyarakat yang berfungsi sebagai forum rembug
desa,
0 melaksanakan
BELUM ADA pertemuan secara rutin, membahas segala permasalahan desa. Tidak
A. Ada, tetapi belum jalan
- Ada Struktur Organisasi & SK
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa < 2 kl
C. setahun
Berjalan,(setiap
Buku Notulen
tribulan Rapat , daftar hadir )
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap
D. triwulan
Berjalan,(setiap
Buku Notulen
bulan Rapat , daftar hadir )
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap bulan
( Buku Notulen
Kader Pemberdayaan Rapat , daftar hadir
Masyarakat/Kader )
Kesehatan
Adalah anggota masyarakat desa atau kelurahan yang mendapatkan pelatihan / sosialisasi
tentang Desa SiagaADA
0 BELUM , memiliki pengetahuan, kemauan dan kemampuan untuk menggerakkan
A. Ada, minimal 2 orang
B. Ada, 3 - 5 orang
C. Ada, 6 - 8 orang
D. Ada, 9 orang atau lebih
Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar
Adalah penduduknya mudah mendapatkan pelayanan kesehatan dasar yang memberikan
pelayanan
0 setiapMUDAH
TIDAK hari bisa melalui Poskesdes atau sarana kesehatan yang ada di
A. Ya
- Ada sarana Yankesdas pemerintah atau swasta di desa/kelurahan : 1 unit
B. Ya
- Ada sarana Yankesdas pemerintah dan atau swasta di desa / kel : 2 unit
C. Ya
 - Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 3 unit
D. Ya
- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 4 unit atau lebih
Posyandu & UKBM lainnya Aktif
Adalah keberadaan UKBM (Poskesdes) yang dapat mengembangkan Posyandu & UKBM
lainnya aktif serta
UKBM lainnya dapat melaksanakan
: Posyandu : a) Poskestren,
Lansia, Polindes, surveilans berbasis
Pos UKK, masyarakat ( meliputi
Posbindu PTM,
TOGA,UKGMD,
A. Danaya
Posyandu Sehat,posmaldes, KPD ada
aktif , UKBM lainnya ( Kelompok Perawatan
tapi tidak aktif Diri ) kusta , Kelompok
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya ( contoh : Jml Posy balita 4 : Pratm 1, Mdy
2, Purn
- Ada 1)
2 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : ………( Mis : Surveilans ,
B. Kesiapsiagaan
Posyandu aktifkedaruratan terkaitaktif
& 2 UKBM lainnya diare )
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 2 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan : ……………
- Ada 3 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
C. Posyandu aktif & 3 UKBM lainnya aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 3 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan : …………….
- Ada 4 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
D. Posyandu aktif & 4 UKBM lainnya aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 4 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya, sebutkan : …………..
- Ada > 5 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :
Adalah Terakomodasinya pendanaan untuk pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dalam
Anggaran
0. BELUM Pembangunan Desa/Kelurahan
ADA DARI PEMERINTAH yang berasal dari ADD (Alokasi dana desa ) atau
DESA/KELURAHAN
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan,atau ada dari sumber lain
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
B. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain ( masy. / dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
C. Sudah ada dari Pem. Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
D. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 2 kegiatan UKBM atau lebih setiap tahunnya
Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan
Adalah adanya peran aktif baik masyarakat maupun pihak ketiga ( dunia usaha, LSM, Ormas
(0.PKK, Fatayat,
BELUM ADAMuslimat , Aisyah
PERAN AKTIF dll)
DARI dalam dukungan kegiatan, mobilisasi massa/
MASYARAKAT
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
- Satu Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
- Dua Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….

D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
- Tiga Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….
Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota
Adalah adanya peraturan di tingkat Desa/Kelurahan, atau peraturan Bupati/Walikota yang
melandasi
A. dan mengatur
Belum ada tentang pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif .
B. Ada, belum direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam
pengembangan Desa Siaga Aktif
- Belum direalisasikan
C. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam
pengembangan Desa Si Siaga Aktif
- Sudah direalisasikan
D. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam
pengembangan Desa Siaga Aktif
- Sudah direalisasikan
Pembinaan PHBS Rumah Tangga
Adalah upaya pembinaan/ penyuluhan PHBS tatanan rumah tangga yang dilakukan oleh
petugas,
0. TIDAK kader, Tokoh Masyarakat, LSM, Ormas ( TP PKK, Muslimat, Fatayat ), dll baik saat
ADA
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada
- Ada keg. pendataan &penyuluhan PHBS Tatanan rumah tangga < 20 % rumah
B. tangga yg ada
Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 20-39 % rumah
C. tangga yg ada
Pembinaan PHBS 40 % - 69 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 40 - 69 % rumah
D. tangga yg ada
Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga > 70 % rumah tangga
yg ada
NILAI O
NILAI A
NILAI B
NILAI C
NILAI D
STRATA DESA SIAGA

:
1 Isikan nilai capaian sesuai kondisi Desa/Kelurahan Siaga, misal nilai 0, atau A, dst
2 Lihat capaian nilai minimal yang diperoleh dari 8 indikator tersebut
3 Jika masih ada nilai o maka kondisi Desa/Kel adalah BELUM AKTIF
4 Jika nilai minimal A maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PRATAMA
meskipun indikator lainnya sudah nilai B, C atau D
5 Jika minimal nilai B maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MADYA
meskipun indikator lainnya sudah nilai C atau D
6 Jika minimal nilai C maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PURNAMA
meskipun indikator lainnya sudah nilai D semua
7 Jika semua nilai D maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MANDIRI
 SLOROK
kromengan
kromengan

PENCAPAIAN
Tribulan

D
D

0
0

0
0
0
0
0
 DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN :

VARIABEL
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan
Adalah wadah perkumpulan perwakilan masyarakat yang berfungsi sebagai forum rembug
desa,
0 melaksanakan
BELUM ADA pertemuan secara rutin, membahas segala permasalahan desa. Tidak
A. Ada, tetapi belum jalan
- Ada Struktur Organisasi & SK
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa < 2 kl
C. setahun
Berjalan,(setiap
Buku Notulen
tribulan Rapat , daftar hadir )
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap
D. triwulan
Berjalan,(setiap
Buku Notulen
bulan Rapat , daftar hadir )
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap bulan
( Buku Notulen
Kader Pemberdayaan Rapat , daftar hadir
Masyarakat/Kader )
Kesehatan
Adalah anggota masyarakat desa atau kelurahan yang mendapatkan pelatihan / sosialisasi
tentang Desa SiagaADA
0 BELUM , memiliki pengetahuan, kemauan dan kemampuan untuk menggerakkan
A. Ada, minimal 2 orang
B. Ada, 3 - 5 orang
C. Ada, 6 - 8 orang
D. Ada, 9 orang atau lebih
Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar
Adalah penduduknya mudah mendapatkan pelayanan kesehatan dasar yang memberikan
pelayanan
0 setiapMUDAH
TIDAK hari bisa melalui Poskesdes atau sarana kesehatan yang ada di
A. Ya
- Ada sarana Yankesdas pemerintah atau swasta di desa/kelurahan : 1 unit
B. Ya
- Ada sarana Yankesdas pemerintah dan atau swasta di desa / kel : 2 unit
C. Ya
 - Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 3 unit
D. Ya
- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 4 unit atau lebih
Posyandu & UKBM lainnya Aktif
Adalah keberadaan UKBM (Poskesdes) yang dapat mengembangkan Posyandu & UKBM
lainnya aktif serta
UKBM lainnya dapat melaksanakan
: Posyandu : a) Poskestren,
Lansia, Polindes, surveilans berbasis
Pos UKK, masyarakat ( meliputi
Posbindu PTM,
TOGA,UKGMD,
A. Danaya
Posyandu Sehat,posmaldes, KPD ada
aktif , UKBM lainnya ( Kelompok Perawatan
tapi tidak aktif Diri ) kusta , Kelompok
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya ( contoh : Jml Posy balita 4 : Pratm 1, Mdy
2, Purn
- Ada 1)
2 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : ………( Mis : Surveilans ,
B. Kesiapsiagaan
Posyandu aktifkedaruratan terkaitaktif
& 2 UKBM lainnya diare )
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 2 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan : ……………
- Ada 3 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
C. Posyandu aktif & 3 UKBM lainnya aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 3 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan : …………….
- Ada 4 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
D. Posyandu aktif & 4 UKBM lainnya aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 4 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya, sebutkan : …………..
- Ada > 5 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :
Adalah Terakomodasinya pendanaan untuk pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dalam
Anggaran
0. BELUM Pembangunan Desa/Kelurahan
ADA DARI PEMERINTAH yang berasal dari ADD (Alokasi dana desa ) atau
DESA/KELURAHAN
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan,atau ada dari sumber lain
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
B. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain ( masy. / dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
C. Sudah ada dari Pem. Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
D. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 2 kegiatan UKBM atau lebih setiap tahunnya
Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan
Adalah adanya peran aktif baik masyarakat maupun pihak ketiga ( dunia usaha, LSM, Ormas
(0.PKK, Fatayat,
BELUM ADAMuslimat , Aisyah
PERAN AKTIF dll)
DARI dalam dukungan kegiatan, mobilisasi massa/
MASYARAKAT
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
- Satu Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
- Dua Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….

D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
- Tiga Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….
Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota
Adalah adanya peraturan di tingkat Desa/Kelurahan, atau peraturan Bupati/Walikota yang
melandasi
A. dan mengatur
Belum ada tentang pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif .
B. Ada, belum direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam
pengembangan Desa Siaga Aktif
- Belum direalisasikan
C. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam
pengembangan Desa Si Siaga Aktif
- Sudah direalisasikan
D. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam
pengembangan Desa Siaga Aktif
- Sudah direalisasikan
Pembinaan PHBS Rumah Tangga
Adalah upaya pembinaan/ penyuluhan PHBS tatanan rumah tangga yang dilakukan oleh
petugas,
0. TIDAK kader, Tokoh Masyarakat, LSM, Ormas ( TP PKK, Muslimat, Fatayat ), dll baik saat
ADA
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada
- Ada keg. pendataan &penyuluhan PHBS Tatanan rumah tangga < 20 % rumah
B. tangga yg ada
Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 20-39 % rumah
C. tangga yg ada
Pembinaan PHBS 40 % - 69 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 40 - 69 % rumah
D. tangga yg ada
Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga > 70 % rumah tangga
yg ada
NILAI O
NILAI A
NILAI B
NILAI C
NILAI D
STRATA DESA SIAGA

:
1 Isikan nilai capaian sesuai kondisi Desa/Kelurahan Siaga, misal nilai 0, atau A, dst
2 Lihat capaian nilai minimal yang diperoleh dari 8 indikator tersebut
3 Jika masih ada nilai o maka kondisi Desa/Kel adalah BELUM AKTIF
4 Jika nilai minimal A maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PRATAMA
meskipun indikator lainnya sudah nilai B, C atau D
5 Jika minimal nilai B maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MADYA
meskipun indikator lainnya sudah nilai C atau D
6 Jika minimal nilai C maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PURNAMA
meskipun indikator lainnya sudah nilai D semua
7 Jika semua nilai D maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MANDIRI
 NGADIREJO
kromengan
kromengan

PENCAPAIAN
Tribulan
0
0

0
0
 DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN :

VARIABEL
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan
Adalah wadah perkumpulan perwakilan masyarakat yang berfungsi sebagai forum rembug
desa,
0 melaksanakan
BELUM ADA pertemuan secara rutin, membahas segala permasalahan desa. Tidak
A. Ada, tetapi belum jalan
- Ada Struktur Organisasi & SK
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa < 2 kl
C. setahun
Berjalan,(setiap
Buku Notulen
tribulan Rapat , daftar hadir )
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap
D. triwulan
Berjalan,(setiap
Buku Notulen
bulan Rapat , daftar hadir )
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap bulan
( Buku Notulen
Kader Pemberdayaan Rapat , daftar hadir
Masyarakat/Kader )
Kesehatan
Adalah anggota masyarakat desa atau kelurahan yang mendapatkan pelatihan / sosialisasi
tentang Desa SiagaADA
0 BELUM , memiliki pengetahuan, kemauan dan kemampuan untuk menggerakkan
A. Ada, minimal 2 orang
B. Ada, 3 - 5 orang
C. Ada, 6 - 8 orang
D. Ada, 9 orang atau lebih
Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar
Adalah penduduknya mudah mendapatkan pelayanan kesehatan dasar yang memberikan
pelayanan
0 setiapMUDAH
TIDAK hari bisa melalui Poskesdes atau sarana kesehatan yang ada di
A. Ya
- Ada sarana Yankesdas pemerintah atau swasta di desa/kelurahan : 1 unit
B. Ya
- Ada sarana Yankesdas pemerintah dan atau swasta di desa / kel : 2 unit
C. Ya
 - Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 3 unit
D. Ya
- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 4 unit atau lebih
Posyandu & UKBM lainnya Aktif
Adalah keberadaan UKBM (Poskesdes) yang dapat mengembangkan Posyandu & UKBM
lainnya aktif serta
UKBM lainnya dapat melaksanakan
: Posyandu : a) Poskestren,
Lansia, Polindes, surveilans berbasis
Pos UKK, masyarakat ( meliputi
Posbindu PTM,
TOGA,UKGMD,
A. Danaya
Posyandu Sehat,posmaldes, KPD ada
aktif , UKBM lainnya ( Kelompok Perawatan
tapi tidak aktif Diri ) kusta , Kelompok
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya ( contoh : Jml Posy balita 4 : Pratm 1, Mdy
2, Purn
- Ada 1)
2 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : ………( Mis : Surveilans ,
B. Kesiapsiagaan
Posyandu aktifkedaruratan terkaitaktif
& 2 UKBM lainnya diare )
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 2 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan : ……………
- Ada 3 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
C. Posyandu aktif & 3 UKBM lainnya aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 3 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan : …………….
- Ada 4 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
D. Posyandu aktif & 4 UKBM lainnya aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 4 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya, sebutkan : …………..
- Ada > 5 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :
Adalah Terakomodasinya pendanaan untuk pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dalam
Anggaran
0. BELUM Pembangunan Desa/Kelurahan
ADA DARI PEMERINTAH yang berasal dari ADD (Alokasi dana desa ) atau
DESA/KELURAHAN
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan,atau ada dari sumber lain
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
B. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain ( masy. / dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
C. Sudah ada dari Pem. Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
D. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 2 kegiatan UKBM atau lebih setiap tahunnya
Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan
Adalah adanya peran aktif baik masyarakat maupun pihak ketiga ( dunia usaha, LSM, Ormas
(0.PKK, Fatayat,
BELUM ADAMuslimat , Aisyah
PERAN AKTIF dll)
DARI dalam dukungan kegiatan, mobilisasi massa/
MASYARAKAT
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
- Satu Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
- Dua Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….

D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
- Tiga Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….
Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota
Adalah adanya peraturan di tingkat Desa/Kelurahan, atau peraturan Bupati/Walikota yang
melandasi
A. dan mengatur
Belum ada tentang pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif .
B. Ada, belum direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam
pengembangan Desa Siaga Aktif
- Belum direalisasikan
C. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam
pengembangan Desa Si Siaga Aktif
- Sudah direalisasikan
D. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam
pengembangan Desa Siaga Aktif
- Sudah direalisasikan
Pembinaan PHBS Rumah Tangga
Adalah upaya pembinaan/ penyuluhan PHBS tatanan rumah tangga yang dilakukan oleh
petugas,
0. TIDAK kader, Tokoh Masyarakat, LSM, Ormas ( TP PKK, Muslimat, Fatayat ), dll baik saat
ADA
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada
- Ada keg. pendataan &penyuluhan PHBS Tatanan rumah tangga < 20 % rumah
B. tangga yg ada
Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 20-39 % rumah
C. tangga yg ada
Pembinaan PHBS 40 % - 69 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 40 - 69 % rumah
D. tangga yg ada
Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga > 70 % rumah tangga
yg ada
NILAI O
NILAI A
NILAI B
NILAI C
NILAI D
STRATA DESA SIAGA

:
1 Isikan nilai capaian sesuai kondisi Desa/Kelurahan Siaga, misal nilai 0, atau A, dst
2 Lihat capaian nilai minimal yang diperoleh dari 8 indikator tersebut
3 Jika masih ada nilai o maka kondisi Desa/Kel adalah BELUM AKTIF
4 Jika nilai minimal A maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PRATAMA
meskipun indikator lainnya sudah nilai B, C atau D
5 Jika minimal nilai B maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MADYA
meskipun indikator lainnya sudah nilai C atau D
6 Jika minimal nilai C maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PURNAMA
meskipun indikator lainnya sudah nilai D semua
7 Jika semua nilai D maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MANDIRI
 PENIWEN
kromengan
kromengan

PENCAPAIAN
Tribulan
0
0
0
0
0
 DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN :

VARIABEL
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan
Adalah wadah perkumpulan perwakilan masyarakat yang berfungsi sebagai forum rembug
desa,
0 melaksanakan
BELUM ADA pertemuan secara rutin, membahas segala permasalahan desa. Tidak
A. Ada, tetapi belum jalan
- Ada Struktur Organisasi & SK
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa < 2 kl
C. setahun
Berjalan,(setiap
Buku Notulen
tribulan Rapat , daftar hadir )
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap
D. triwulan
Berjalan,(setiap
Buku Notulen
bulan Rapat , daftar hadir )
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap bulan
( Buku Notulen
Kader Pemberdayaan Rapat , daftar hadir
Masyarakat/Kader )
Kesehatan
Adalah anggota masyarakat desa atau kelurahan yang mendapatkan pelatihan / sosialisasi
tentang Desa SiagaADA
0 BELUM , memiliki pengetahuan, kemauan dan kemampuan untuk menggerakkan
A. Ada, minimal 2 orang
B. Ada, 3 - 5 orang
C. Ada, 6 - 8 orang
D. Ada, 9 orang atau lebih
Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar
Adalah penduduknya mudah mendapatkan pelayanan kesehatan dasar yang memberikan
pelayanan
0 setiapMUDAH
TIDAK hari bisa melalui Poskesdes atau sarana kesehatan yang ada di
A. Ya
- Ada sarana Yankesdas pemerintah atau swasta di desa/kelurahan : 1 unit
B. Ya
- Ada sarana Yankesdas pemerintah dan atau swasta di desa / kel : 2 unit
C. Ya
 - Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 3 unit
D. Ya
- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 4 unit atau lebih
Posyandu & UKBM lainnya Aktif
Adalah keberadaan UKBM (Poskesdes) yang dapat mengembangkan Posyandu & UKBM
lainnya aktif serta
UKBM lainnya dapat melaksanakan
: Posyandu : a) Poskestren,
Lansia, Polindes, surveilans berbasis
Pos UKK, masyarakat ( meliputi
Posbindu PTM,
TOGA,UKGMD,
A. Danaya
Posyandu Sehat,posmaldes, KPD ada
aktif , UKBM lainnya ( Kelompok Perawatan
tapi tidak aktif Diri ) kusta , Kelompok
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya ( contoh : Jml Posy balita 4 : Pratm 1, Mdy
2, Purn
- Ada 1)
2 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : ………( Mis : Surveilans ,
B. Kesiapsiagaan
Posyandu aktifkedaruratan terkaitaktif
& 2 UKBM lainnya diare )
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 2 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan : ……………
- Ada 3 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
C. Posyandu aktif & 3 UKBM lainnya aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 3 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan : …………….
- Ada 4 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
D. Posyandu aktif & 4 UKBM lainnya aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 4 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya, sebutkan : …………..
- Ada > 5 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :
Adalah Terakomodasinya pendanaan untuk pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dalam
Anggaran
0. BELUM Pembangunan Desa/Kelurahan
ADA DARI PEMERINTAH yang berasal dari ADD (Alokasi dana desa ) atau
DESA/KELURAHAN
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan,atau ada dari sumber lain
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
B. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain ( masy. / dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
C. Sudah ada dari Pem. Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
D. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 2 kegiatan UKBM atau lebih setiap tahunnya
Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan
Adalah adanya peran aktif baik masyarakat maupun pihak ketiga ( dunia usaha, LSM, Ormas
(0.PKK, Fatayat,
BELUM ADAMuslimat , Aisyah
PERAN AKTIF dll)
DARI dalam dukungan kegiatan, mobilisasi massa/
MASYARAKAT
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
- Satu Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
- Dua Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….

D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
- Tiga Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….
Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota
Adalah adanya peraturan di tingkat Desa/Kelurahan, atau peraturan Bupati/Walikota yang
melandasi
A. dan mengatur
Belum ada tentang pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif .
B. Ada, belum direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam
pengembangan Desa Siaga Aktif
- Belum direalisasikan
C. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam
pengembangan Desa Si Siaga Aktif
- Sudah direalisasikan
D. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam
pengembangan Desa Siaga Aktif
- Sudah direalisasikan
Pembinaan PHBS Rumah Tangga
Adalah upaya pembinaan/ penyuluhan PHBS tatanan rumah tangga yang dilakukan oleh
petugas,
0. TIDAK kader, Tokoh Masyarakat, LSM, Ormas ( TP PKK, Muslimat, Fatayat ), dll baik saat
ADA
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada
- Ada keg. pendataan &penyuluhan PHBS Tatanan rumah tangga < 20 % rumah
B. tangga yg ada
Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 20-39 % rumah
C. tangga yg ada
Pembinaan PHBS 40 % - 69 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 40 - 69 % rumah
D. tangga yg ada
Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga > 70 % rumah tangga
yg ada
NILAI O
NILAI A
NILAI B
NILAI C
NILAI D
STRATA DESA SIAGA

:
1 Isikan nilai capaian sesuai kondisi Desa/Kelurahan Siaga, misal nilai 0, atau A, dst
2 Lihat capaian nilai minimal yang diperoleh dari 8 indikator tersebut
3 Jika masih ada nilai o maka kondisi Desa/Kel adalah BELUM AKTIF
4 Jika nilai minimal A maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PRATAMA
meskipun indikator lainnya sudah nilai B, C atau D
5 Jika minimal nilai B maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MADYA
meskipun indikator lainnya sudah nilai C atau D
6 Jika minimal nilai C maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PURNAMA
meskipun indikator lainnya sudah nilai D semua
7 Jika semua nilai D maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MANDIRI
 JAMBUWER
kromengan
kromengan

PENCAPAIAN
Tribulan
0
0
0
0
0
 DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN :

VARIABEL
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan
Adalah wadah perkumpulan perwakilan masyarakat yang berfungsi sebagai forum rembug
desa,
0 melaksanakan
BELUM ADA pertemuan secara rutin, membahas segala permasalahan desa. Tidak
A. Ada, tetapi belum jalan
- Ada Struktur Organisasi & SK
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa < 2 kl
C. setahun
Berjalan,(setiap
Buku Notulen
tribulan Rapat , daftar hadir )
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap
D. triwulan
Berjalan,(setiap
Buku Notulen
bulan Rapat , daftar hadir )
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap bulan
( Buku Notulen
Kader Pemberdayaan Rapat , daftar hadir
Masyarakat/Kader )
Kesehatan
Adalah anggota masyarakat desa atau kelurahan yang mendapatkan pelatihan / sosialisasi
tentang Desa SiagaADA
0 BELUM , memiliki pengetahuan, kemauan dan kemampuan untuk menggerakkan
A. Ada, minimal 2 orang
B. Ada, 3 - 5 orang
C. Ada, 6 - 8 orang
D. Ada, 9 orang atau lebih
Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar
Adalah penduduknya mudah mendapatkan pelayanan kesehatan dasar yang memberikan
pelayanan
0 setiapMUDAH
TIDAK hari bisa melalui Poskesdes atau sarana kesehatan yang ada di
A. Ya
- Ada sarana Yankesdas pemerintah atau swasta di desa/kelurahan : 1 unit
B. Ya
- Ada sarana Yankesdas pemerintah dan atau swasta di desa / kel : 2 unit
C. Ya
 - Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 3 unit
D. Ya
- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 4 unit atau lebih
Posyandu & UKBM lainnya Aktif
Adalah keberadaan UKBM (Poskesdes) yang dapat mengembangkan Posyandu & UKBM
lainnya aktif serta
UKBM lainnya dapat melaksanakan
: Posyandu : a) Poskestren,
Lansia, Polindes, surveilans berbasis
Pos UKK, masyarakat ( meliputi
Posbindu PTM,
TOGA,UKGMD,
A. Danaya
Posyandu Sehat,posmaldes, KPD ada
aktif , UKBM lainnya ( Kelompok Perawatan
tapi tidak aktif Diri ) kusta , Kelompok
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya ( contoh : Jml Posy balita 4 : Pratm 1, Mdy
2, Purn
- Ada 1)
2 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : ………( Mis : Surveilans ,
B. Kesiapsiagaan
Posyandu aktifkedaruratan terkaitaktif
& 2 UKBM lainnya diare )
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 2 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan : ……………
- Ada 3 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
C. Posyandu aktif & 3 UKBM lainnya aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 3 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan : …………….
- Ada 4 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
D. Posyandu aktif & 4 UKBM lainnya aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 4 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya, sebutkan : …………..
- Ada > 5 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :
Adalah Terakomodasinya pendanaan untuk pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dalam
Anggaran
0. BELUM Pembangunan Desa/Kelurahan
ADA DARI PEMERINTAH yang berasal dari ADD (Alokasi dana desa ) atau
DESA/KELURAHAN
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan,atau ada dari sumber lain
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
B. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain ( masy. / dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
C. Sudah ada dari Pem. Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
D. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 2 kegiatan UKBM atau lebih setiap tahunnya
Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan
Adalah adanya peran aktif baik masyarakat maupun pihak ketiga ( dunia usaha, LSM, Ormas
(0.PKK, Fatayat,
BELUM ADAMuslimat , Aisyah
PERAN AKTIF dll)
DARI dalam dukungan kegiatan, mobilisasi massa/
MASYARAKAT
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
- Satu Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
- Dua Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….

D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif
: ……..
- Tiga Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….
Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota
Adalah adanya peraturan di tingkat Desa/Kelurahan, atau peraturan Bupati/Walikota yang
melandasi
A. dan mengatur
Belum ada tentang pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif .
B. Ada, belum direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam
pengembangan Desa Siaga Aktif
- Belum direalisasikan
C. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam
pengembangan Desa Si Siaga Aktif
- Sudah direalisasikan
D. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam
pengembangan Desa Siaga Aktif
- Sudah direalisasikan
Pembinaan PHBS Rumah Tangga
Adalah upaya pembinaan/ penyuluhan PHBS tatanan rumah tangga yang dilakukan oleh
petugas,
0. TIDAK kader, Tokoh Masyarakat, LSM, Ormas ( TP PKK, Muslimat, Fatayat ), dll baik saat
ADA
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada
- Ada keg. pendataan &penyuluhan PHBS Tatanan rumah tangga < 20 % rumah
B. tangga yg ada
Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 20-39 % rumah
C. tangga yg ada
Pembinaan PHBS 40 % - 69 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 40 - 69 % rumah
D. tangga yg ada
Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga > 70 % rumah tangga
yg ada
NILAI O
NILAI A
NILAI B
NILAI C
NILAI D
STRATA DESA SIAGA

:
1 Isikan nilai capaian sesuai kondisi Desa/Kelurahan Siaga, misal nilai 0, atau A, dst
2 Lihat capaian nilai minimal yang diperoleh dari 8 indikator tersebut
3 Jika masih ada nilai o maka kondisi Desa/Kel adalah BELUM AKTIF
4 Jika nilai minimal A maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PRATAMA
meskipun indikator lainnya sudah nilai B, C atau D
5 Jika minimal nilai B maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MADYA
meskipun indikator lainnya sudah nilai C atau D
6 Jika minimal nilai C maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PURNAMA
meskipun indikator lainnya sudah nilai D semua
7 Jika semua nilai D maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MANDIRI
 KARANGREJO
kromengan
kromengan

PENCAPAIAN
Tribulan
0
0
0
0
0