BERITA ACARA

MUSYAWARAH DESA PROGRAM BANSOS RASTRA

Desa : Simulasi Kecamatan : Simulasi

Dalam rangka pelaksanaan penyaluran Program Bantuan Sosial (Bansos) Rastra Tahun ….. telah diselenggarakan Musyawarah
Desa pada :

Hari : …………....…………....…………....…………....
Tanggal : …………....…………....…………....…………....
Dengan peserta musyawarah sebagai berikut:
1. Aparat Pemerintah Desa/Kelurahan/Gampong ……………………. Orang
2. Perwakilan Tokoh Masyarakat/Tokoh Agama ……………………. Orang
3. Perwakilan Keluarga Penerima Manfaat (KPM) Bansos Rastra ……………………. Orang
4. Pendamping Sosial ……………………. Orang

Menyepakati beberapa hal sebagai berikut:

Menyatakan adanya perubahan/penggantian Daftar Penerima Manfaat (DPM)
dengan rincian sebagai berikut :

1. Jumlah KPM dalam DPM ……………Keluarga

2. Jumlah KPM yang diganti karena

a. Pindah ke Luar Desa ……………Keluarga
b. Seluruh Keluarga Meninggal Dunia (Tanpa Ahli Waris) ……………Keluarga
c. KPM tercatat dua kali atau lebih dalam DPM (Double) ……………Keluarga
d. KPM Menolak Bansos Rastra ……………Keluarga
e. Ganda dengan BLT Dana Desa ……………Keluarga
f. KPM Sudah Mampu ……………Keluarga

3. Jumlah KPM pengganti (2a+2b+2c+2d+2e+2f) adalah ……………Keluarga

dengan ini menyatakan bahwa jumlah KPM Bansos Rastra yang diganti dalam DPM adalah sama dengan jumlah KPM Bansos
Rastra pengganti.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Simulasi,……………………........

Kepala Desa/Lurah, Ketua / Anggota BPD,

(………………………………………) (………………………………………)
Nama Jelas Nama Jelas

Perwakilan KPM di dalam DPM, Perwakilan KPM Pengganti,

(………………………………………) (………………………………………)
Nama Jelas Nama Jelas