KABUPATEN SITUBONDO

KEPUTUSAN KEPALA DESA …………..

Nomor : 188/…./kode desa/20...

TENTANG

PENGANGKATAN PETUGAS KEBERSIHAN DESA

KEPALA DESA ...............,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan pelayanan kepada
masyarakat sudah barang tentu lingkungan perlu
dibersihkan setiap saat;
b. bahwa untuk menjaga kebersihan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, diperlukan petugas kebersihan
desa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, dan huruf b, dan huruf c, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang
Pengangkatan Petugas Kebersihan Desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara tahun Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana
telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016
tentang Kewenangan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1037);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 611);
5. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 31 Tahun 2018
tentang Daftar Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal
Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Berita
Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2018 Nomor 31);
 6. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 57 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah
Kabupaten Situbondo Tahun 2018 Nomor 57)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Bupati Nomor 50 Tahun 2021 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Bupati Nomor 57 Tahun
2018 tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah
Kabupaten Situbondo Tahun 2021 Nomor 50);
7. Peraturan Desa .................. Nomor …… Tahun ……
tentang Kewenangan Desa berdasarkan Hak Asal Usul
dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Lembaran
Desa ............... Tahun .... Nomor.....);
8. Peraturan Desa .................. Nomor …… Tahun ……
tentang Pelestarian Lingkungan Hidup (Lembaran
Desa ............... Tahun .... Nomor.....);
9. Peraturan Desa …… (Lainny yang relevan dan berlaku…)

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Mengangkat saudara yang namanya tercantum dalam
lampiran yang tidak terpisahkan dalam keputusan ini
sebagai petugas kebersihan Desa ........
KEDUA Menugaskan kepada Petugas Kebersihan sebagaimana
dimaksud pada diktum KESATU untuk:
a. menjaga dan membersihkan lingkungan Desa;
b. .........
c. .........
d. .........
e. .........
f. dst....

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini

dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa .............. Kecamatan .............. Kabupaten Situbondo
dan sumber pendanaan lain yang tidak mengikat, dengan
berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila terdapat kekeliruan didalamnya akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Desa ..................

Tanggal : ………………20...
KEPALA DESA .....................

nama, tanda tangan & cap

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth.:

Sdr. Dinas Lingkungan Hidup;
Sdr. Camat .............. ;
Sdr. Badan Permusyawaratan Desa .............. ;
Sdr. Yang bersangkutan.
 LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa ..................
Nomor : 188/……../kode desa/20...
Tanggal : ………………………………….
Tentang : Pengangkatan Petugas
Kebersihan Desa

DAFTAR NAMA
PETUGAS KEBERSIHAN DESA

NO NAMA JABATAN LOKASI TUGAS

1. …………………. Koordinator Dusun............
2. …………………. Anggota Dusun............
3. …………………. ..... Dusun............
4. …………………. ..... Dusun............
5. …………………. ..... Dusun............
6. …………………. ..... Dusun............
7. …………………. ..... Dusun............

KEPALA DESA .....................

nama, tanda tangan & cap

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)