KELENGKAPAN DOKUMEN PENGAJUAN PAW BAMUSDES

1. SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI DI TUJUKAN KEPADA KETUA BAMUSDES DI ATAS

MATERAI 6000,- ( asli )
2. MUSYAWARAH BAMUSDES :
A. BERITA ACARA RAPAT BAMUSDES TENTANG PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN
BAMUSDES
B. SURAT KEPUTUSAN BAMUSDES TENTANG PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN
BAMUSDES
C. SUSUNAN KEPENGURUSAN BAMUSDES LAMA DAN BARU
LAMPIRAN :
1. DAPTAR HADIR MUSYAWARAH BAMUSDES-
2. POTO COPY SK BAMUSDES YANG DI BERHENTIKAN / MENINGGAL DUNIA
3. POTO COPY IZAJAH TERAKHIR ( MIN.SLTP ) UNTUK PAW
3. SURAT PENGANTAR DARI DESA DI TUJUKAN KEPADA KANTOR KECAMATAN
4. SURAT DARI KANTOR KECAMATAN DI TUJUKAN KEPADA BUPATI MELALUI KEPALA BAGIAN
PEMERINTAHAN DESA SETDA KABUPATEN PURWAKARTA.
5. MENCANTUMKAN CONTAK PERSON ( No.Hp ,Tlp ) YANG MENANGANI PAW ( KECAMATAN /
DESA )
CONTOH : SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

TANPA KOP SURAT

Perihal : Pengunduran diri Nama Desa , …………………………… 20…….

Kepada
Yth. Ketua Bamusdes ………………………
di
…………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Umur :
Jabatan ( Keanggotaan Bamusdes ) :
Alamat :
Desa ………………………….. Kec. ………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan Pengunduran diri dari Keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa ( Bamusdes ) …………………………. Kecamatan ………………………
dikarenakan……………………………….......................................................................................................
..........................................................................................................................................................
di isi dengan alasan yang jelas
Demikian surat pernyataan pengunduran diri ini saya dibuat dengan sebenarnya dan agar yang
berkepentingan maklum adanya.

Hormat saya

Materai 6000,-

Nama Lengkap

CONTOH BERITA ACARA BAMUSDES

BERITA ACARA
Pada hari ini …………. Tanggal ………………… Bulan ……………………. Tahun ………… telah di laksakan
musyawarah bamusdes tentang Usulan Permohonan Pengunduran diri atas nama
……………………..……… Jabatan ……………………. ( Keanggotaan Bamusdes ) bertempat di
…………………………….. Desa ……………………… Kec. ………………………………. Kab ……………………… yang di
hadiri oleh Pengurus Badan Permusyawarahan Desa ( Bamusdes ) ……………………………… dengan
menghasilkan :
1. Memberhentikan saudara ………………………….. Jabatan ………………………… dari keanggotan
Badan Permusyawarahan Desa ( Bamusdes ) ;
2. Mengangkat saudara ………………………….. sebagai Pengganti Antar Waktu / PAW dengan
Jabatan ………………………… ;
3. Perubahan Struktur Badan Permusyawarahan Desa ( Bamusdes ) terlampir

Demikian Berita acara ini di buat untuk di jadikan sebagai dasar permohonan penetapan
Pengganti Antar Waktu / PAW agar yang berkepentingan maklum adanya.

Ketua Bamudes …………………….

Nama Lengkap

KOP BAMUSDES

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………………

NOMOR : 141.2/Kep.318-Pemdes/2019
 TENTANG

PENGESAHAN PEMBERHENTIAN, PENGESAHAN

PENGANGKATAN ANTAR WAKTU, PENGISIAN DAN ALIH TUGAS
JABATAN KEANGGOTAAN BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA……………………. KECAMATAN

KABUPATEN PURWAKARTA

KETUA BAMUSDES,

a.
bahwa sehubungan adanya beberapa Anggota
Menimbang :
Badan Permusyawaratan Desa yang berhenti atas
permintaan sendiri, maka perlu mengangkat
Anggota Badan Permusyawaratan Desa pengganti
antar waktu;
b. bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan
organisasi, perlu dilakukan pengisian dan alih
tugas jabatan keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa;
c. bahwa untuk tertib hukum dan tertib administrasi
dalam pelaksanaannya, pemberhentian,
pengangkatan antar waktu, pengisian jabatan, dan
alih tugas jabatan keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b perlu disahkan dengan
Keputusan Bupati;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah – Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950) sebagaimana
telah diubah dengan Undang – Undang Nomor 4
Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten
Purwakarta dan Kabupaten Subang dengan
mengubah Undang – Undang Nomor 14 Tahun
1950 tentang Pembentukan Daerah – Daerah
Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Barat (LNRI Tahun 1968 Nomor 31, TLNRI Nomor
2851)
2. Undang – Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (LNRI Tahun 2014 Nomor 7, TLNRI Nomor
5495);
3. Undang – undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (LNRI Tahun 2014 Nomor 244,
TLNRI Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang –
undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan
Atas Undang-undang 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (LNRI Tahun 2014 Nomor 246,
TLNRI Nomor 5589);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014

tentang Peraturan Pelaksanaan Undang – Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (LNRI Tahun
2014 Nomor 123, TLNRI Nomor 5539);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Purwakarta Nomor
 3 Tahun 2005 tentang Tata Cara Pembentukan
Peraturan Daerah;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Purwakarta Nomor
12 Tahun 2006 tentang Pembentukan Badan
Permusyawaratan Desa (Bamusdes);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Purwakarta Nomor 3
Tahun 2008 tentang Pemerintah Desa;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Purwakarta Nomor 9
Tahun 2008 tentang Pembentukan Sekretariat
Daerah dan Sekretariat DPRD;
9. Peraturan Bupati Purwakarta Nomor 2 Tahun
2007 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pembentukan
Badan Permusyawaratan Desa (Bamusdes);
Memperhatikan : 1. Surat Pernyataan Pengunduran diri atas nama
…………. Tanggal ………….. tahun 20….. ;
2. Surat Berita Acara Rapat Musyawarah Badan
Permusyawaratan Desa ( Bamusdes ) Tanggal …..
Bulan …….. Tahun …….

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Pengesahan Pemberhentian, Pengesahan

Pengangkatan Antar Waktu, Pengisian dan Alih Tugas
Jabatan Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa
di Desa …………… Kecamatan ……………… Kabupaten
Purwakarta.
KEDUA : Memberhentikan mereka yang namanya tercantum
dalam Kolom 4 Lampiran Keputusan ini sebagai
Anggota Badan Permusyawaratan Desa disertai
dengan ucapan terima kasih dan penghargaan yang
setinggi – tingginya atas pengabdiannya sebagai
Anggota Badan Permusyawaratan Desa.
KETIGA : Mengangkat mereka yang namanya tercantum dalam
kolom 5 lampiran Keputusan ini sebagai Anggota
Badan Permusyawaratan Desa pengganti antar waktu
dengan jabatan sebagaimana tercantum dalam kolom
8 Lampiran Keputusan ini.
KEEMPAT : Mengangkat mereka yang namanya tercantum dalam
kolom 6 Lampiran Keputusan ini dalam jabatan
sebagaimana tercantum dalam kolom 8 Lampiran
Keputusan ini.
KELIMA : Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Keputusan ini.

KEENAM : Anggota Badan Permusyawaratan Desa pengganti

antar waktu sebagaimana dimaksud pada diktum
KETIGA melanjutkan sisa tugas masa bakti
Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Periode
Tahun ………… – …………. .
KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di .......................
pada tanggal …………………….

KETUA BAMUSDES ............,

NAMA LENGAKAP
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BAMUSDES PURWAKARTA

NOMOR : 141.2/Kep 318-Pemdes/2019

TANGGAL : 2 Pebruari 2018

TENTANG : PENGESAHAN PEMBERHENTIAN, PENGESAHAN PENGANGKATAN

PENGISIAN DAN ALIH TUGAS JABATAN KEANGGOTAAN BADAN PERM
……………. DESA ……………… KECAMATAN …………….. KABUPATEN PUR
ANGGOTA ANGGOTA BAMUSDES
ANGGOTA
No. KECAMATAN DESA BAMUSDES YANG PENGGANTI ANTAR
ALIH
DIBERHENTIKAN WAKTU
1 2 3 4 5
Jaya Permana Soleh

Ela Heryana

KETUA
BAMUSDES
,

Contoh pengisian yang alih tugas

Contoh pengisian pengganti antar waktu

NAMA
LENGK
AP
 KOP DESA

Nama Desa , …………………………….. 20………

Nomor : …………………………..……….
Sipat : …………………………..………. Kepada
Lampiran : …………………………..………. Yth Camat ……………………………….
Perihal : Usulan ……………………………………. di
………………………………………………… …………………..

SURAT PENGANTAR
NOMOR : …….. / ………. / ………..

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

Surat Permohonan Usulan …………………... Dipermaklumkan

………. Berkas
………………………………………………………..………... dengan hormat,
Tahun 20…… Desa ……………. Kecamatan untuk dijadikan
……… Kab. ………………...................... bahan
selanjutnya

Kepala Desa …………

Nama Jelas
 KOP KECAMATAN

Nama Kecamatan ,………………….. 20………

Nomor : …………………………..……….
Sipat : …………………………..………. Kepada
Lampiran : …………………………..………. Yth Bupati Purwakarta
Perihal : Usulan ………………………………………… Melalui Kepala Bidang Pemerintahan
……………………………………………………. Desa DPMD Kab.Purwakarta
di
Purwakarta

Dengan Hormat

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Usulan…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

Camat ……………………….

Nama Jelas
NIP ……………………………………

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth . Wakil Bupati Purwakarta

2. Yth. Sekretaris Daerah Kab. Purwakarta
3. Yth. Infektorat Kab. Purwakarta