FORM Penilaian Lomba DESI Aktif 2021

KUESIONER
PENILAIAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

DI KAB/KOTA ...………………… TAHUN 2021
NAMA DESA : ...................................................... INSTANSI :

PUSKESMAS : ...................................................... DIPEMAS 2
PETUGAS YANG DIWAWANCARAI : ...................................................... (Kades/Sekdes, bendh Desa &desa Siaga)
TANGGAL PELAKSANAAN : ......................................................
STANDART PENGUKURAN
SKOR
NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) NILAI
Tahun 2021
1 Apakah ada Dana Operasional Poskesdes/
desa siaga dari APBD desa ? a.Ada, Rp. ……………………… 20
Berapa persen dari total APBDesa ? Digunakan untuk: …………
(Lampiran buku kas/bendahara)
b. belum ada 0
2 Berapa Jumlah Dana Desa yang dimanfaatkan untuk a.Ada, Rp. ……………………… 20
UKBM ( Posyandu, Poskesdes, PAUD, dll ) ? Digunakan untuk: …………
Berapa persen dari total Dana Desa ?
(Lampiran buku kas/bendahara) b. belum ada 0
3 Apakah ada Dana Operasional Poskesdes/desa a.Ada, Rp. ……………………… 20

siaga dari pemerintah kab / prop / pusat ? Digunakan untuk: …………
(Lampiran buku kas/bendahara)
sumber dana :
b. belum ada 0
4 Selain dana di atas apakah ada dari swadaya a.Ada berupa ; 20

masyarakat uang berapa per kk……../bl
jml KK yg ikut :
(Lampiran buku kas/bendahara) jimpitan :
donator :
b. belum ada 0
5 Apakah ada dana operasional Posyandu dari desa ? a. Ada, rutin 20

Besarnya berapa: ……………………. b. Ada, tidak rutin 15
Untuk apa: ……………………………. c. Ada hanya 1 kali 10
Kalau dari desa tdk ada dana PMT d. Tidak ada 0
dari mana ? ................................... Alasan ………………………
Kalau ada diberikan kepada siapa ? ………………….
6 Apakah LPP ( Lembaga Pembina Posyandu ) terlibat a. Ya 20

dalam rapat musrenbang usulan berupa apa ?
-Lampiran
b. Tidak 0
7 Apakah ada insentif untuk kader posyandu a. ada 20

berupa ……………………….
b. belum ada 0
JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA
Petugas
KUESIONER
INSTANSI :
NAMA DESA : ...................................................... BIRO KESRA
PUSKESMAS : ......................................................
PETUGAS YANG DIWAWANCARAI : (Kades/Sekdes, Sekretaris Desa Siaga, Bendahara Desa Siaga)
STANDART PENGUKURAN SKOR

NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) MAKS NILAI
Tahun 2021
1 Desa Siaga Aktif di MUSRENBANG / a. Sudah 20
Musyawarah Desa ? a. Berapa : Rp. ...............................
( Lampirkan administrasi ) Jenis kegiatan : .........................
b. Belum 0
Alasan ………………………
2 Apakah Pengurus Desa Siaga Aktif dilibatkan a. Ya 20

dalam Musrenbang / Musyawarah Desa? b. Tidak 0
( Lampirkan administrasi )
3 Apakah ada realisasi dari usulan a. ada 20
tersebut? bentuknya apa
( Lampirkan administrasi ) ………………………………
b. Tidak Ada 0
4 Apakah ada sosialisasi tentang desa/kel siaga a. ada 20

aktif di laksanakan oleh desa bulan …..
( Lampirkan administrasi ) ………………………………
b. Tidak Ada 0
5 Apakah Kepala Desa/Pamong mengerti a. Tahu dan terlibat 20

Desa Siaga Aktif ? b. Sekedar tahu 10
c. Tidak tahu 0
Alasan ………………………
b. ………….……………………
6 Selain Musrebang apakah ada pertemuan lain a. ada 20

yang membahas masalah kesehatan bulan …...............................
( Lampirkan administrasi ) Jenis Pertemuan ......…………………
b. Tidak Ada 0
7 Apakah sudah ada pembinaan terpadu dari a. > 4 kali 20

Tim Pembina Desa Siaga Aktif Kecamatan ? b. 2-4 kali 15
(Linsek dan Linprog ) c. sudah 1 kali 10
( Lampirkan administrasi ) d. belum 0
8 Menurut saudara gimana peranan a. Sangat berperan 20

petugas kesehatan di desa dalam Musrenbang b. Kurang berperan 15
desa ? c. Tidak pernah hadir karena 10
tidak diundang/dilibatkan
d. Tidak pernah hadir karena 0
tidak mau terlibat
STANDART PENGUKURAN SKOR
NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) MAKS NILAI
Tahun 2021
9 Ormas apa sajakah yang hadir/diundang dalam a. > 4 ormas 20
pertemuan Forum Desa Siaga Aktif ? b. 3 Ormas 15
a. PKK c. 2 Ormas 10
b. Fatayat d 1 Ormas 5
c. Muslimat e. Tidak ada 0
d. Aisyah
e. Lain-lain : ............
( Lampirkan administrasi/daftar hadir )
10 Apa saja kegiatan/ peran Ormas dalam mendukung

Desa Siaga aktif ?
a. PKK : ............................................................ 10
- Lampirkan administrasi ............................................................
............................................................
b. Fatayat : ............................................................ 10
............................................................
c. Muslimat : ............................................................ 10
............................................................
d. Aisyah : ............................................................ 10
............................................................
e. Lain-lain : ............................................................ 10
11 Berdasar no 10, Ormas yang berperan dalam a. > 4 ormas 20

Desa Siaga Aktif ? b. 3 Ormas 15
c. 2 Ormas 10
d 1 Ormas 5
e. Tidak ada 0
JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA
Petugas
KUESIONER
NAMA DESA : ...................................................... INSTANSI : PKK

PUSKESMAS : ......................................................
PETUGAS YANG DIWAWANCARAI : ......................................................
STANDART PENGUKURAN
SKOR
Tahun 2021
PERTANYAAN KE KETUA TIM PKK DESA
1 Apakah Ibu Ketua TP.PPK Desa tahu tentang a. Tahu dan terlibat 20
Siaga Aktif ?
b. Sekedar tahu 10
c. Tidak tahu 0
Alasan ………………………
2 Apakah Ibu Ketua TP.PPK Desa ikut melakukan a. Selalu, dimana …………….. 20
Sosialisasi Desa Siaga Aktif ke Masyarakat? b. Kadang-kadang 10
-Lampirkan administrasi c. Tidak 0
Alasan ………………………
3 Apakah Ibu Ketua TP.PPK Desa, aktif a. Ya 20

dalam kegiatan Posyandu ? b. Tidak 0
-Lampirkan daftar hadir Alasan ………………………
4 Apakah Ibu Ketua TP.PPK Desa terlibat dalam a. Ya 20

merencanakan dana kegiatan untuk Posyandu? b. Kadang-kadang 10
( pernah hadir di musrebangdes ) c. Tidak 0
-Lampirkan daftar hadir Alasan ………………………
PERTANYAAN KE KADER
Apakah kader tahu / kenal dengan LPP ( Lembaga
5 a. Tahu, terlibat di posyandu 20
Pembina Posyandu ) ?
b. Tahu, tidak terlibat 10
c. Tidak kenal 0
Alasan ………………………
6 Kegiatan Inovatif di Posyandu a. Ada > 3 macam 20

(BKB, KP-KIA, arisan ibu balita, hadiah hadir, simpan
b. Ada 2 - 3 macam 15
pinjam, jimpitan, TP, dll)
c. Ada 1 macam 10
-Lampirkan administrasi
d. Tidak ada 0
Alasan ………………………
7 Apakah ada Insentif kader? a. Ada lengkap 20

Berupa bahan ( sebutkan ) ............... b. Ada 2 macam 15
(Seragam, transport, sembako) c. Ada 1 macam 10
Kalau uang jml berapa? Rp. ............. d. Tidak ada 0
Kalau sembako sebutkan ................ Alasan ………………………
Diberikan Kapan ? ..........................
Sumber dana : ...............................
8 Apakah di posyandu ada PMT balita a. ada 20

- Lampirkan buku kas sumber dana :
b. belum ada 0
9 Apakah kader desa siaga aktif di Desa ini banyak a. Ya 20

yang kader PKK ? b. Tidak 0
-Lampirkan administrasi
10 Apakah dana posyandu sampai ke kader posyandu a. Ya 20
-Lampirkan administrasi b. Tidak 0
Jika ya , untuk apa ……………….
JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA
Petugas
KUESIONER
NAMA DESA : ...................................................... INSTANSI

PUSKESMAS : ...................................................... : DIPEMAS 1
PETUGAS YANG DIWAWANCARAI : ...................................................... (LPP, Desa, Kader)
STANDART PENGUKURAN
SKOR
Tahun 2021
A Pertanyaan untuk desa
1 Apakah sudah ada SK pendukung Desa Siaga Aktif dari
pemerintah desa?
a. SK Forum Desa/Kel Siaga Aktif di Tk Desa/Kel a. ada (Lampirkan ) 10
b. Tidak Ada 0
Alasan ………………………
b. SK Poskesdes a. ada ( Lampirkan ) 10

b. Tidak Ada 0
Alasan ………………………
2 Apakah ada struktur organisasi pendukung Desa Siaga

Aktif ?
a. Forum Desa/Kel Siaga Aktif di Tk Desa/Kel a. ada 10
- undangan,daftar hadir,notulen,dokumentasi b. Tidak Ada 0
- Laporan hasil kegiatan Alasan ………………………
b. Poskesdes a. ada 10
- Lampiran struktur organisasi poskesdes b. Tidak Ada 0
- dokumentasi kegiatan dan foto gedung poskesdes Alasan ………………………
-Buku piket poskesdes
3 Apakah sudah dibuatkan tupoksi / uraian tugas
untuk masing - masing yang tercantum di SK
Poskesdes & Forum Masyarakat Desa Siaga Aktif
a. Forum Desa/Kel Siaga Aktif di Tk Desa/Kel a. Sudah 10
b. Belum 0
Alasan ………………………
b. Poskesdes a. Sudah 10
b. Belum 0
Alasan ………………………
4 Kapan pertemuan Forum Masyarakat Desa Siaga Aktif a. Bulanan 20

diadakan ? b. Triwulan 15
- undangan,daftar hadir,notulen,dokumentasi c. Berdasarkan kebutuhan 10
- Laporan hasil kegiatan d. Tidak ada 0
Alasan ………………………
5 Kapan Pertemuan kader Poskesdes ? a. Bulanan 20

- undangan,daftar hadir,notulen,dokumentasi b. Triwulan 15
- Laporan hasil kegiatan c. Berdasarkan kebutuhan 10
d. Tidak ada 0
Alasan ………………………
6 Jumlah kader Poskesdes yang Aktif ada : a. Ada, 9 orang atau lebih 20
Berasal dari : b. Ada, 6 - 8 orang 15
KPM : ............ Orang c. Ada, 3 - 5 orang 10
Posyandu : …….. Orang d. Ada, < 2 5
PKK : ........... orang Alasan ………………………
Lain - lain : ........................................ orang
7 Apakah kader Desa Siaga aktif yang berasal dari KPM a. Sudah 20
sudah dilatih / diorientasi tentang Desa Siaga Aktif ? Kapan ?
- undangan,daftar hadir,notulen,dokumentasi Berapa orang ?
- Laporan hasil kegiatan b. Belum 0
8 Apakah KPM tahu tugasnya di Desa Siaga Aktif ? a. Tahu 20

Sebutkan :
b. Belum tahu 0
STANDART PENGUKURAN
SKOR
Tahun 2021
9 Untuk mengembangkan Desa Siaga Aktif, berapa a. 4 Kegiatan 20

kegiatan yang sudah dilaksanakan KPM ? b. 3 Kegiatan 15
a. Menyusun rencana pengembangan Desa Siaga Aktif c. 2 Kegiatan 10
bersama forum desa & lembaga kemasyarakatan d. 1 Kegiatan 5
b. Memberdayakan & menggerakan partisipasi e. Belum 0
masyarakat
c. Memantau & mengevaluasi pengembangan Desi Aktif
d. Melaksanakan pencatatan & pelaporan kegiatan
-Lampiran jadwal kegiatan dalam setahun (2017)
10 Apakah KPM tahu langkah-langkah penyelenggaraan a. Tahu 20
Desa/Kelurahan Siaga Aktif ? Sebutkan :
-Lampirkan diagram fish/lainnya
b. Belum tahu 0
11 Adakah peraturan tingkat desa / kelurahan yang a. ada sdh dilaksanakan 20

mendukung kegiatan desa siaga Aktif ? b.ada blm terlaksana 10
misal : Perdes ambulan desa, Perdes dasokes, dll c. Tidak Ada 0
- Lampiran Alasan ………………………
12 Apakah Sistem informasi Desa/Kelurahan Siaga Aktif a. Sudah 20

sudah terintegrasi dalam Profil Desa/Kelurahan? b. Belum 0
( Cek Profil Desa )
-Lampiran profil desa
B Pertanyaan untuk LPP ( Lembaga Pembina Posyandu )
13 Apakah Saudara rutin hadir dalam Kegiatan a. Ya, rutin tiap bulan / triwulan 20
Posyandu ? b. Berdasarkan kebutuhan 10
Tahu jadwal posyandu. c. Tidak aktif 0
-Lampiran jadwal posyandu
14 Apakah dana untuk posyandu di lewatkan LPP a. Ya 10
( Lembaga Pembina Posyandu) ? b tidak 0
15 Apakah ada program kerja LPP? a. Ada 10

Sebutkan :
b. Tidak Ada 0
Alasan ………………………
16 Apakah ada dukungan PNPM Mandiri untuk a. Ada 3 kegiatan 20

Pengembangan Desa Siaga Aktif tahun 2017 ? b. Ada 2 kegiatan 15
berupa apa ? c. Ada 1 kegiatan 10
1. Pembangunan Poskesdes/ Sarkes lain d Tidak ada kegiatan 0
2. Operasional Posyandu alasan....
3. Operasional Poskesdes
4. Kegiatan lainnya : ………
-Lampiran
17 Apakah dana dukungan PNPM Mandiri utk pengembangan a. Ya 20
Desa Siaga Aktif masih diusulkan di tahun 2017? Berupa kegiatan :
-Lampiran
b.belum 0
18 Apakah pernah hadir dan terlibat dalam musrebang a.pernah 20

untuk mengusulkan dana dana untuk keg …………………..
( lampiran bukti buku nutulen musrenbangdes ) bulan ……………………
b. belum 0
JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA
Petugas
KUESIONER
INSTANSI :
NAMA DESA : ...................................................... DINKES /
PUSKESMAS : ...................................................... PROMKES & UKBM 1
PETUGAS YANG DIWAWANCARAI : (Kades/Sekdes, Bidan desa, Bendahara Desa Siaga)
STANDART PENGUKURAN
SKOR
Tahun 2021
1 Apakah sudah melaksanakan Survey Mawas a. Sudah 20
Diri (SMD) tentang kesehatan ? Prioritas masalah :
( lampiran administrasi ) Sumber dana :
b. Belum 0
Alasan ………………………
2 Apakah ada pertemuan Musyawarah Masya- a. > 4 kali/ tahun 20

rakat Desa ( MMD) yang membahas kesehatan ? b. 2-3 kali/ tahun 15
Masalah yg dibahas: ………………… c. 1 kali/ tahun 10
Pelaksanaan : ……………………….. d. tidak ada 0
Sumber dana : ……………………….. Alasan ………………………
( lampiran administrasi )
3 Apakah sudah menyusun rencana a. Sudah 20

kegiatan sesuai MMD? b. belum 0
( lampiran administrasi ) Alasan ………………………
4 Apakah rencana kegiatan sudah a. Sudah 100 % 20

dilaksanakan ( diintervensi )? b. Sudah masih 50 - 99% 15
( lampiran administrasi ) c. Sudah < 50% 10
d. belum sama sekali 0
Alasan ………………………
………….……………………
5 Berapa kali ada penyuluhan tentang Desa Siaga aktif a. Ya, 7 - 12 kali/tahun 20
di Posyandu/di Desa/ dll b. Ya, 5 - 6 kali/ tahun 15
( lampiran administrasi ) c. Ya, 3-4 kali/ tahun 10
d. Ya, 1-2 kali/ tahun 5
e. Tidak pernah 0
alasan …………………………….
5 Apakah sudah ada hasil evaluasi a. Sudah 100 % 20

kegiatan? b. Sudah masih 50 - 99% 15
( lampiran administrasi ) c. Sudah < 50% 10
d. belum sama sekali 0
Alasan ………………………
6 Apakah sudah ada pembinaan dari a. > 4 kali 20

Tim Pembina lintas program ? b. 2-4 kali 15
(Linprog di PUSKESMAS) c. sudah 1 kali 10
( lampiran administrasi ) d. belum 0
7 Tempat Poskesdes a. Bangunan/Gedung sendiri 20

Nama Poskesdes : ………………….. b. Ruang Kantor Desa 15
-Lampiran dokumentasi c. Di Polindes/Pustu/PuskesMas/Ponkesdes 10
d. Di rumah penduduk 0
e. Tidak ada 0
Alasan ………………………
STANDART PENGUKURAN
SKOR
Tahun 2021
8 Hari buka Poskesdes oleh Bagas a. Setiap hari 20
b. 2-3 kali dalam seminggu 15
( lampiran administrasi : buku piket, Jadwal, dll)
c. 1 kali dalam seminggu 10
d. Tidak ada 0
Alasan ………………………
9 Adakah Sarana Prasarana milik Poskesdes? a. Ada lengkap 20

( Meja & kursi, Almari, papan data, Kotak Obat, buku b. Ada 3-4 macam 15
inventaris, alat kesehatan, dll) c. Ada < 3 macam 10
-lampiran buku invetaris d. Belum punya 0
10 Apakah dana BOK sudah mendukung a. Sudah 20

kegiatan desa siaga dalam bentuk kegiatan apa :
(lampiran buku kas dan kegiatan )
b. Tidak Ada 0
Alasan ………………………
11 Apakah ada kepedulian dari dunia usaha a. Sudah 20

dlm mendukung kegiatan desa siaga? dalam bentuk apa :
(lampiran buku kas dan kegiatan )
b. Tidak Ada 0
Alasan ………………………
JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA
Petugas
KUESIONER
INSTANSI :
NAMA DESA : ...................................................... DINKES /
PUSKESMAS : ...................................................... PROMKES & UKBM 2
PETUGAS YANG DIWAWANCARAI : (Kades/Sekdes, Bidan desa, Bendahara Desa Siaga)
STANDART PENGUKURAN
SKOR
Tahun 2021
1 Apakah saudara sudah melaksanakan survey a. KK yg di survey > 70% 20

PHBS ? b. KK yg di survey 40 - 69% 15
∑ KK seluruhnya th: 2017 = c. KK yg di survey 20 - 39% 10
∑ KK yg disurvey th: 2017 = d. KK yg di survey <20% 5
Sumber dana ………………. e. Tidak 0
- lampirkan administrasi
2 Pencapaian PHBS: a. KK ber-PHBS 65-100% 20
KK seluruhnya th 2017 = b. KK ber-PHBS 45 -64% 15
KK yg disurvey th 2017 = c. KK ber-PHBS 25 - 44 % 10
∑ KK ber-PHBS th 2017 =….......( ……..….% ) d. KK ber-PHBS 10 - 24 % 5
- lampirkan administrasi e. KK ber-PHBS < 10 % 0
CAKUPAN PER INDIKATOR : Tahun 2017

a. ∑ persalinan ditolong nakes: ………………..%
b. ∑ yg memberikan ASI Eksklusif: ……………….%
c. ∑ yg menimbang bayi & balita: ……………….%
d. ∑ yg menggunakan ar bersih: ………………..%
e. ∑ yg mencuci tangan dengan air bersih dan sabun: ……………….%
f. ∑ yg menggunakan jamban sehat: ………………..%
g. ∑ yg memberantas jentik di rumah: ……………….%
h. ∑ yg makan buah & sayur setiap hari: ……………….%
i. ∑ yg beraktifitas fisik setiap hari: ………………..%
j. ∑ yg tidak merokok di dalam rumah: ……………….%
3 Apakah sudah dilakukan penyuluhan tentang a. Ya, 7 - 12 kali/tahun 20

PHBS di desa/ kelurahan saudara? b. Ya, 5 - 6 kali/ tahun 15
- lampirkan administrasi c. Ya, 3-4 kali/ tahun 10
e. Tidak pernah 0
alasan …………………………….
4 Berapa % jumlah Rumah Tangga yang diberi a. > 70 % RT 20

pembinaan b. 40 % sd 70 % RT 15
∑ KK seluruhnya th: 2017= c. 20 % - 39 % RT 10
∑ KK yg dibina th: 2017 = d. < 20% RT 5
∑ KK seluruhnya th: 2017 = e. Tidak pernah 0
∑ KK yg dibina th: 2017 = alasan …………………………….
UKBM
5 Berapa Pencapaian Posyandu PURI? a. ≥ 52 % Posyandu 20

Σ Posyandu : ............... Pos b. 46 - 51 % Posyandu 15
Σ Pratama : ............... Pos c. 36 - 45% Posyandu 10
Σ Madya : ............... Pos d. < 36 % Posyandu 5
Σ Purnama : ............... Pos e. Tidak pernah 0
Σ Mandiri : ............... Pos
∑ Taman Posyandu : ………………….. Pos
STANDART PENGUKURAN
SKOR
Tahun 2021
6 Berapa % kader aktif di posyandu ? a. 90 % - 100 % 20

Kader ada : ........ Orang b. 75 %- 89 % 15
Kader aktif : ........ Orang c. 60 % - 74 % 10
% Kader Aktif : …………........ % d. 40% - 59 % 5
Kader terlatih : ........ Orang e. < 40 % 0
yang jadi Kader desa siaga berapa ?
7 Yang Mendukung Kegiatan Posyandu a. Ada > 4 sektoral 20
1. Pemerintah Desa b. Ada , 3 sektoral 15
2. Tokoh Masyarakat c. Ada , 2 sektoral 10
3. PKK & Ormas lainnya d. Ada , 1 sektoral 5
4. Lintas Program ( Kesehatan) e. Tidak Ada 0
5 Lintas Sektor : …………………. Alasan ………………………
- lampirkan administrasi ( daftar hadir dll)
8 Selain Posyandu sebutkan UKBM yang aktif lainnya
a. UKBM aktif > 4 20
Poskesdes strata……………….. b. UKBM aktif 3 15
Polindes strata…………………….. c. UKBM aktif 2 10
Poskestren strata………………… d. UKBM aktif 1 5
Posyandu Lansia strata e. UKBM blm aktif 0
Posbindu PTM strata…………….
Pos UKK Strata ………………
Posyandu Remaja ………………
JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA
Petugas
KUESIONER
NAMA DESA : ...................................................... INSTANSI : DINKES/GIZI

PUSKESMAS : ......................................................
STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) SKOR NILAI
Tahun 2021
1 Kader mengerti kadarzi a. Tahu 20

Informasi dari mana: ………………….. b. Tidak tahu 0
(lampiran pengetahuan)
2 Apakah sudah dilakukan penyuluhan tentang a. Ya, 7 - 12 kali/tahun 20
Kadarzi pd masyarakat ? b. Ya, 5 - 6 kali/ tahun 15
- lampiran administrasi(daftar hadir,notulen,dll) c. Ya, 3-4 kali/ tahun 10
e. Tidak pernah 0
alasan …………………………….
3 Apakah saudara sudah melaksanakan a. KK yg di survey 70% - 100% 20

survey kadarzi? b. KK yg di survey 40 - 69% 15
Σ KK seluruhnya : ................. KK c. KK yg di survey 20 - 39% 10
Σ KK yg disurvey : ................. KK (……..……………d. %
KK) yg di survey <20% 5
Sumber dana : ………………….. e. Belum survey 0
- lampiran administrasi b. Alasan ………………………
4 Pencapaian Kadarzi :
Σ KK seluruhnya : ................. KK a. 65-100% KK 20
Σ KK yg disurvey : ................. KK b. 45 -64% KK 15
a. Σ Kadarzi : ................. KK c. 25 - 44 % KK 10
a % Kadarzi : ................. % d. 10 - 24 % KK 5
- lampiran administrasi e. < 10 % KK 0
5 Apakah sudah membuat peta kadarzi? a. Sudah, lengkap 20

- Ada foto pendataan di lampiran b. Sudah, tidak lengkap 10
- Ada foto pemetaan di lampiran c. Belum 0
- lampiran administrasi dan dokumentasi b. Alasan ………………………
-visualisasi data
6 Berapa KK yang sudah dikonseling ? a. 65-100% KK 20
( untuk KK yang belum Kadarzi) b. 45 -64% KK 15
Σ KK yg blm kadarzi : ………………... KK c. 25 - 44 % KK 10
a. Σ KK yg dikonseling : ………………... KK d. 10 - 24 % KK 5
a. % KK yg dikonseling : ………………... % e. < 10 % KK 0
- lampiran administrasi dan dokumentasi
7 % Bayi 0-6 bulan mendapat ASI Eksklusif : a. > 75 % 20
∑ Bayi 0 - 6 bulan : ………………………. b. 60 - 74 % 10
∑ Bayi 0 - 6 bulan mendapat ASI Ekskusif : c < 60 % 5
……………………….. ( ………………….. % )
- lampiran LB-3 dan buku capaian di posyandu
8 % Balita 6 - 59 bulan mendapat kapsul Vit A
dosis tinggi : a. > 83 % 20
Σ Balita 6 - 59 bulan : ……………………… b. 70 - 82% 10
Σ Balita 6 - 59 bulan yg dapat Vit A : …………………
c < 70 % 5
- lampiran LB-3 dan buku capaian di posyandu
9 % Balita ditimbang berat badannya ( D / S ) : a. > 80 % 20

D = …………………………….. b. 70 - 80 % 10
S = …………………………….. c < 70 % 5
D / S = ……………………… ( ……………….. % )
- lampiran LB-3 dan buku register di posyandu
10 % Balita gizi buruk mendapat perawatan : a. 100 % 20
Balita Gizi buruk : ……………………… b. 90 - 99 % 10
Balita Gizi buruk yang mendapatkan perawatan : c < 90 % 5
……………………….. ( ………………….. % ) d. Tidak ada kasus Gizi buruk 20
- lampiran administrasi dan buku posyandu
STANDART PENGUKURAN
Tahun 2021
11 Apakah sudah membuat peta gizi buruk ? a. Sudah, lengkap 20
- lampiran administrasi dan dokumentasi b. Sudah, tidak lengkap 10
-visualisasi data c. Belum 0
b. Alasan ………………………
d. Tidak ada kasus Gizi buruk 20
12 Apakah ada kegiatan Pos Gizi a. Ada 20

berapa pesertanya : b. Tidak ada 0
Dilaksanakan Kapan : b. Alasan ………………………
Sumber dana :
- lampiran administrasi dan dokumentasi
13 % Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium :a. > 85 % 20
Σ KK seluruhnya : ................. KK b. 70 - 84 % 10
Σ KK yg mengkonsumi garam beryodium : .............. c < 70 % 5
- lampiran laporan monitoring garam
14 % Bumil yang mengkonsumsi Tablet Fe 90 a. > 95 % 20
Σ bumil seluruhnya : ................. b. 70 - 94 % 10
Σ bumil yg mengkonsumi tablet Fe 90 : .............. c < 70 % 5
- lampiran administrasi(buku pendampingan kader)
JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA
Petugas
KUESIONER
NAMA DESA : ...................................................... INSTANSI : DINKES / P3MK

PUSKESMAS : ......................................................
STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR SKOR NILAI
Tahun 2021
1 Apakah kader tahu SBM ? a. Tahu 20

(lampiran uraian pengetahuan ) b. Tidak tahu 0
2 Apakah ada kegiatan pembinaan/ penyuluhan tentanga. Ya, 7 - 12 kali/tahun 20

SBM ke masyarakat ? b. Ya, 5 - 6 kali/ tahun 15
( lampiran administrasi ) c. Ya, 3-4 kali/ tahun 10
e. Tidak pernah 0
alasan …………………………….
3 Apakah ada kegiatan pengamatan & pelaporan oleh a. Ada 20

kader & masy. secara terus-menerus terhadap faktor Penyakit apa : .........................
resiko penyebab masalah kesehatan? b. Tidak ada 0
( lampiran administrasi ) b. Alasan ………………………
4 Apakah sudah melaporkan faktor resiko a. Sudah 20

penyebab penyakit ke petugas kesehatan? Penyakit apa : .........................
( lampiran administrasi ) Laporan bentuk : ....................
b. Tidak ada 0
b. Alasan ………………………
5 Apakah ada RR Kematian dan Kesakitan a. sudah lengkap 20

( Kematian & Kesakitan umum diluar sasaran kia yang
b. sudah tdk lengkap 10
ada hubungan dengan kesehatan ) c. belum 0
6 Apa ada intervensi yang dilakukan a. Sudah 20

untuk mengatasi masalah diatas? Kegiatan yg dilakukan : .........
( lampiran administrasi ) ………………………………………………………………..
Sumber dana : ........................
b. Belum 0
b. Alasan ………………………
7 Apakah ada kegiatan PSN? a. Ada pada > 100 KK 20

misal : ada jadwal kerja bakti & pelaksanaan b. Ada pada 90 - 99 KK 15
sumber dana : c. Ada pada < 90 KK 10
Pemeriksaan jentik ……………Rumah d. masih perencanaan 5
(target 100 rumah / desa / 3 bulan ) e. tidak ada 0
8 Berapa % kader aktif Jumatik ? a. 90 % - 100 % 20

Kader ada : ........ Orang b. 75 %- 89 % 15
Kader aktif : ........ Orang c. 60 % - 74 % 10
% Kader Aktif : …………........ % d. 40% - 59 % 5
Kader terlatih : ........ Orang e. < 40 % 0
9 Pencapaian Angka Bebas Jentik a. > 95 % 20

( lampiran administrasi ) b. 90-94 % 15
c. 85-89 % 10
d. <85 % 5
STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR SKOR NILAI
Tahun 2021
10 Apakah sudah terbentuk tim / kelompok siaga bencana

a. Ya 20
(sukarelawan bencana ) di desa/ kelurahan saudara?b. Tidak 0
alasan …………………………….
Jumlah anggota tim:
Sebutkan:
Kegiatannya apa :
Kapan waktunya :
11 Apakah sudah dilakukan pemetaan bencana di a. Sudah, lengkap 20
desa/ kelurahan saudara? b. Sudah, tidak lengkap 10
( lampiran administrasi dan dokumentasi) c. Belum 0
alasan …………………………….
12 Apakah sudah melatih / orientasi sukarelawan bencana

a. Sudah 4 x / tahun 20
tentang PPGD ? b. Sudah 3 x / tahun 15
( lampiran administrasi ) c. Sudah 2 x / tahun 10
d. Sudah 1 x / tahun 5
e. Belum 0
13 Apakah sudah memberi informasi & demonstrasi a. Sudah 2 x / tahun 20

pada warga tentang kesiapsiagaan bencana? b. Sudah 1 x / tahun 10
( lampiran administrasi ) c. Belum 0
14 Apakah sudah melakukan koordinasi utk persiapan ttg

a. Sudah 1 x / tahun 20
penyelamatan warga dari bencana pd saat forum desa?
b. Belum 0
CATATAN LAIN :
JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA
Petugas
KUESIONER
NAMA DESA : ...................................................... INSTANSI : DINKES/PL

PUSKESMAS : ......................................................
STANDART PENGUKURAN
Tahun 2021
1 Apakah kader tahu tentang sanitasi dasar & STBM ? a. Tahu 20

(lampiran uraian pengetahuan ) Dari siapa ?
b. Tidak tahu 0
3 Apakah sudah melakukan pendataan sanitasi ? a. sudah, lengkap 20

(Jamban, SAB,Sampah, Tempat Sampah & rumah sehat) ( 5 macam data sanitasi )
Σ rumah : ........................................... b. sudah, belum lengkap 10
Σ rumah yang sudah didata sanitasinya : .................... c. masih perencanaan 5
-lampiran laporan tribulan dan data di desa d. belum 0
b. Alasan ………………………
4 Apakah Desa/Kelurahan sudah melaksanakan STBM ? a. Sudah, lengkap 3 tahap 20

- Sudah ada pemicuan(lampirkan notulen,daftar hadir,lhk)b. Sudah, masih 2 tahap 15
- Ada rencana tindak lanjut oleh masyarakat c. Sudah, hanya 1 tahap 10
- Ada natural leader ( lampirkan sk kalau ada) d. Belum 0
-lampiran laporan tribulan dan data di desa alasan …………………………….
5 % rumah yang punya jamban : ................. a. > 72 % 20

Σ rumah yang punya jamban : ................ b. 65 - 71 % 10
Σ rumah : ........................................... c. < 65 % 5
-lampiran data register hasil pendataan & lap puskesmas
6 Apakah Desa/kelurahan ini sudah ODF a. Sudah 20
-lampiran data register hasil pendataan b. Belum 0
7 % rumah yang punya SAB : a. > 67 % 20

Σ rumah yang punya SAB : ............................ b. 62 - 66 % 10
Σ rumah : ........................................... c. < 62% 5
8 % rumah punya tempat sampah : a. > 75 % 20
Σ rumah punya tempat sampah : ...... b. 67 - 74 % 10
Σ rumah : ........................................... c. < 67 % 5
9 Apakah ada pengelolaan sampah berupa : a. Ada 20
- daur ulang Berapa lokasi ?
- Pemanfaatan sampah basah menjadi kompos/biogas? b. Belum 0
-lampiran administrasi dan dokumentasi
10 % rumah punya SPAL : a. > 75 % 20
Σ rumah punya SPAL : ..................... b. 67 - 74 % 10
Σ rumah yang ada : ................... c. < 67 % 5
11 % Rumah sehat : a. > 85 % 20
Σ rumah yang ada : ................... b. 75 - 84 % 10
Σ Rumah Sehat : .................... c. < 75 % 5
-lampiran data &dokumentasi rmh yg sdh ditempeli kartu rs
12 Sudahkah membuat Peta Rumah sehat? a. Sudah, lengkap 20
-lampiran administrasi dan dokumentasi b. Sudah, tidak lengkap 10
-visualisasi data c. Belum 0
b. Alasan ………………………
12 Adakah penggalian dana kepada a. ada 20

masyarakat untuk sanitasi? Jenis sanitasi : .......................
-lampiran administrasi/buku kas arisan jamban Berupa uang / bahan : ...........
Jml KK : ....................................
Berapa KK yang ikut : ............
b. masih perencanaan 5
c. belum 0
b. Alasan ………………………
STANDART PENGUKURAN
Tahun 2021
13 Apakah kader tahu perubahan iklim berdampak terhadapa. Tahu 20

kesehatan ? Sebutkan ...............................
(lampiran uraian pengetahuan )
b. Tidak tahu 0
14 Apakah kader sudah pernah mendapatkan pelatihan a. Sudah 20

terkait adaptasi perubahan iklim berdampak terhadap Oleh Siapa ?
kesehatan ?
-lampiran administrasi b. Belum 0
15 Apakah sudah dilakukan pemberdayaan masyarakat a. Sudah, dg adanya kelompok kerja 20

terhadap perubahan iklim berdampak terhadap kesehatan Jumlah kelompok : .................
terkait : DBD & Malaria ; Penyakit berbasis lingkungan ?
-lampiran administrasi b. Belum 0
16 Apakah ada rencana kerja masyarakat terhadap adaptasia. Ada 20

perubahan iklim bidang kesehatan terkait DBD & Malaria ?kegiatannya ........................................
-lampiran administrasi
b. Belum ada 0
17 Apakah di Desa / Kelurahan ini ada kelompok tani ?

Jika ada,apakah kader bersama petugas kesehatan sudah
a. Sudah, 4x / tahun 20
melakukan penyuluhan dampak pestisida terhadap b. Sudah, 3x / tahun 15
kesehatan & lingkungan ? c. Sudah, 2x / tahun 10
-lampiran administrasi d. Sudah,1x / tahun 5
e. Belum ada 0
Catatan lain :
JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA
Petugas
KUESIONER
NAMA DESA : INSTANSI : DINKES/

PUSKESMAS : KESGA-KIA
PETUGAS YANG DIWAWANCARAI :
TANGGAL PELAKSANAAN :
STANDART PENGUKURAN
Tahun 2021
Pokja P4K
1 Pokja apa saja yang ada di desa siaga P4K?
1. pendataan penandaan a. 4 Pokja 20
2. pembiayaan (tabulin dan dasolin) b. 3 Pokja 15
3. donor darah c. 2 Pokja 10
4. ambulan desa d. 1 Pokja 5
-lampiran administrasi dan dokumentasi e. tidak ada Pokja 0
Alasan ...........................................
2 Struktur organisasi
1. tertulis dipapan a.. 2 kegiatan 20
2. ada tugas masing-masing pokja b. 1 kegiatan 10
-lampiran administrasi dan dokumentasi c. Tidak ada 0
Alasan ...........................................
Kegiatan Pokja pendataan dan penandaan

3 Proses:
1. mitra terkait/masyarakat terlibat pendataan (ada a. 3 kegiatan 20
mekanisme pendataan yng dilakukan oleh masyarakat) b. 2 kegiatan 15
2. pengisian stiker melibatkan multi pihak (bidan, pokja c. 1 kegiatan 10
P4K, suami/keluarga) d. Dilakukan oleh bidan saja 5
2. pemasangan stiker/penandaan lain melibatkan multi e. Tidak ada kegiatan 0
pihak (bidan, pokja P4K, suami/keluarga) alasan....
4 Hasil
1. peta sasaran KIA di Up-date (sesuai waktu penilaian) a. 3 kegiatan 20
2. petugas paham manfaat peta KIA b. 2 kegiatan 15
3. masyarakat paham peta KIA c. 1 kegiatan 10
-lampiran administrasi dan dokumentasi d Tidak ada kegiatan 0
alasan....
5 prosentase bumil dengan penandaan a. 91 - 100 % 20

-lampiran administrasi dan dokumentasi b. 81 - 90 % 15
c. 71 - 80 % 10
d. < 70 % 5
Kegiatan Pokja pembiayaan (tabulin dan dasolin)

6 Tabulin
1. ada mekanisme tabulin yang disepakati oleh Bumil a. 4 kegiatan 20
2. ada data ibu hamil yang ikut tabulin b. 3 kegiatan 15
3. ada buku tabungan/catatan tabungan c. 2 kegiatan 10
4. pokja Tabulin terlibat pada pengelolaan d. 1 kegiatan 5
-lampiran administrasi dan dokumentasi e. Tidak ada kegiatan 0
alasan....
7 prosentase bumil yang ikut tabulin a. 91 - 100 % 20

-lampiran administrasi b. 81 - 90 % 15
c. 71 - 80 % 10
d. < 70 % 5
8 Dasolin
1. ada mekanisme dasolin yang disepakati oleh warga a. 4 kegiatan 20
2. ada data warga yang ikut dasolin b. 3 kegiatan 15
3. ada buku tabungan/catatan tabungan c. 2 kegiatan 10
4. pokja Tabulin terlibat pada pengelolaan d. 1 kegiatan 5
-lampiran administrasi e. Tidak ada kegiatan 0
alasan....
9 Kegiatan Pokja Donor darah

1. ada mekanisme donor darah yang disepakati oleh warga a. 4 kegiatan 20
2. ada data warga yang ikut periksa golongan darah b. 3 kegiatan 15
(lengkap dengan jenis golongan darahnya) c. 2 kegiatan 10
3. ada data warga yang menjadi donor darah d. 1 kegiatan 5
4. pokja donor darah terlibat pada pengelolaan e. Tidak ada kegiatan 0
-lampiran administrasi dan dokumentasi alasan....
STANDART PENGUKURAN
Tahun 2021
10 Kegiatan Pokja ambulan desa

1. ada data pemilik kendaraan dan pengemudi a. 4 kegiatan 20
(nama, alamat, no.telp) b. 3 kegiatan 15
2. ada jadual tertulis piket kendaraan c. 2 kegiatan 10
3. ada kesepakatan terkait pemanfaatan kendaraan d. 1 kegiatan 5
(biaya ganti bensin..dll) e. Tidak ada kegiatan 0
4. pokja ambulan desa terlibat pada pengelolaan alasan....
11 Pelatihan klinis yang telah diikuti petugas:

1. APN a. ≥ 4 macam 20
2. Manajemen asfiksia b. 2 - 3 macam 15
3. Manajemen BBLR c. 1 macam 10
4. MTBS d. Tidak mengikuti 0
5. pelatihan lain sebutkan alasan........................
12 Adakah SOP yang terpasang didinding ruang Pelayanan ? a. Ada 20

-lampiran administrasi dan dokumentasi - ≥ 5 SOP UKP dan UKM
b. Ada 15
- ≥ 5 SOP, hanya SOP UKP
c. Ada 10
- <5 SOP UKP dan UKM
d. Ada 5
- <5 SOP, hanya SOP UKP
e. Tidak ada 0
- sebutkan alasan
13 Kesiapan peralatan gawat darurat : a. Ada, 1-3 15

1. Tabung O2 , kondisi siap pakai b. Ada, <3 10
2. Infus set ( Slang infus + cairan RL ) c. Ada, hanya 1 jenis 5
3. Obat-obat gawat darurat sesuai kewenangan d. Tidak ada 0
-lampiran administrasi dan dokumentasi - sebutkan alasan
14 Dokumen pencatatan hasil kegiatan

1. Ada pencatatan kasus dan kematian Ibu Hamil, a. 3 dokumen 20
Bersalin, Nifas, Rujukan b. 2 dokumen 15
2. Ada pencatatan kasus dan kematian Bayi c. 1 dokumen 10
3. ada pencatatan & pelaporan P4K d. Tidak ada 0
15 Domisili petugas kesehatan a. Ke 2 petugas (bidan dan perawat) tinggal 20

-lampiran administrasi dan dokumentasi di tempat pelayanan atau salah satu
tinggal tidak jauh dari tempat pelayanan
b. Salah satu tinggal di tempat pelayanan 10
c. Keduanya tidak tinggal di tempat 0
pelayanan
JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA
Catatan Kegawat daruratan : PETUGAS

- kasus2 kebidanan
- kasus2 kecelakaan, dll

FORM Penilaian Lomba DESI Aktif 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM Penilaian Lomba DESI Aktif 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUESIONER

PENILAIAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

NAMA DESA : ...................................................... INSTANSI :

3 Apakah ada Dana Operasional Poskesdes/desa a.Ada, Rp. ……………………… 20

4 Selain dana di atas apakah ada dari swadaya a.Ada berupa ; 20

5 Apakah ada dana operasional Posyandu dari desa ? a. Ada, rutin 20

6 Apakah LPP ( Lembaga Pembina Posyandu ) terlibat a. Ya 20

7 Apakah ada insentif untuk kader posyandu a. ada 20

STANDART PENGUKURAN SKOR

2 Apakah Pengurus Desa Siaga Aktif dilibatkan a. Ya 20

4 Apakah ada sosialisasi tentang desa/kel siaga a. ada 20

5 Apakah Kepala Desa/Pamong mengerti a. Tahu dan terlibat 20

6 Selain Musrebang apakah ada pertemuan lain a. ada 20

7 Apakah sudah ada pembinaan terpadu dari a. > 4 kali 20

8 Menurut saudara gimana peranan a. Sangat berperan 20

10 Apa saja kegiatan/ peran Ormas dalam mendukung

11 Berdasar no 10, Ormas yang berperan dalam a. > 4 ormas 20

NAMA DESA : ...................................................... INSTANSI : PKK

3 Apakah Ibu Ketua TP.PPK Desa, aktif a. Ya 20

4 Apakah Ibu Ketua TP.PPK Desa terlibat dalam a. Ya 20

6 Kegiatan Inovatif di Posyandu a. Ada > 3 macam 20

7 Apakah ada Insentif kader? a. Ada lengkap 20

8 Apakah di posyandu ada PMT balita a. ada 20

9 Apakah kader desa siaga aktif di Desa ini banyak a. Ya 20

NAMA DESA : ...................................................... INSTANSI

b. SK Poskesdes a. ada ( Lampirkan ) 10

2 Apakah ada struktur organisasi pendukung Desa Siaga

4 Kapan pertemuan Forum Masyarakat Desa Siaga Aktif a. Bulanan 20

5 Kapan Pertemuan kader Poskesdes ? a. Bulanan 20

8 Apakah KPM tahu tugasnya di Desa Siaga Aktif ? a. Tahu 20

9 Untuk mengembangkan Desa Siaga Aktif, berapa a. 4 Kegiatan 20

11 Adakah peraturan tingkat desa / kelurahan yang a. ada sdh dilaksanakan 20

12 Apakah Sistem informasi Desa/Kelurahan Siaga Aktif a. Sudah 20

15 Apakah ada program kerja LPP? a. Ada 10

16 Apakah ada dukungan PNPM Mandiri untuk a. Ada 3 kegiatan 20

18 Apakah pernah hadir dan terlibat dalam musrebang a.pernah 20

2 Apakah ada pertemuan Musyawarah Masya- a. > 4 kali/ tahun 20

3 Apakah sudah menyusun rencana a. Sudah 20

4 Apakah rencana kegiatan sudah a. Sudah 100 % 20

5 Apakah sudah ada hasil evaluasi a. Sudah 100 % 20

6 Apakah sudah ada pembinaan dari a. > 4 kali 20

7 Tempat Poskesdes a. Bangunan/Gedung sendiri 20

9 Adakah Sarana Prasarana milik Poskesdes? a. Ada lengkap 20

10 Apakah dana BOK sudah mendukung a. Sudah 20

11 Apakah ada kepedulian dari dunia usaha a. Sudah 20

1 Apakah saudara sudah melaksanakan survey a. KK yg di survey > 70% 20

CAKUPAN PER INDIKATOR : Tahun 2017

3 Apakah sudah dilakukan penyuluhan tentang a. Ya, 7 - 12 kali/tahun 20

4 Berapa % jumlah Rumah Tangga yang diberi a. > 70 % RT 20

5 Berapa Pencapaian Posyandu PURI? a. ≥ 52 % Posyandu 20

6 Berapa % kader aktif di posyandu ? a. 90 % - 100 % 20

NAMA DESA : ...................................................... INSTANSI : DINKES/GIZI

1 Kader mengerti kadarzi a. Tahu 20

3 Apakah saudara sudah melaksanakan a. KK yg di survey 70% - 100% 20

5 Apakah sudah membuat peta kadarzi? a. Sudah, lengkap 20

9 % Balita ditimbang berat badannya ( D / S ) : a. > 80 % 20

12 Apakah ada kegiatan Pos Gizi a. Ada 20

NAMA DESA : ...................................................... INSTANSI : DINKES / P3MK

1 Apakah kader tahu SBM ? a. Tahu 20

2 Apakah ada kegiatan pembinaan/ penyuluhan tentanga. Ya, 7 - 12 kali/tahun 20

3 Apakah ada kegiatan pengamatan & pelaporan oleh a. Ada 20

4 Apakah sudah melaporkan faktor resiko a. Sudah 20