PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANCAR
Jalan Raya Bancar N0. 130 Bancar, Telepon (0356) 411060
Email : puskesmasbancar@gmail.com
TUBAN 62354

FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU BALITA

POSYANDU BALITA :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
TANGGAL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

1 2 3 4 5
I KELEMBAGAAN POSYANDU
a. SK Organisasi Posyandu - Ada 3
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Posyandu - Ada 3

- Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POSYANDU BALITA

A. Input
1. Rencana Kerja Tertulis
a. Rencana Kerja Rutin
- Ada 1
- Tidak ada 0
b. Jadwal Kegiatan
- Ada 1
- Tidak ada 0
c. Pembagian Tugas Kader
- Ada 1
- Tidak ada 0
d. Rencana menu PMT
- Ada 1
0
- Tidak ada
2. Sarana Prasarana
a. Sarana Perlengkapan
- Meja dan Kursi
- Dacin 4
- ≥ 4 macam
- Celana/Katok/Sarung/Kotak Timbang 3
- 2-3 macam 2
- Timbangan Injak
- 1 macam 0
- Penanggulangan Diare (Oralit)
- Tidak ada
b. Paket Pertolongan Gizi
- Vit A 2
- 2 macam 1
- Tablet Fe
- 1 macam 0
- PPGD lain sesuai kebutuhan
- tidak ada
4
c. Sarana/Kelengkapan administrasi
- ≥ 4 macam 3
- KMS/Buku KIA
- 2-3 macam 2
- SIP (Sistem Informasi Posyandu) 0
- 1 macam
- Absensi Kader
- Tidak ada
- Buku Kegiatan
- Notulen Hasil Rapat
4
d. Pemanfaatan Sarana Penyuluhan - ≥ 4 macam 3
- Poster 2
- 2-3 macam
- Lembar Balik 0
- 1 macam
- Buku Pegangan Kader
- Tidak ada
- Paket Penyuluhan KB
 - Food Model/Bahan Asli
4
3. Dukungan Dana - 3 sumber dana 3
a. Swadaya Masyarakat - 2 sumber dana 2
b. Swasta/Kemitraan - 1 sumber dana 0
c. ADD/Bantuan Pemerintah - Tidak ada
2
4. Tenaga - ≥ 5 orang 1
a. Jumlah Kader Seluruhnya - 1-4 orang
2
b. Jumlah Kader Aktif - ≥ 5 orang 1
- 1-4 orang
B PROSES
1. Frekuensi Posyandu Buka/tahun - 12 kali 4
- 10-11 kali 3
- ≤ 10 kali 2

2. Kegiatan Pelayanan Posyandu Oleh Kader - Ada lengkap 4

(meja1-4) - Ada tidak lengkap 2

3. Pencatatan Bumil Risti - Ada 2

- Tidak ada 0

4. Kegiatan Penyuluhan
a. Di dalam Posyandu 4
- Ada
1. Perorangan (Meja 4) 0
- Tidak ada
4
2. Penyuluhan Kelompok - Ada 0
- Tidak ada
b. Di luar Posyandu 3
1. Penyuluhan Kelompok - Ada 0
- Tidak ada
3
2. Kunjungan Rumah - Ada 0
- Tidak ada
4
5. Merujuk Balita Sakit (Gizi Buruk, BGM, - Ada 0
Diare, ISPA) - Tidak ada
4
6. Pertemuan Pasca Pelayanan - Ada 0
- Tidak ada
4
7. Pencatatan Kegiatan Imunisasi - Ada 0
- Tidak ada
C. OUTPUT
1. Penyajian Data Di Posyandu - Ada dan ditampilkan 3
- Balok SKDN - Ada tetapi tidak 2
ditampilkan 0
- Tidak ada

2. Rata-rata Balita Ditimbang (D/S) - ≥ 80 % 4

- 70 % - 79 % 3
- 50 % - 69% 2
- < 50 % 1

3. Rata-rata Balita Naik Berat Badannya 4

- ≥ 60 %
(N/D) 2
- 40 % - 59 %
1
- < 40 %
4. Bayi dengan imunisasi lengkap 4
- ≥ 85 % 2
- < 85 %
5. Bumil yang terdaftar Di Posyandu 4
- ≥ 60 % 2
- 40 % - 59 % 1
- < 40 %
6. Bumil Risti yang dirujuk 4
 a. Tidak ada yang dirujuk
b. Ada: 4
- Semua dirujuk 0
7. Jumlah PUS bukan peserta KB aktif (tidak - Tidak semua dirujuk 3
menginginkan anak) - 70 % - 80 % 2
- 60 % - 70 % 1
- < 60 %
8. Program Tambahan 3
- BKB - ≥ 3 macam 2
- PAUD - 2-3 macam 1
- Kesehatan Lingkungan 0
- 1 macam
- Tuberculosis (TBC) - Tidak ada
9. Kegiatan Inovatif 3
0
- Ada
- Tidak ada
TOTAL SKOR 100

*Keterangan:
- Pratama Nilai < 60
- Madya Nilai 60 – 74
- Purnama Nilai 75 - 94
- Mandiri Nilai 95 - 100

Tuban,
Pengelola Program Posyandu