SURAT PENGANTAR USULAN DESA

Desa ………………………….., ……………………………..2013

Nomor : 001
Lampiran : 1 (satu) bundle
Perihal : Pengajuan Proposal Usulan Desa

Kepada Yth.
Penanggungjawab Operasional Kegiatan (PjOK)
Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat
Mandiri Perdesaan (PNPM Mandiri Perdesaan)
Kecamatan Bojonggenteng
di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat
Mandiri Perdesaan (PNPM Mandiri Perdesaan) tahun anggaran 2014 di Kecamatan
Bojonggenteng – Kabupaten Sukabumi, maka dengan ini kami sampaikan satu
bundel Proposal Usulan Desa sebagai berikut :

Nama Usulan Kegiatan :

Volume kegiatan :
Lokasi :
Usulan dari : Perempuan (MDKP) / Campuran (MD II)

Berkenaan dengan hal tersebut kami berharap usulan ini dapat diterima untuk
diverifikasi sehingga dapat diikutkan dalam Musyawarah Antar Desa (MAD)
Prioritas Usulan PNPM Mandiri Perdesaan Kecamatan Bojonggenteng tahun
anggaran 2014.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,
 Mengetahui,
Ketua TPK
Kepala Desa …………………………..

…………………………………………….. …………………………….

SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..

Dengan ini saya menyerahkan/menghibahkan :

1. Tanah Sawah / Darat seluas : …………………………………. M2
2. Bangunan
a. Sebanyak : ………………………………….
b. Seluas : …………………………………. M2
3. Tanaman sebanyak : ………………………………….
4. Lainnya : ………………………………….
Untuk dipergunakan bagi kepentingan masyarakat dalam rangka kegiatan
PNPM MANDIRI PERDESAAN apabila terdanai dalam MAD Penetapan Usulan.
Saya tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun dan kepada siapapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya
tandatangani dengan kesadaran penuh, serta tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Desa ………………,…………………………..

Mengetahui, Saya yang membuat pernyataan,

Kepala Desa ………………………….

Materai
Rp. 6000,-

_____________________ _____________________

Mengetahui,
Camat Kecamatan Bojonggenteng

_____________________

SAKSI – SAKSI

1. Ahli waris ( ….…………………….…. ) 1. ……………………………………..

2. Ahli waris ( ….…………………….…. ) 2. ……………………………………..

3. Ketua RT ( ………………………….… ) 3. ……………………………………..

4. Ketua RW/Dusun ( …………………………... ) 4. ……………………………………..