KABUPATEN ......................

KEPUTUSAN KEPALA DESA ..................

NOMOR : 188/ ….. /kode desa/20xx

TENTANG

PURNA TUGAS PERANGKAT DESA ……………

KECAMATAN ………….. KABUPATEN ......................

KEPALA DESA …………………….

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan dalam Pasal 37 ayat

(1) Peraturan Bupati ...................... Nomor 9 Tahun
2017 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan
Daerah Nomor 8 Tahun 2015 Tentang Susunan
Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa dan
Perangkat Desa yang mengatur masa jabatan
perangkat Desa;
b. bahwa berdasarkan ketentuan dalam Pasal 37 ayat
(2) Peraturan Bupati ...................... Nomor 9 Tahun
2017 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan
Daerah Nomor 8 Tahun 2015 Tentang Susunan
Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa dan
Perangkat Desa yang mengatur pesangon bagi
perangkat desa yang sudah purna tugas; dan
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, maka perlu
menetapkan keputusan Kepala Desa tentang Purna
Tugas Perangkat Desa …………….. Tahun …………..

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun

2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa
kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 41);
 4. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, Dan Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015
Tentang Pedoman Kewenangan Berdasarkan Hak Asal
Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 158);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun
2018 tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 611);
6. Peraturan Daerah Kabupaten ...................... Nomor 8
Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Pemerintah Desa dan Perangkat Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten ...................... Tahun
2016 Nomor 1);
7. Peraturan Bupati ...................... Nomor 9 Tahun 2017
tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten ...................... Nomor 8 Tahun 2015
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Pemerintah Desa dan Perangkat Desa (Berita Daerah
Kabupaten ...................... Tahun 2017 Nomor 9);
8. Peraturan Bupati ...................... Nomor 31 Tahun
2018 tentang Daftar Kewenangan Desa Berdasarkan
Hak Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa
(Berita Daerah Kabupaten ...................... Tahun 2018
Nomor 31);
9. Peraturan Bupati ...................... Nomor 40 Tahun
2019 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati
Nomor Nomor 57 Tahun 2018 tentang Pengelolaan
Keuangan Desa (Berita Daerah
Kabupaten ...................... Tahun 2019 Nomor 40);
10. Peraturan Bupati ...................... Nomor 41 Tahun
2019 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati
Nomor 63 Tahun 2018 tentang Besaran Siltap Kepala
Desa dan Perangkat Desa (Berita Daerah
Kabupaten ...................... Tahun 2019 Nomor 41);
11. Peraturan Desa....... Nomor..... Tahun..... tentang
Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa
Dan Perangkat Desa;
12. Peraturan Desa .................. Nomor …… Tahun ..........
Tentang Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal-
usul dan Lokal Berskala Desa; dan
13. Peraturan Desa....... Nomor..... Tahun..... tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ……………...

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Memberhentikan dengan hormat Perangkat Desa yang
namanya tersebut dalam lampiran Keputusan ini dengan
ucapan terima kasih atas pengabdian dan jasa-jasanya
selama menduduki jabatan sebagai Perangkat Desa
……………….

KEDUA : Perangkat Desa sebagaimana yang dimaksud dalam

dictum KESATU keputusan ini diberikan pesangon sesuai
kemampuan keuangan desa paling banyak 3 (tiga) kali
penghasilan tetap perangkat Desa yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa.
KETIGA : Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Di tetapkan : Desa ..................

Tanggal : …………………….
KEPALA DESA .....................

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

SALINAN Keputusan ini disampaikan Kepada Yth.

1. Sdr. Kepala Dinas PMD Kabupaten ......................;
2. Sdr. Camat ………………….;
3. Sdr. Ketua BPD …………………;
4. Sdr. Yang bersangkutan.
 LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa ………………
Tanggal : ........................
Nomor : 188/…../kode desa/20…

DAFTAR NAMA PERANGKAT DESA

PURNA TUGAS SEBAGAI PERANGKAT DESA ……………
KECAMATAN …………….. KABUPATEN ......................

TEMPAT DAN JENIS PENDIDIKAN

NO NAMA AGAMA ALAMAT JABATAN KET
TANGGAL LAHIR KELAMIN TERAKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. …………. …………………… …………… …………………… ………… …………………… …………………

KEPALA DESA .....................

KECAMATAN…………………
KABUPATEN………………

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)