PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN …………
Jln. ……… Nomor … Telp. (0333) … Kode Pos …
http://www.banyuwangikab.go.id E-Mail : kec-…..@banyuwangikab.go.id
………………………

………………. , … …………. 2019

Nomor : 900/ /429……./2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Banyuwangi
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penyampaian permohonan di
pencairan dana Bantuan BANYUWANGI
Keuangan Pemilihan Kepala
Desa …….. Kecamatan …..
Kabupaten Banyuwangi Tahun
2019

Bersama ini disampaikan dengan hormat permohonan pencairan dana

Bantuan Keuangan Pemilihan Kepala Desa Tahun 2019 untuk Desa
………….. Kecamatan ……….. Kabupaten Banyuwangi sebesar
Rp. ………….,00 (………………… rupiah) berikut berkas permohonan
pencairan sebagaimana terlampir untuk mendapatkan tindak lanjut pencairan.

Demikian untuk menjadi periksa.

CAMAT ……………..

……………………….
…………
NIP. …………………………

Tembusan :
Yth. 1. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Banyuwangi;
2. Kepala Bagian Tata Pemerintahan Desa Setda Kabupaten
Banyuwangi.
 KOP DESA

………. , 2019
Nomor : ………………….. Kepada
Sifat : Penting Yth. Bupati Banyuwangi
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui Kepala BPKAD Kabpaten
Perihal : Permohonan Pencairan bantuan Banyuwangi
Keuangan Pemilihan Kepala di
Desa …….. Kecamatan BANYUWANGI
…… Tahun 2019

Berdasarkan Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor …. Tahun 2019 tentang …….. dan surat Panitia Pemilihan Desa ……… Kecamatan …… Kabupaten Banyuwangi …… Tahun 2019 tanggal …… Nomor ………
perihal …… , bersama ini mohon dicairkan dana Bantuan Keuangan Pemilihan Kepala Desa ………. Kecamatan …. Kabupaten Banyuwangi Tahun 2019 sebesar Rp. …….,00 ( ………………….. rupiah)

Melalui : Bendahara Desa

- Rekening pada : PT. (Persero) Bank Jatim
- Nomor Rekening : ……………..
Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan pula :

1. Surat permohonan pencairan 1. Ada/Tidak Ada

2. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa 2. Ada/Tidak Ada
tentang Panitia Pemilihan Desa
3. Surat Pernyataan Kepala Desa 3. Ada/Tidak Ada

4. Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan 4. Ada/Tidak Ada

Bendahara Desa dan Penetapan Rekening Desa
5. Kwitansi Penerimaan 5. Ada/Tidak Ada
6. Rencana Anggaran Belanja 6. Ada/Tidak ada
7. Peraturan Desa tentang APBDesa/Perubahan 7. Ada/Tidak ada
Anggaran APBDesa Tahun Anggaran 2019
8. Buku DPT yang sudah ditetapkan Panitia dan 8. Ada/Tidak ada
diketahui Badan Permusyawatan Desa
Demikian permohonan kami dan atas perkenannya disampaikan terima
kasih.

Mengetahui, Kepala Desa ……….

Camat ……….

…………… ………………
Tembusan :
Yth. Sdr. Kepala Bagian Tata Pemerintahan Desa Setda
Kabupaten Banyuwangi

KOP PANITIA PANITIA PEMILIHAN

DESA
 ………. , 2019
Nomor : 900/../PAN……/…/2019. Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Desa ………….
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pencairan bantuan di
Pilkades Desa …….. ……………..
Kecamatan …… Tahun 2019

Dalam rangka mendukung terlaksananya pelaksanaan Pemilihan

Kepala Desa …………. Tahun 2019, bersama ini disampaikan permohonan
pembiayaan Pemilihan Kepala Desa …… Kecamatan …… Kabupaten
Banyuwangi Tahun 2019 pada kegiatan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa ……….. Tahun Anggaran 2019 yang bersumber dari APBD Kabupaten
Banyuwangi Tahun Anggaran 2019 sebesar Rp. …… (….) sebagaimana
rinacian anggaran belanja terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan pula :

1. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa 1. Ada / Tidak Ada

tentang Penetapan Panitia Pemilihan Desa
………. Kecamatan ……… Kabupaten
Banyuwangi Tahun 2019
2. Surat Pernyataan Panitia Pemilihan Desa ……… 2. Ada / Tidak Ada
Kecamatan …….. Kabupaten Banyuwangi
Tahun 2019
3. Rencana Anggaran Belanja Pemilihan Kepala 3. Ada/Tidak ada
Desa yang bersumber dari APBD Kabupaten
Banyuwangi Tahun 2019
4. Rekapitulasi DPT yang sudah ditetapkan Panitia 4.Ada/Tidak ada
dan diketahui Badan Permusyawatan Desa
Demikian permohonan kami dan atas perkenannya disampaikan terima
kasih.

PANITIA PEMILIHAN DESA ………….

Ketua Sekretaris

………………. ………………
Mengetahui
Badan Permusyawaratan Desa
Ketua …….. Sekretaris

………………. ………………

SURAT – PERNYATAAN
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN DESA ............
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami selaku Panitia Pemilhan Desa ............
Keamatan ............. Kabupaten Banyuwangi Tahun 2019 :

1. Nama :
Jabatan : Ketua
2. Nama :
Jabatan : Wakil Ketua
3. Nama :
Jabatan : Sekretaris
4. Nama :
Jabatan : Anggota
5. Nama :
Jabatan : Anggota
6. Nama :
Jabatan : Anggota
7. Nama :
Jabatan : Anggota
8. Nama :
Jabatan: Anggota
9. Nama :
Jabatan: Anggota
Dengan ini menyatakan bahwa :
a. Akan melakukan perencanaan, pengelolaan dan pertanggungjawaban dana Bantuan
Keuangan Pemilihan Kepala Desa Tahun 2019 secara baik dan benar sebagaimana telah
diatur dalam peraturan perundang undangan yang berlaku.
b. Secara berkala melaksanakan koordinaasi terlakit pelaksanaan tahapan dan pembiayaan
pelaksanaan tahapan pilkades dan melaporkan realisasi pekerjaan setiap bulan kepada
Kepala Desa/Pj. Kepala Desa ……….. dengan tembusan kepada Badan Permusyawaratan
Desa ……….. paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.
c. Mempertanggungjawabkan semua akibat yang ditimbulkan terhadap penggunaan dana
Bantuan Keuangan Pemilihan Kepala Desa bersama Pemerintah Desa, yang tidak sesuai
dengan peraturan perundang undangan yang berlaku.
d. Melaporkan secara tertulis terhadap perubahan penggunaan / kegiatan rencana penggunaan
dana Bantuan Keuangan Pemilihan Kepala Desa Tahun 2019 kepada Panitia Pemilihan
Kepala Desa Kabupaten Banyuwangi dengan di dasari hasil pelaporan akhir kepada Kepala
Desa dan BPD.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pantia Pemilihan Desa ............... :

1. Nama :
Jabatan: Ketua
Ttd : Di kasih
Materai 6000
2. Nama :
 Jabatan: Wakil Ketua
Ttd :

3. Nama :
Jabatan: Sekretaris
Ttd :

4. Nama :
Jabatan: Anggota
Ttd :

5. Nama :
Jabatan: Anggota
Ttd :

6. Nama :
Jabatan: Anggota
Ttd :

7. Nama :
Jabatan: Anggota
Ttd :

8. Nama :
Jabatan: Anggota
Ttd :

9. Nama :
Jabatan: Anggota
Ttd :

SURAT – PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami selaku Pemegang Kekauasaan Pengelolaan Keuangan
Desa (PKPD Desa ............ Keamatan ............. Kabupaten Banyuwangi Tahun 2019 :

1. Nama :
Jabatan : Kepala Desa/Pj.Kepala Desa/Plt.
Kepala Desa
2. Nama :
Jabatan : Sekretris Desa
3. Nama :
Jabatan : Bendahara Desa
4. Nama :
Jabatan : Kasi Pemerintahan (Pelaksanaan
Kegiatan Anggaran)
5. Nama :
Jabatan : ...................(Tim Pengelola
Kegiatan)
6. Nama :
Jabatan : ..................(Tim Pengelola
Kegiatan)
7. Nama :
Jabatan : ……………(Tim Pengelola
Kegiatan)
9. Nama :
Jabatan: ……………(Pemeriksa Barang/pekerjaan)
10. Nama :
Jabatan: ……………(Pemeriksa Barang/pekerjaan)
11. Nama :
Jabatan: ……………(Pemeriksa Barang/pekerjaan)
12. Nama :
Jabatan: …………….(Pengurus Barang)

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Akan melakukan perencanaan, pengelolaan dan pertanggungjawaban dana Bantuan
Keuangan Pemilihan Kepala Desa Tahun 2017 secara baik dan benar sebagaimana telah
diatur dalam peraturan perundang undangan yang berlaku.
b. Melaporkan realisasi dana Bantuan Keuangan Pemilihan Kepala Desa Tahun 2017 setiap
bulan kepada Kepala Desa/Pj. Kepala Desa ……….. dengan tembusan kepada Badan
Permusyawaratan Desa ……….. paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.
c. Mempertanggungjawabkan semua akibat yang ditimbulkan terhadap penggunaan dana
Bantuan Keuangan Pemilihan Kepala Desa yang tidak sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang berlaku.
d. Melaporkan secara tertulis terhadap perubahan penggunaan / kegiatan rencana penggunaan
dana Bantuan Keuangan Pemilihan Kepala Desa Tahun 2017 kepada Panitia Pemilihan
 Kepala Desa Kabupaten Banyuwangi dengan di dasari hasil pelaporan akhir kepada Kepala
Desa dan BPD.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat PPKD Desa ............... :

1. Nama :
Jabatan: Kepala Desa/Pj. Kepala Desa/Plt. Kepala Desa
Ttd : Di kasih
Materai 6000
2. Nama :
Jabatan: Sekretaris Desa
Ttd :

3. Nama :
Jabatan: Bendahara Desa
Ttd :

4. Nama :
Jabatan: Kasi Pemerintahan (Pelaksana Kegiatan Anggaran)
Ttd :

5. Nama :
Jabatan: ................(Tim Pelaksana Kegiatan)
Ttd :

6. Nama :
Jabatan: ................(Tim Pelaksana Kegiatan)
Ttd :

7. Nama :
Jabatan: ................(Tim Pelaksana Kegiatan)
Ttd :

8. Nama :
Jabatan: ................(Panitia Pemeriksa Barang/pekerjaan)
Ttd :

9. Nama :
Jabatan: ...............(Penitia Pemeriksa Barang/Pekerjaan)
Ttd :

10. Nama :
Jabatan: ...............(Penitia Pemeriksa Barang/Pekerjaan)
Ttd :

11. Nama :
Jabatan: ...............(Pengurus Barang)
Ttd :
 Kwitansi No. :

Terima dari : Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten
Banyuwangi Selaku Pengguna Anggaran
Jumlah Uang : Rp. …………..,00
Terbilang : = (…………………. rupiah) =
Buat Pembayaran : Bantuan Keuangan Pemilihan Kepala Desa …….. Kecamatan
……… Kabupaten Banyuwangi Tahun 2019

Banyuwangi, 2019

Mengetahui Yang Menerima,

KEPALA DESA ………….. BENDAHARA DESA ……..

……………….. …………….

Sekretaris BPKAD ……………..

Selaku Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan

………………………… ……………….
…………… ……….
NIP. ………………….. NIP. …………………

Mengetahui,
Ka. BPKAD Kab.
Banyuwangi
Selaku
Pengguna Anggaran

……………………….
………………
NIP. ……………………..

*Menyesuaikan dengan format kuitansi pencairan di BPKAD

 RENCANA ANGGARAN BIAYA
(Format merupakan Print Out dari EVB)
 REKAPITULASI DPT
(DILAMPIRKAN JUGA DPT DI LUAR PROPOSAL)