FORMULIR USULAN

BANTUAN ASPIRASI GUBERNUR 2020

A. DATA DESA
Nama Desa : ………………………………………………………………………………………………………………..……………..
Kecamatan / Kab : ………………………………………………………………………………………………………………..……………..
Alamat Kantor Desa : ………………………………………………………………………………………………………………..……………..
………………………………………………………………………………………………………………..……………..
No Telp (HP) : ………………………………………………………………………………………………………………..……………..
Rek. BJB (a/n Desa) : ………………………………………………………………………………………………………………..……………..
NPWP Desa : ………………………………………………………………………………………………………………..……………..
E-Mail : ………………………………………………………………………………………………………………..……………..
Kode Pos : ………………………………………………………………………………………………………………..……………..
B. USULAN PROGRAM
Jenis Usualan : a Pemb.Irigasi (Rehab Irigasi) (Pilih salah satu usulan program)
b Pemb.Jalan (Pengerasan, Rabat, Jalan Lingk./Gang, Pengaspalan,Jalan Baru)
Nama Saluran Irigasi : ………………………………………………………………………………………………………………..……………..
Lokasi Program : Kampung : ………………………………………………. RT/RW : ……/………
Desa : ……………………………………………….
Volume Project : a. Panjang : ……………………………………………….
b. Tinggi / Tebal : ……………………………………………….
c. Lebar : ……………………………………………….
Jumlah RAB : Rp. ………………………………………………………………………………………………………………..……………..
C. DATA KEPALA DESA
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
TTL : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
No.Telp HP/WA : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

PERNYATAAN KESANGGUPAN KOMITMEN :

1. Bahwa Data yang saya berikan adalah benar

2. Bahwa Saya sebagai Kepala Desa Siap dan bertanggungjawab sepenuhnya dalam Pelaksanaan Realisasi
kegiatan Bantuan tersebut.
3. Bahwa Saya siap bekerjasama dan menjalin kemitraan yang serius dan kontinyu dalam program-
program Bantuan berikutnya dengan Team Pengusung
4. Bahwa saya siap untuk berkomitmen, patuh dan taat mengikuti segala aturan dan tata tertib serta
kebijakan dari TEAM PENGUSUNG Bantuan Aspirasi Gubernur 2020 dalam Pelaksanaan Bantuan
tersebut. Demikian dan terima kasih

Lampiran Proposal : Deadline tgl.08 Juni 2020

1. Foto-foto Lokasi yang akan dibangun (3 foto)
2. Fotocopy KTP Kepala Desa dan KTP Bendahara …………………………, 02 Juni 2020
3. Fotocopy NPWP Bendahara dan NPWP Desa Kepala Desa …………………………..
4. Fotocopy Rekening BJB (a.n. Desa)
5. Struktur Panitia Pelaksana Pembangunan (TPK)
(Lampiran bisa dikirim melalui WA Koordinator)

HP/WA :
(…………………………………………………..)