( wanita

Jenis
Kelahiran Usia usia 10 s/d
Hub. kelamin
54 thn )
Format : Status Sedang ART, usia ART, usia ≥
Nama Anggota Rumah Tangga Format :
No
(ART) & NIK
dg
- Tanggal 1. - Tahun 1. Pria perkawin
an
hamil ? Agama ≥ 5 tahun 15 tahun
- Bulan
KRT
- Bulan
- Tahun. 2. - Bulan 2. Wanita 1. Pendidikan Pekerjaan
KUISIONER SURVEY KELUARGA SEHAT - Hari
2.
UPTD PUSKESMAS BANCAR

1
PENGENALAN TEMPAT

1 Propinsi : Jawa Timur

2 Kabupaten : Tuban

3 Kecamatan : Bancar
2

4 Nama Puskesmas : Bancar

5 Desa :

6 RT / RW :

: 3
7 No Urut Rumah (Bangunan)

8 No Urut Rumah Tangga :

9 Alamat :

4
KETERANGAN RUMAH TANGGA

1. Nama Kepala Rumah Tangga :

2. a. Jumlah ART b. Jumlah ART diwawancara
c. Jumlah ART usia ≥ 15 tahun d. Jumlah ART usia 10 – 54 tahun 5
e. Jumlah ART usia 12 – 59 bulan e. Jumlah ART usia 0 – 11 bulan

3. Apakah tersedia sarana air bersih dilingkungan rumah

1. Ya 2. Tidak lanjut pertanyaan No. 5
4. Bila ya, apakah jenis sumber air yang terlindung ? ( PDAM, Sumur pompa, Sumur gali terlindungi, Mata air terlindung ) 6

1. Ya 2. Tidak ( Sumur terbuka, Air sungai, Danau / telaga dll )

5. Apakah tersedia jamban keluarga ?
1. Ya 2. Tidak lanjut pertanyaan No. 7
7
6. Bila ya, apakah jenis jambannya saniter ? ( Kloset, Leher angsa, Plengsengan )

1. Ya 2. Tidak ( Cemplung )
7. Apakah ada ART yang pernah di diagnosis menderita gangguan jiwa berat ( Schizoprenia ) ?
1. Ya 2. Tidak lanjut pertanyaan No. 9
8
8. Bila ya, apakah ART meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur ?
1. Ya 2. Tidak lanjut isian Pengumpul Data
9. Apakah ada ART yang dipasung ? Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga
Status Perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan
( KRT )
1. Ya 2. Tidak
1. Islam Di isi sesuai
KETERANGAN PENGUMPUL DATA 1. Kepala RT 7. Mertua 1. Kawin 1. Tidak / Belum sekolah dengan
2. Kristen
Pekerjaaan
1. Nama Pengumpul Data
2. Istri / Suami 8. Family Lain 2. Belum Kawin 3. Katolik
2. Belum Tamat SD 7. Akademi / DIII /
sebenarnya
4. Hindu Sarjana Muda
2. Nama Supervisor

3. Tanggal pengumpulan data

3. Anak 9. Pembantu 3. Cerai Hidup 5. Budha 3. Tamat SD / Sederajat
6. Konghucu 8. D IV / S1

Format : ( Tanggal – bulan – tahun ) 4. Menantu 10. Lainnya 4. Cerai Mati 7. Kepercayaan thd 4. SLTP / Sederajat
Tuhan YME 9. S2
5. Cucu 5. SLTA / Sederajat
10. S 3
6. Orang Tua 6. Diploma I / II
 KETERANGAN INDIVIDU Anggota Rumah Tangga ( sesuai data ART halaman 1 ) REKAP HASIL SURVEY KELUARGA SEHAT
DATA GANGGUAN KESEHATAN 1 2 3 4 5 6 7 8
No Indikator NILAI
PERTANYAAN UNTUK SEMUA UMUR
1. Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
1. Apakah saudara mempunyai kartu Jaminan Kesehatan atau JKN
1. Ya 2. Tidak 2. Tidak ada anggota keluarga yang merokok

1. Apakah anda merokok ? 3. Menggunakan jamban keluarga

1. Ya 2. Tidak ( Tidak / Sudah Berhenti )
4. Mempunyai sarana air bersih
PERTANYAAN UNTUK ART BERUMUR ≥ 15 TAHUN
3. Apakah saudara biasa buang air besar di jamban ? 5. Penderita TB paru berobat sesuai standar

1. Ya 2. Tidak 6. Penderita gangguan jiwa (Scizoprenia) berobat dengan benar

1. Apakah saudara biasa menggunakan air bersih ?
7. Penderita hipertensi yang berobat teratur
1. Ya 2. Tidak
5. Apakah saudara pernah di diagnosis menderita Tuberculosis (TB) Paru ? 8. Keluarga Mengikuti program KB
1. Ya 2. Tidak lanjut pertanyaan No. 7
9. Ibu Melahirkan (bersalin) difasilitas pelayanan kesehatan
6. Bila ya, apakah ART meminum obat TBC secara teratur (pengobatan 6 bulan) ?
10. Pemberian ASI Eksklusif Bayi 0 – 6 bulan
1. Ya 2. Tidak lanjut pertanyaan No. 8
7. Apakah anda pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu disertai satu atau lebih gejala : 11 Bayi Usia 0 – 11 bulan diberikan imunisasi lengkap
dahak bercampur darah / batuk berdarah, berat badan menurun, keringat malam hari tanpa kegiatan
fisik, dan demam > 1 bulan ? 12 Pemantauan pertumbuhan balita ( 2 – 59 bulan )
1. Ya 2. Tidak
NILAI INDEKS KELUARGA SEHAT
8. Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi / hipertensi ?
KATEGORI : SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT
1. Ya 2. Tidak lanjut pertanyaan No. 10
9. Bila Ya, apakah selama ini saudara meminum obat tekanan darah tinggi / hipertensi ?

1. Ya lanjut pertanyaan No. 11 2. Tidak lanjut pertanyaan No. 11

INDEKS KELUARGA SEHAT
1. a. Apakah di lakukan pengukuran tekanan darah ? Nilai indeks ≥ 80% : KELUARGA SEHAT
1. Ya 2. Tidak lanjut pertanyaan No. 11 Nilai indeks 50 – 79 % : KELUARGA PRA SEHAT
b. Hasil pengukuran tekanan darah Sistolik : ( mmHg ) Nilai indeks < 50 % : KELUARGA TIDAK SEHAT
Diastolik : ( mmHg )

PERTANYAAN UNTUK ART WANITA BERSTATUS MENIKAH ( USIA 10 – 54 TAHUN ) DAN TIDAK HAMIL ATAU LAKI-LAKI BERSTATUS MENIKAH ( USIA > 10 TH ) KETERANGAN

2. Apakah saudara atau pasangan saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program keluarga berencana ?
1. Ya 2. Tidak
PERTANYAAN UNTUK IBU YANG MEMILIKI ART BERUMUR < 12 BULAN

3. Apakah saat ibu melahirkan ( Nama : ………………………………. ) bersalin difasilitas pelayanan kesehatan ?
1. Ya 2. TIdak
PERTANYAAN UNTUK ART BERUMUR 7 – 23 BULAN

4. Apakah bayi ini pada waktu usia 0 – 6 bulan hanya diberi ASI eksklusif ?
1. Ya 2. TIdak
PERTANYAAN UNTUK ART BERUMUR 12 – 23 BULAN

5. Apakah selama bayi usia 0 – 11 bulan di berikan imunisasi lengkap ? ( HBO, BCG, DPT-HB1, DPT-HB2,
DPT-HB3, Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio 4, Campak )
1. Ya 2. TIdak
PERTANYAAN UNTUK ART BERUMUR 2 – 59 BULAN

6. Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan Balita ?

1. Ya 2. TIdak