BERITA ACARA

MUSYAWARAH PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PAKET SEMBAKO TERDAMPAK COVID-19

Desa : ____________________ Kecamatan : ____________________

Untuk pelaksanaan penyaluran bantuan sosisal Masyarakat Terdampak Covid-19 berupa paket sembako dari Pemerintah Kabupaten
Semarang ke Desa ........................................ Kecamatn Susukan sudah menyelenggarakan Musyawarah pada :

Hari : …………....…………....…………....…………....
Tanggal : …………....…………....…………....…………....
Dengan peserta sebagai berikut:
1. Aparat Desa / Kelurahan ……………………. Orang
2. Perwakilan BPD ……………………. Orang
3. Perwakilan Calon Penerima di dalam DPM ……………………. Orang
4. Perwakilan Calon Penerima Penggantian ……………………. Orang

Dengan kesepakatan sebagai berikut:

Menyatakan adanya penggantian DPM dengan rincian sebagai berikut ini:

1. Jumlah DPM ……………Keluarga

2. Jumlah KPM yang diganti karena

a. Ganda dengan PKH ……………Keluarga
b. Ganda dengan BPNT ……………Keluarga
c. Ganda dengan BPNT Perluasan ……………Keluarga
d. Ganda dengan BLT Kemensos ……………Keluarga
e. Ganda dengan BLT Dana Desa ……………Keluarga
f. Usulan penggantian mandiri dari KPM di dalam DPM ……………Keluarga

3. Jumlah KPM pengganti (2a+2b+2c+2d+2e+2f) adalah ……………Keluarga

dan menyatakan bahwa jumlah KPM yang diganti adalah sama dengan jumlah KPM pengganti yang tertuang dalam format
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………………….,……………………........

Kepala Desa/Lurah, Ketua / Anggota BPD,

(………………………………………) (………………………………………)
Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Perwakilan KPM di dalam DPM, Perwakilan KPM Pengganti,

(………………………………………) (………………………………………)
Nama Jelas Nama Jelas